前立腺がんの焦点レーザーアブレーション:事務処置

要約

本稿では、焦点レーザーアブレーションを用いた前立腺癌の外来治療について説明する。レーザーカテーテルの配置は前立腺針のバイオプシーと同じような方法でMRI-超音波融合のイメージ投射によって導かれる。治療は、レーザーファイバーに隣接して配置された熱プローブでリアルタイムに監視されます。

要約

本稿では、前立腺癌(PCa)の焦点レーザーアブレーション(FLA)の外来手順について説明し、説明する。この手順は、概念的に融合生検に似ており、診療所の環境で局所麻酔下で行われます。治療時間は通常1時間未満である。レーザー挿入は超音波によって導かれる;病変標的は、対象前立腺生検と同様に、磁気共鳴画像診断-超音波(MRI/US)融合を介してである。リアルタイムアブレーションモニタリングは、レーザーファイバーに隣接するサーマルプローブを利用して実現されます。ビデオはプロシージャ計画、患者の準備、プロシージャの間のいろいろなステップおよび処置の監視を示す。このアプローチの安全性、実現可能性、および有効性は、以前の試験の間に確立されています。局所麻酔下の外来FLAは、中間リスク前立腺癌の管理のためのオプションである。

概要

前立腺癌(PCa)は、米国の男性¹で最も一般的な内部悪性腫瘍である。2020年には約19万人の新しい症例と33,000人の死亡が予想され、男性²の癌死亡の2番目に多い原因となっています。PCaのほとんどの症例は、前立腺に局在しながら治療すれば治癒可能である。しかし、前立腺内の癌を特定することは、従来の超音波(米国)画像化では不可能であることが多い。したがって、治療は伝統的に、全腺の手術または放射線を含む。「全腺」パラダイムは、磁気共鳴画像法(MRI)の導入により改変され、米国とは対照的に、PCaおよび標的生検^{3、4、5、6}の局在化が可能である。MRIはPCa7の多発性を過小評価している可能性が高く、小病変⁸を見逃す可能性があるが、ほとんどの場合、転移性疾患^9,10の原動力である指標病変を確実に識別できる。

インデックス病変の信頼できるMRI同定は、PCaの焦点治療のための経路を提供している(すなわち、部分的な腺切り落とし(PGA))。PGAの目的は、臓器を保存し、したがって副作用を最小限に抑えながら、インデックス病変を破壊することです。凝固性壊死^11、12を通じて組織を破壊するために光エネルギーを用いる焦点レーザーアブレーション(FLA)は、PGAの一形態である。前立腺組織をアブレートするレーザーエネルギーの有効性は1993^年13年に確立され、その目的のために前立腺癌へのレーザー繊維の配置が示唆された。治療モニタリング(すなわち、インボア治療)のための繊維配置およびMRIサーモグラフィーの指導にMRIを用いて、FLAの短期的な成功率は手術または放射線^の5、6、12、14、15、16、17、18、19に近づいているように見える。しかし、インボアまたはMRIチューブ内で行われるレーザー手順は、しばしば面倒で、高価で、時間がかかり、リソースを大量に消費します。そして、インボア手順は、サブ専門訓練を受けた放射線科医によってのみ行われます。

インボア FLA の代替として、 クリニック設定で FLA を実行する可能性---指導のための MRI/US 融合を使用して、治療モニタリングのための間質温度プローブ---は 2014^{年 19,20}から UCLA で研究を受けています。クリニックの設定でのFLAの手順は、生検針のレーザー繊維を置き換え、標的生検のそれと同様であることが証明されています。PGAの他の現在利用可能な方法であるHIFUおよび凍結療法と比較して、ここで説明するレーザー法は、手術室または全身麻酔を必要とせずに、迅速かつ安価である。

本稿は泌尿器科の診療所で局所麻酔下で外来FLAを説明し、実証することを目的とする。標的生検のためのMRI/米国融合に精通している泌尿器科医は、生検手順とFLAの類似性を高く評価するであろう。二次的な目的は、使いやすさを容易にする技術的要素を記述し、焦点療法の利点を記述することを含む。

プロトコル

注:ここで説明する方法は、前立腺のFLAを実行するためにUCLAで使用されるものです。プロトコルを含む研究プロジェクトは、UCLA機関審査委員会(IRB)によって承認されました。すべての患者は、MRIが経験豊富な泌尿器放射線科医によって解釈された前立腺の生検を標的としていた。MRIに見える病変は、体系的なテンプレートを使用して関心領域(ROI)内およびROI外で生検された。陽性生検および関心のあるMRI領域は、MRIが腫瘍の大きさを過小評価していることを考えると、インデックス病変を治療し、腫瘍の周りに治療された組織のマージンを作成するためにレーザーアブレーションによる治療を計画するために使用される。²¹ 中間リスク前立腺癌(GG2-3 PSA<20、ステージ

1. 治療計画

1. 治療に先立ち、MRIと生検座標からの入力を使用してアブレーションターゲットを計画してください。
2. 提供されたソフトウェアで治療計画を実行します。

2. 手続き型の部屋の準備

1. プロシージャルームの外にレーザー警告サインを表示します。
2. 快適なアクセスのためにワークステーションを配置します。
3. ワークステーション、核融合装置および経直腸超音波の電源を入れてください。
4. ログイン資格情報を入力し、実行されていないプランを含むデフォルトの作業リストから希望の患者を選択します。
   注:新しい治療プランは、ユーザーマニュアルで詳しく説明されているように、USBまたはインターネット接続を介して追加することができます。
5. ワークステーション上の指定されたフックから生理学の袋を掛けます。廃棄物の生理用返品袋も付属しています。
6. チューブをロックする前に流体の重力流を許可することによって、生理的なチューブをプライムします。生理油は蠕動ポンプに接続され、後で使用するために吊り下げ、手順中に使用されます。

3. TRUSプローブの準備

1. 超音波ゼリーをクリーンなTRUSプローブに直接適用します。
   注:UCLAでは、すべてのTRUSプローブは、気化過酸化水素溶液を用いた自動化システムを介して消毒されます。
2. 超音波ゼリーの上にコンドームをTRUSプローブに取り付け、ゴムバンドを使用してベースに固定します。
   注:標準的な練習では、コンドームの下に閉じ込められた気泡を取り除こうとします。
3. コンドームの上にマルチチャンネルガイドを置き、金属クランプを使用して所定の位置にロックします。内部超音波ゼリーが付く第2のコンドームは忍耐強い慰めを増強するために多チャネルガイドの上に置くことができる。

4. 患者の準備

1. 生検の朝に直腸の金庫と浣腸を浄化するように患者に指示する。
2. 患者が処置²²の60分前に予防的抗生物質を得たことを確認する。
   注:UCLAでは、エルタペネムの1 gは、処置の60分前に筋肉内投与される。この決定は、UCLA抗バイオグラムに基づいて行われ、最後の1500回の経腸生検の生検後の敗血症エピソードを防いでいた。²³ この成功を考えると、我々はまた、経直腸レーザーアブレーションのためにそれを使用することを選んだ。
3. 患者にアセトアミノフェン1000mg PO、ケトロラク30mg IM、およびジアゼパム10mg POを推奨する場合がありますが、処置の60分前に患者に提供する。
   注:患者は、処置中に陰茎の空隙または圧力に適度な欲求を経験する可能性があります。私たちの経験では、麻薬は有益ではありません。
4. 患者は、追加の不安として個人的な音楽やヘッドフォンを持参することが有用である可能性があります。
5. 経直腸生検の場合は、患者を左横型褥瘡の位置に置く。
6. 処置を開始する前に、30分間隔で患者のバイタルサインを記録する。

5. 前立腺神経ブロックの管理

1. 前立腺の中心がはっきりと見えるまで潤滑されたTRUSプローブを挿入します。
2. 前立腺が超音波表示モニター内の中央に配置されるように、超音波ゲイン、時間ゲイン補正(ほとんどの超音波の右側にTGCスライダー)、深さと焦点を最適化します。
   注: 最適なゲインは、周辺ゾーン内の中灰色のイメージになります。TGCスライダーは、遠くの組織の波の減衰を補うために、徐々に傾斜角度に設定するのが最適です。超音波の深さと焦点は前立腺のサイズに依存します。レーザーカテーテルの音響マーカーの可視化を最適化するために、周辺ゾーンに焦点を当てる必要があります。
3. 画面上の生検ガイドをアクティブにし、前立腺を麻酔するためにマルチチャンネルガイドの中央を通って22ゲージの脊髄針を置きます。
   注:UCLAでは、前立腺と精嚢の接合部にリドカイン/マルカインの10〜20 mLを配置することによって、矢状面の前立腺を麻酔します。正しい浸潤は、直腸壁からの精嚢と前立腺の分離を引き起こす。

6. MRI-US融合

1. また、患者を観察しながら、ワークステーションの画面を視覚化するために、患者に十分近い画像融合システムとワークステーションを配置します。
2. Artemis を使用する場合は、前述のドッキングと画像登録の手法を使用します。²⁴

7. 目標獲得

1. 核融合装置によって供給されるデジタルターゲットを使用して最初のアブレーションサイトの中心に超音波を移動します。このプロセスは、融合生検中に対象のMRI領域に超音波を導くのに似ています。
   注:各アブレーション部位は、関心のあるMRI領域と正の生検コアから決定されます(図1)。患者の治療計画は、上述の手順室の準備中にワークステーションおよび融合装置に移されるべきである。
2. 現在のアブレーション ゾーンを選択します。

8. レーザーカテーテルと温度プローブの配置

1. 14ゲージのレーザーカテーテルをマルチチャンネルガイドの中央チャンバーに配置します。
   注: マルチチャンネルガイドは、わずかな摩擦を提供するために湾曲しているため、アブレーション中に処理要素が後方に滑り込むのを防ぎます。レーザーカテーテルを前立腺に進めながら前後に回転させることによって、この摩擦を克服する。
2. 4つのエコー原性バンドが視覚化され、画面上の深さマーカーに合うようにレーザーカテーテルを進めます。周辺ゾーンアブレーションの場合、マーカーは前立腺カプセルの外側に数mmになります(図2)。
   注:繊維状の後部カプセルの場合、レーザーカテーテルは前立腺カプセルを横断するのではなく偏向する可能性があります。挿入中に超音波に任意の偏向が表示されます。たわみが発生した場合は、レーザーカテーテルを取り外し、頑丈なサーマルプローブなどのリーダーを挿入して、カプセル内にパイロットの開口部を作成します。レーザーカテーテルは計画通り進めることができる。
3. レーザーカテーテルの左または右に熱プローブを挿入します(正しい深さで、熱プローブはレーザーカテーテルハンドルと連動し、正しい方向に整列させることができます。
   メモ:配置後、サーマルプローブのスロットがレーザーカテーテルのハンドルに装着されていることを確認します。熱プローブは、磁気的に所定の位置にロックし、処理中の回転を防ぎます。
4. プライミングされた静脈内チューブを生理用袋からレーザーカテーテルの近位流入口に接続します。
5. 遠位流出ポートから戻る生理液をクリアドレーナーバッグに接続して、戻る流体を視覚化できるようにします。
   注:レーザーカテーテルの周りの循環生理液は、治療中に繊維を冷却します

9. 安全チェックリストの実行

1. 治療監視画面で、目的のアブレーション部位を選択します。適切なアブレーションを選択したら、[選択の確認] をクリックします。安全チェックリストがワークステーションモニタの左側を占めます。
   注:このステップはレーザーカテーテルを通して生理液を循環し始めます。静脈内チューブを接続するときに導入される小さな気泡は、最初はレーザーの周りの超音波で見えます。これは、レーザーカテーテルの位置のための追加のチェックとして機能することができます。
2. 安全チェックリストに従い、完了したらボックスをチェックします。
3. 部屋のすべての個人が患者を含むレーザー安全ゴーグルを与えるようにしてください。
4. ワークステーションコンピュータシステムは自動的にサーマルプローブをチェックし、すべての熱電対が30〜40°Cの間で均一な体温を読み取っていることを確認します。
5. レーザーカテーテルの4つのエコー原性バンドが前立腺カプセルに位置していることを確認し、熱プローブの配置が前立腺をレーザーカテーテルから遠ざける可能性があることを確認します。
   注:アブレーションゾーンは、エコー原性マーカーに対して5mm遠位から始まり、さらに長さ27mm、直径18mm(最大)を延長します。

10. レーザー組織アブレーションの実行

1. 安全チェックリストが完了したら、'START LASER'を押してアブレーションを開始します。
2. 温度の読み取り値、タイマー、およびダメージ マップを使用して、リアルタイムで処理の進行状況を監視します。
   注:前立腺モデルの左側にある複数線グラフを利用して組織温度を評価します。直腸温度は白でマークされ、42 °Cを超えてはならない。 レーザーカテーテルの先端の温度は青色で示されています(図3)。レーザー先端が75°Cを超える場合、または直腸壁が42°Cを超える場合、レーザーは自動的に遮断されます。
   注:レーザーがアクティブになったら、画面の上部にある赤いバーを使用して、各アブレーションサイトでの処理時間を監視します。ダメージマップは、温度と時間に基づいて処理された組織を3D表現します。
   注:Bモード超音波の変更に注意してください。前立腺組織は通常、レーザーアブレーション中に外観が変化しません。連続治療では、組織は低響体的な外観を取ることがありますが、米国の視覚化は主にレーザーの位置決めに役立ちます。
   注:次のように超音波機能に関するモニタ:
   1. エコー原性レーザーカテーテルバンドを超えて形成される渦巻くマイクロ気泡は、超加熱による循環生理液の漏れを示す可能性がある。これは安全への影響はありませんが、治療の進行が遅くなる可能性があります。
   2. レーザーカテーテルが誤って引き戻され、直腸脂肪の加熱を引き起こす場合、直腸脂肪の超エコー性または「白化」の増加が起こり得る。
   3. これらの超音波所見のいずれかが観察される場合は、レーザー治療を停止する必要があります。
3. タイマーがなくなるとレーザーは自動的に停止しますが、開業医は「STOP THE LASER」を押すことで手動でアブレーションを終了することができます。生理液は、レーザー先端を冷却し、流れ続けます。
   注: 気温が 55 °C を超える場合は、60 秒以上の間、アブレーションを早期に停止することを検討してください。
4. レーザーカテーテルの温度が42°C以下になるまでレーザーカテーテルとサーマルプローブを所定の位置に保ち、レーザーカテーテルの離脱時に直腸壁の加熱を防ぎます。

11. その後のアブレーション

1. 融合装置によって供給されるデジタルターゲットを使用して次のアブレーションの場所に超音波を置く。
2. ライブ超音波画像が前立腺MRIに登録されたままであるかどうかを評価し、必要に応じてモーション補償を実行します。
   注: Artemis を使用する場合、モーション補正のテクニックは、前に参照したビデオで説明されています。²⁴
3. 治療監視画面では、最初のアブレーションサイトがグレー表示されます。しかし、必要と認めた場合は再処理することができます。
4. 画面の左側から次のアブレーションサイトを選択し、手順8~10で説明したプロセスを繰り返します。

12. 治療セッションを終了する

1. すべてのアブレーションサイトが処理されると、「FINISHトリートメント」ボタンが表示されます。このボタンを押すと、治療セッションの定量的指標を表示する治療レビュー画面が表示されます。
2. 患者の直腸からTRUSプローブを取り外します。手動圧力は、止まり歯を容易にするために前立腺の上に直腸壁に適用され得る。

結果

FLA の公開結果を表 2に示します。さまざまな方法と技術が含まれています。PCaの治療のためにFLAの様々な形態を受けた400人以上の患者がSEERデータベース内で発見される。²⁵ 文献で報告されたFLAの数と特徴を定量化するために、メドラインとコクラン図書館の体系的なレビューを行いました。私たちの検索は、「焦点レーザーアブレーション」と「前立腺癌」を含む全フィールド検索用語を使用して行われました。合計で247のタイトルと要約がレビューされました。焦点レーザーアブレーション、MRI、および腫瘍学的結果を報告する症例のみが含まれていた。13 の査読出版は、合計 333 人の患者を表す包含の資格を持つ (表 1)。

治療は、2つの研究を除くすべての980 nmダイオードレーザーで行われました。^26,27治療パラメータは、6-18ワットの間の電力レベルと、アブレーション部位あたり1〜4分にわたる処理時間で構成された(表1)。治療温度モニタリングは、MRIサーモメトリーを9つの研究で、3つの研究で直接温度プローブ測定により提供した(表1)。リンドナーとナタラジャンの後の研究を除いて、すべての研究は、インボアで行われました。^20、26、27

コホートのベースラインPSAの中央値は5.7(範囲1.1~14.8)であった。FLAに続いて、3、6、12、24ヶ月のPSAの中央値はそれぞれ3.9、5.5、3.8、および3.9であった。コホートのベースラインIPSSの中央値は6であった。FLAに続いて、3、6、12および24ヶ月の中央値IPSSはそれぞれ5、5.5、7.3および11.5であった。コホートのベースラインSHIMの中央値は20であった。FLAに続いて、3、6、12および24ヶ月の中央値SHIMはそれぞれ19、18、20、および19であった。

すべての研究で、合併症は一貫して報告されませんでした。しかし、著者によってグレードIII(尿路感染症)として分類された合併症は1つだけであった。¹⁶ 著者はこれをグレードIIIイベントとして分類する機能を指定しなかった。2つの直腸尿道瘻は、いずれもカテーテルの延長後に自然に閉じ^、16 はグレードII有害事象として報告された。

Oncologicフォローアップは、6ヶ月未満、1年、2年未満のフォローアップ期間でグループ化しました(表2)。フォローアップ生検は、4つの研究でMRI誘導インボア生検、および6つの研究でMRI-US融合生検によって行われた。2つの研究は、体系的な生検を利用し、2つの研究は、前立腺切除標本を評価した「治療と切除」調査を行った。治療の成功は、Delphiコンセンサスプロトコルに従って定義された。²⁸現場での成功は、以前のアブレーションサイト内≥GG2 PCaの不在として定義されました。フィールド外故障は、以前のアブレーションの領域外にgg2≥と定義した。フォローアップ生検結果を有する患者のうち、6ヶ月(N=83)、1年(N=64)および2年(N=39)での治療後の全フィールド内成功は、それぞれ83%、83%、および59%であった(表2)。

UCLAでは、前立腺のFLAは2014年から3回連続の臨床試験で行われています。^29-31 中間リスク前立腺癌の18人の男性は、グレードIII有害事象なしで、FLA、8つのインボアとクリニックで10を受けています。現在、さらに10人の男性が実証されたデバイスを使用してFLAを受けている。³¹ すべての患者は、3T MRI(ボディコイル)でFLAの前に評価され、治療後6ヶ月以内にROIおよび体系的な生検からのサンプリングを伴うMRI-US融合生検を行った。ベースラインとフォローアップの両方の生検は、すべての生検部位の追跡とアルテミス融合システムを使用してMRI / US融合ガイダンスの下で行われました。

表 1.焦点レーザーアブレーションの報告研究。

参照番号	著者	年	N	中央値の年齢 (範囲)	レーザーパワー	Rx 時間 (秒)	計画証拠金	インボア手順	温度監視		ベースライングリーソン
											3+3	3+4	4+3	4+4
26	リンドナー	2009	12	56.5 (51-52)	-	120	-	いいえ	温度プローブ		12	0	0	0
27	リンドナー	2010	4	66 (61-73)	-	120	-	いいえ	温度プローブ		2	0	1	1
5	音	2013	9	61 (52-77)	6 - 15 W	-	-	はい	MRIサーモメトリー		8	1	0	0
12	風下	2014	23	-	8 W	30-60	-	はい	MRIサーモメトリー		-	-	-	-
6	レポル	2015	25	66 (49-84)	-	-	-	はい	MRIサーモメトリー		11	13	1	0
18	アル バルカウィ	2015	7	61 (56-69)	-	90	-	はい	MRIサーモメトリー		7	0	0	0
15	ボマーズ	2016	5	66 (58-70)	-	-	9 mm	はい	MRIサーモメトリー		2	2	1	0
14	エッジェナー	2016	27	62 (-)	6 - 15 W	60-120	0 -7.5mm	はい	MRIサーモメトリー		23	3	1	0
19	ナタラジャン	2016	8	63 (54-72)	11 - 14 W	180	カスタム*	はい	温度プローブ#		1	7	0	0
20	ナタラジャン	2017	10	65 (52-74)	13.75 W	180	カスタム*	いいえ	温度プローブ		2	8	0	0
35	チャオ	2018	34	69 (52-88)	-	-	-	はい	MRIサーモメトリー		16	16	2	0
17	アル・ハキーム	2019	49	63 (51-73)	10 - 15 W	120	9 mm	はい	MRIサーモメトリー		13	29	7	0
16	ウォルサー	2019	120	60 (45-86)	17 - 18 W	180-240	5 mm	はい	MRIサーモメトリー		37	56	27	0

表1:ダッシュ(-)は、出版された原稿の中で利用できない情報を示しています。* は、各マージンが個別に計画されたことを示します。#は、温度プローブとMRIサーモメトリーの両方でモニタリングを行った。

表 2.焦点レーザーアブレーションの結果。

参照番号	最初の著者	バイオプシー法のフォローアップ		バイオプシーのフォローアップ	≤ 6ヶ月		12ヶ月		24ヶ月		有害事象
					成功	失敗	成功	失敗	成功	失敗	私	II	III
26	リンドナー	MRIガイド付きBx		12	12	0	-	-	-	-	2	0	0
27	リンドナー	前立腺		4	2	2	-	-	-	-	-	-	-
5	音	MRI/米国 Bx		9	9	0	-	-	-	-	1	1	0
12	風下	MRI/米国 Bx		13	-	-	12	1	-	-	-	-	-
6	レポル	MRIガイド付きBx		21	20	1	-	-	-	-	0	0	0
18	アル バルカウィ	系統的Bx		5	-	-	5	00	-	-	-	1	0
15	ボマーズ	前立腺		5	1	4	-	-	-	-	-	-	-
14	エッジェナー	MRIガイド付きBx#		27	27	-	7	31	-	-	7	2	0
19	ナタラジャン	MRI/米国 Bx		8	6	53	-	-	-	-	23	7	0
20	ナタラジャン	MRI/米国 Bx		10	6	40	-	-	-	-	38	6	0
35	チャオ	MRI/米国 Bx		22	-	-	-	-	13	9	-	-	-
17	アル・ハキーム	MRI/米国 Bx		49	-	-	40	91	-	-	34	11	0
16	ウォルサー	MRIガイド付きBx		44*	-	-	-	-	26	18	8	8	1

脚注表 2.成功=アブレーションゾーン内≥GG2前立腺癌の欠如。失敗=gg2前立腺癌≥存在:合計およびフィールド外(下付き番号)。#は、MRI誘導生検が6ヶ月間生検のために使用されたが、体系的な生検のみが12ヶ月の生検に使用されたことを示す。* は、PSA の 50% の < PSA 低下と陽性アブレーション後 MRI が生検を受けた患者のみを示します。76人の患者は生検を受けなかった。

図1:横MRI(上段)と3D(下段)のオーバーレイを介して示す治療計画と評価。 列Aは、癌陽性MRI標的の周りに拡大され、近くの負の系統的生検コア(青)によって囲まれている治療マージンの線引きを示す。列 B は、処理マージンが「スキップ」領域を防ぐために重なるように、アブレーション位置の計画を示しています。カラムCは、治療後2時間収集した灌流重画像を示し、計画されたアブレーション範囲と観察されたアブレーション範囲との間の対応を示す。 この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。

図2:前立腺を金で輪郭を描いた軸超音波。 コーナー立方体反射器(エコージェニックバンド)は、点線の矢印で示され、ディフューザー(白)から5mmのレーザーカテーテルにエッチングされる。温度プローブは、レーザーファイバーと同じ深さに挿入され、その後所定の位置にロックされ、米国の視野から8mm離れたレーザーと平行に残ります。プローブ4mmの間隔を離れた8つの熱センサーは、エコー原性バンドの基部からレーザーカテーテルの先端までのポイントで温度記録を提供します。直壁に最も近い温度測定は、温度プローブの基部(位置6~8)での熱測定によって提供されます。 この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。

図3:2回連続アブレーションの焦点レーザーアブレーション中の温度記録。 Y 軸 = 温度 (摂氏)。X 軸 = 時間 (分) です。縦の陰のバー = レーザー活性化の期間。ブルーライン=レーザーファイバー(遠位熱電対)の先端から温度8mm。直壁に近い熱電対から白線=温度8mm。摂氏60度の温度は、短時間でも達成され、凝固壊死を保証する。 この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。

図4:施術後MRI(A)と、全実装試料(B)上の実際の壊死地帯に対するアブレーションゾーンの一致を示す画像。 患者は右遷移領域のPCaを有する67歳の男性であり、グリーソンスコア3 + 4 = 7は、「治療および切除」試験に参加する。A. アブレーション後の軸方向T1重み付きコントラスト強化画像で、レーザー処理による灌流欠陥を示す(緑色)。B. 前立腺の全体マウントH&E染色。壊死組織は緑色で、黄緑下の壊死組織、青で無傷の腫瘍(未処理)で線引される。ボマーズら、泌尿器科学の世界ジャーナルからのクリエイティブ・コモンズライセンスの下で再現。¹⁵  この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。

ディスカッション

本研究の目的は、前立腺癌(PCa)の焦点レーザーアブレーション(FLA)を行う方法を説明し、説明することにある。この方法は、診療所の設定で局所麻酔下で行われることを意図しているので、他の焦点療法方法とは異なる。ここに示す FLA メソッドは 2017 年^{、20 年} に導入され、その時から継続的に洗練されています。したがって、本論文に記載されている手順は、将来の研究者に価値があるかもしれません。

前立腺組織のレーザー治療は、1993年にNd:YAGデバイスを備えた犬前立腺で焦点凝固壊死が生じることができることを実証したユニバーシティ・カレッジ・ロンドンで働いていたマクニコラスらの研究からさかのぼるように見える。³² 未来を予見して、これらの著者は、技術を仮定しました.価値を証明するかもしれません。小さな焦点前立腺腫瘍の破壊のために。その後、2009年にトロント大学のリンドナーらによって、人のPCaのレーザーアブレーションが記述されました。²⁶ その先駆的な取り組みにおいて、リンドナーは前立腺MRIの新たなモダリティと初期の画像融合ソフトウェアと従来の熱プローブを組み合わせて、12人の男性の癌を標的にし、レーザーアブレーションを監視することに成功しました。

最も重要なPCaは現代の多パラメトリックMRIで視覚化することができるので、目に見える病変のインボアターゲティングおよび治療は診断手順の簡単な延長であるかもしれない。病変のインボアターゲティングは直接的であり、MRサーモメトリーはアブレーションの遠隔モニタリングを可能にする。Razらは2010年に2つのそのような治療法を報告した。³³一連のインボア FLA 治療 (N=9) は、2013 年に Oto と同僚によって報告されました。⁵インボアFLAの採用は、2016年にNatarajanらによって報告されたように、その目的のために開発されたハードウェアによって促進されました。¹⁹多くの放射線科医が、水冷レーザー繊維を使用して焦げ付きを防ぎ、インボア法を採用している。そして何百もの中ボアFLA治療が報告されています(ウォルサー、フェラー、スペリング/レポール)。^{6、16、34、35}

インボアFLAの短期的な腫瘍学的結果は良好であるかもしれないが (表1)、 導入に記載された限定的な要因のために、この手順は広く採用されない可能性が高い。また、治療監視用のMRサーモメトリーは、多くの重要な制限を示す。¹⁹ MRI/US融合生検術(N〜4000)の10年間の経験を積み、生検針を挿入するのと同様に、レーザー繊維を癌病変に標的化することができ、治療の監視は熱プローブで直接行うことができると理論しました。したがって、インボアの経験に続いて、10人の患者がUCLA泌尿器科クリニックで、局所麻酔、MRI / US融合ガイダンス、および熱プローブモニタリングのみを使用して、ボア外のFLAを受けました。²⁰ 新しい方法の安全性と実現可能性が実証されただけでなく、治療を受けた後者の患者の間では、その後の生検でPCaの証拠は見つからなかった。

FLAの組織効果は、レーザー処置(N=9)、すなわち「治療と切除」モデルの1〜3週間後に計画的な根治的前立腺切除術を行った2つの研究で明らかにされている(図4)。^15,27全9人の患者において、前立腺に見られる壊死組織の体積は、治療終了後に得られたMRIによって推定される体積を近似した。前立腺全体が切除されると、壊死と無傷の細胞の間にレーザーアブレーションの領域の外側1〜5mmの間に急激な転移が見られた(図1)。アブレーションゾーンの鮮明なマージンと精度は、MRI/USの登録と治療計画の正確さに重要な意味を持ちます。

アヴェンダシステムの主要な部分は、治療計画ソフトウェアです。効果的なFLAのために、計画は病変の位置だけでなく、完全な腫瘍破壊に必要な組織の体積も含める必要がある。実際の腫瘍容積はMRI可視病変の量を平均3倍上回るため、アブレーション体積は単にMRI病変量にすることはできません。^さらに 、癌はしばしば不規則な指のような突起で広がり、イメージングのみに基づく均一な安全マージン(例えば、MRI可視病変の境界を越えて1cm)を信頼できない。Avendaシステムには、MRI可視病変だけでなく、生検部位(陽性および陰性)の3D追跡を利用して、癌を完全に包含する最小アブレーション量の正確な配置を提供する治療計画ソフトウェアが含まれています。このような治療計画の例を 図3に示します。

結論として、FLAは、局所麻酔下の診療所で前立腺癌を根絶するための安全で実現可能な方法である。手順の手順は、付属のビデオに示されています。MRI可視病変へのレーザー繊維の正確な配置は、生検針がそのような病変に置かれるのと同じように、MRI/US融合を使用して達成される。リアルタイム処理のモニタリングは、レーザーファイバーに隣接する熱プローブを介して行われます。MRIの病変量を採用し、バイオプシー部位の位置を追跡してオペレータが治療マージンを決定するのを助ける治療計画ソフトウェアは、システムの重要な部分です。この記事で説明されているインクリニックFLAは、これまで利用できなかった魅力的なフォーカルセラピーオプションを提供しているようです。

資料

Name	Company	Catalog Number	Comments
Fusion Guidance System	NA		Artemis Displayed in Video
Laser Catheter	Avenda Health
Orion Workstation	Avenda Health
Thermal Probe	Avenda Health
Transrectal Probe	NA		Not Platform Dependent
Ultrasound	NA		Not Platform Dependent