Prostat Kanserinin Odak Lazer Ablasyonu: Bir Ofis Prosedürü

Özet

Bu makalede fokal lazer ablasyon kullanılarak prostat kanseri için ayakta tedavi sunulmaktadır ve açıklanmaktadır. Lazer kateter yerleşimi prostat iğne biyopsisi benzeri bir şekilde MR-ultrason füzyon görüntüleme ile yönlendirilir. Tedavi, lazer fibere bitişik olarak yerleştirilmiş bir termal prob ile gerçek zamanlı olarak izlenir.

Özet

Bu yazıda prostat kanserinin (PCa) fokal lazer ablasyon (FLA) için ayakta tedavi prosedürü açıklanmış ve gösterilmiştir. İşlem kavramsal olarak füzyon biyopsisine benzer ve klinik ortamında lokal anestezi altında gerçekleştirilir; tedavi süresi genellikle bir saatten azdır. Lazer ekleme ultrason ile yönlendirilir; lezyon hedeflemesi, hedeflenen prostat biyopsisinde olduğu gibi manyetik rezonans görüntüleme-ultrason (MRG/ABD) füzyonu ile yapılır. Lazer fibere bitişik bir termal prob kullanılarak gerçek zamanlı ablasyon izleme elde edilir. Videoda prosedür planlaması, hasta hazırlığı, işlem sırasında çeşitli adımlar ve tedavi takibi göstermektedir. Bu yaklaşımın güvenliği, fizibilitesi ve etkinliği daha önceki bir deneme sırasında belirlenmiştir. Lokal anestezi altında ayaktan FLA, ara riskli prostat kanserinin yönetimi için bir seçenektir.

Giriş

Prostat kanseri (PCa) ABD erkeklerinde en sık görülen iç malignitedir¹. 2020 yılı boyunca yaklaşık 190.000 yeni vaka ve 33.000 ölüm bekleniyor ve bu da erkeklerde kanser ölümünün en sık görülen ikinci nedeni². PCa vakalarının çoğu prostat lokalize iken tedavi edilirse tedavi edilebilir. Bununla birlikte, prostat içindeki kanseri tanımlamak genellikle geleneksel ultrason (ABD) görüntüleme ile mümkün değildir; bu nedenle, tedavi geleneksel olarak tüm bezin cerrahisini veya radyasyonını içermiş olmasıdır. 'Bütün bez' paradigması, ABD'nin aksine PCa'nın lokalizasyonunu sağlayan manyetik rezonans görüntülemenin (MRG) ve hedeflenen biyopsi 3 , 4^,5,6'nıntanıtılmasıyla değiştirilmiştir. MRI muhtemelen PCa^7'ninmultifokalitesini hafife alsa da ve küçük lezyonları kaçırabilir⁸, neredeyse her zaman metastatik hastalığın sürücüsü olan indeks lezyonunu güvenilir bir şekilde tanımlayabilir^9,10.

İndeks lezyonlarının güvenilir MRI tanımlaması PCa'nın odak tedavisi için bir yol sağlamıştır (yani kısmi bez ablasyon (PGA)). PGA'nın amacı, organı korurken indeks lezyonunu yok etmek ve böylece yan etkileri en aza indirmektir. Pıhtılaştırıcı nekroz^11,12yoluyla dokuyu yok etmek için ışık enerjisi kullanan odak lazer ablasyon (FLA), PGA'nın bir şeklidir. Lazer enerjisinin prostat dokusunu alevlendirme etkinliği 1993 yılında kurulmuştur¹³Bu amaçla prostat kanserlerine lazer liflerinin yerleştirilmesini önermektedir. Tedavi takibi için fiber yerleşimi ve MRI termografisinin rehberliğinde MRI kullanılarak (yani delik içi tedavi), FLA'nın yakın vadeli başarı oranlarının cerrahi veya radyasyon 5 , 6 , 12 , 14^,15^,16,^17,18,19'ayaklaştığı görülmektedir. Bununla birlikte, delik içinde veya bir MRI tüpü içinde gerçekleştirilen lazer prosedürleri genellikle hantal, pahalı, zaman alıcı ve kaynak yoğundur. Ve delik içi prosedürler sadece alt uzmanlık eğitimli radyologlar tarafından gerçekleştirilir.

Delikli FLA'ya alternatif olarak, FLA'nın bir klinik ortamında gerçekleştirilmenin fizibilitesi--- rehberlik için MRI / ABD füzyonunu ve tedavi izleme için bir geçiş sıcaklığı probu--- 2014'ten beri UCLA'da incelenmiştir^19,20. Klinik ortamındaki FLA prosedürünün, biyopsi iğnesi yerine lazer lifi koyarak hedeflenen biyopsi ile benzer olduğu kanıtlanmıştır. PGA'nın şu anda mevcut olan diğer yöntemleri olan HIFU ve kriyoterapi ile karşılaştırıldığında, burada açıklanan lazer yöntemi ameliyathaneye veya genel anesteziye gerek kalmadan hızlı ve ucuzdur.

Bu makale, bir üroloji kliniğinde lokal anestezi altında ayakta tedavi FLA'sını tanımlamayı ve göstermeyi amaçlamaktadır. Hedefe yönelik biyopsi için MR/ABD füzyonunu bilen ürologlar FLA'nın biyopsi prosedürü ile benzerliklerini takdir edecektir. İkincil hedefler arasında kullanım kolaylığını kolaylaştıran teknik unsurların anlatilmesi ve odak terapisinin yararlarının anlatilmesi yer almaktadır.

Protokol

NOT: Burada açıklanan yöntemler, prostatın FLA'sını gerçekleştirmek için UCLA'da kullanılan yöntemlerdir. Protokol de dahil olmak üzere araştırma projesi UCLA kurumsal inceleme kurulu (IRB) tarafından onaylandı. Tüm hastalar, MRI'ın deneyimli bir üro-radyolog tarafından yorum edildiği prostatın hedefli biyopsisini yaptırmıştır. MRG'de görülebilen lezyonlar, ilgi alanı (ROI) içinde ve sistematik bir şablon kullanılarak yatırım getirisi dışında biyopsi yapıldı. Pozitif biyopsiler ve MRG bölgesi, indeks lezyonunu tedavi etmek ve MRG'nin tümörün boyutunu hafife aldığı göz önüne alındığında, tümörün etrafında tedavi edilen doku marjı oluşturmak için lazer ablasyon ile tedaviyi planlamak için kullanılır. ²¹ Sadece ara riskli prostat kanseri (GG2-3 PSA < 20, Evre < T2), tek indeksli yatırım getirisi ve kontrallateral klinik olarak anlamlı prostat kanseri olmayan hastalar tedavi için uygun kabul edilir. Kanamalı diyatezi olan veya sedasyon olmadan tedaviyi tolere edemeyen hastalar uygun görülmez olarak kabul edilir.

1. Tedavi Planlaması

1. Tedaviden önce, MRI ve biyopsi koordinatlarından gelen girdileri kullanarak ablasyon hedeflerini planlayın.
2. Sağlanan yazılımla tedavi planlaması gerçekleştirin.

2. Prosedürel Oda Hazırlama

1. İşlem odasının dışında bir lazer uyarı işareti görüntüleyin.
2. Rahat erişim için iş istasyonunu konumlandırın.
3. İş istasyonu, füzyon cihazı ve transrektal ultrasonda güç.
4. Oturum açma kimlik bilgilerini girin ve seçilmemiş planlar içeren varsayılan çalışma listesinden istediğiniz hastayı seçin.
   NOT: Kullanım kılavuzunda ayrıntılı olarak belirtildiği gibi USB veya internet bağlantısı üzerinden yeni tedavi planları eklenebilir.
5. İş istasyonunda belirlenen kancadan bir torba salin asın; atık tuzlu su iade torbası da takılıdır.
6. Boruyu kilitlemeden önce sıvının yerçekimi akışına izin vererek tuzlu boruyu astarleyin. Salin daha sonra peristaltik pompaya bağlanır ve işlem sırasında daha sonra kullanılmak üzere asılır.

3. TRUS prob hazırlığı

1. Ultrason jölesini doğrudan temiz bir TRUS probuna uygulayın.
   NOT: UCLA'da, tüm TRUS probları buharlaştırılmış hidrojen peroksit çözeltisi ile otomatik bir sistemle dezenfekte edilir.
2. Ultrason jölesinin üzerine TRUS probuna bir prezervatif takın ve bir lastik bant kullanarak tabana sabitleyin.
   NOT: Standart uygulama başına prezervatifin altına sıkışan hava kabarcıklarını çıkarmaya çalışır.
3. Prezervatifin üzerine çok kanallı bir kılavuz yerleştirin ve metal kelepçeyi kullanarak yerine kilitleyin. Hasta konforunu artırmak için çok kanallı kılavuzun üzerine iç ultrason jöleli ikinci bir prezervatif yerlenebilir.

4. Hasta hazırlığı

1. Biyopsi sabahı rektal tonozlarını ve enemayı temizlemesi için hastayı yönlendirin.
2. İşlemden 60 dakika önce hastanın profilaktik antibiyotik elde ettiğine emin olun²².
   NOT: UCLA'da işlemden 60 dakika önce 1 g Ertapenem intramüsküler olarak uygulanır. Bu karar UCLA antibiyogramı temel alınarak alındı ve son 1500 transrektal biyopside biyopsi sonrası septik atakları önlemiştir. ²³ Bu başarı göz önüne alındığında, transrektal lazer ablasyon için de kullanmayı seçtik.
3. Hastalara Asetaminofen 1000 mg PO, Ketorolac 30 mg IM ve isteğe bağlı olarak ancak önerilen Diazepam 10 mg PO, işlemden 60 dakika önce sağlayın.
   NOT: Hastalar işlem sırasında peniste ılımlı bir boşluk veya basınç arzusu yaşayabilirler. Deneyimlerimize göre, hiçbir narkotik faydalı değildir.
4. Hastalar ek bir anksiyoklitik olarak kişisel müzik ve kulaklık getirmeyi yararlı bulabilirler.
5. Hastayı transrektal biyopsi için sol lateral decubitus pozisyonuna yerleştirin.
6. İşleme başlamadan önce ve 30 dakikalık aralıklarla hasta yaşamsal belirtileri kaydedin.

5. Prostat sinir bloğunun yönetimi

1. Prostatın merkezi net bir şekilde görünene kadar yağlanmış TRUS probunun içine yerleştirin.
2. Ultrason kazancını, zaman kazanma telafisini (çoğu ultrasonun sağındaki TGC kaydırıcıları), derinliği ve odağı optimize edin, böylece prostat ultrason görüntüleme monitöründe ortalanır.
   NOT: En iyi kazanç, çevre birimi bölgesinde orta gri bir görüntü elde edilir. TGC sürgüleri, uzak dokuların dalga zayıflamasını telafi etmek için kademeli eğimli bir açıyla en iyi şekilde ayarlanır. Ultrason derinliği ve odağı prostat boyutuna bağlı olacaktır. Odak, lazer kateterdeki akustik belirteçlerin görselleştirilmesini optimize etmek için çevre birimi bölgesine ayarlanmalıdır.
3. Ekrandaki biyopsi kılavuzunu etkinleştirin ve prostatı uyuşturmak için çok kanallı kılavuzun ortasına 22 kalibrelik bir omurilik iğnesi yerleştirin.
   NOT: UCLA'da prostat ve seminal veziklinlerin birleştiği yere 10-20 mL Lidokin/Marcaine yerleştirerek sagittal düzlemde prostatı uyuşturarız. Doğru infiltrasyon, seminal veziklin ve prostatın rektal duvardan ayrılmasına neden olacaktır.

6. MRI-ABD füzyonu

1. İş istasyonu ekranlarını görselleştirmek ve aynı zamanda hastayı gözlemlemek için görüntüleme füzyon sistemini ve iş istasyonunu hastaya yeterince yakın konumlandırın.
2. Artemis kullanıyorsanız, daha önce açıklanan yerleştirme ve görüntü kaydı için bir teknik kullanın. ²⁴

7. Hedef edinimi

1. Füzyon cihazı tarafından sağlanan dijital hedefleri kullanarak ultrasondan ilk ablasyon bölgesinin merkezine gidin. Bu işlem, ultrasonun füzyon biyopsisi sırasında ilgi çekici bir MRI bölgesine yönlendirilmeye benzer.
   NOT: Her ablasyon bölgesi, ilgi çekici MRI bölgesinden ve pozitif biyopsi çekirdeklerinden belirlenir (Şekil 1). Hastanın tedavi planı yukarıda açıklanan işlem odası hazırlığı sırasında iş istasyonuna ve füzyon cihazına aktarılmalıdır.
2. Geçerli ablasyon bölgesini seçin.

8. Lazer kateter ve sıcaklık probunun yerleştirilmesi

1. 14 kalibrelik lazer kateteri çok kanallı kılavuzun orta odasına yerleştirin.
   NOT: Çok kanallı kılavuz hafif sürtünme sağlamak için kavislidir, böylece ablasyon sırasında tedavi elemanlarının geriye doğru kaymasını önler. Lazer kateteri prostata doğru ilerletirken ileri geri dönerek bu sürtünmenin üstesinden gelin.
2. Lazer kateteri dört ekojenik bant görselleştirilip ekrandaki derinlik işaretçisiyle hizalanana kadar ilerletin. Periferik bölge ablasyonu için, belirteçler prostat kapsülünün birkaç mm dışında olacaktır (Şekil 2).
   NOT: Lifli bir arka kapsül durumunda, lazer kateter prostat kapsülünden geçmek yerine sapabilir. Ekleme sırasında ultrasonda herhangi bir sapma görülebilir. Sapma meydana gelirse, lazer kateteri çıkarın ve kapsülde bir pilot açıklık oluşturmak için sağlam termal prob gibi bir lider yerleştirin. Lazer kateter planlandığı gibi ilerletilebilir.
3. Termal probu tedavi planına bağlı olarak lazer kateterin soluna veya sağına yerleştirin. Doğru derinlikte, termal prob lazer kateter sapıyla birbirine kenetlenir ve doğru yönde hizalamasını sağlar.
   NOT: Yerleştirildikten sonra, termal probun üzerindeki yuvanın lazer kateterin koluna oturduğundan kontrol edin. Termal prob manyetik olarak yerine kilitlenir ve tedavi sırasında dönüşü önler.
4. Astarlı intravenöz boruyu salin torbasından lazer kateterdeki proksimal giriş portu ile bağlayın.
5. Geri dönen salini distal çıkış portundan net bir drenaj torbasına bağlayın, böylece geri dönen sıvı görselleştirilebilir.
   NOT: Lazer kateterin etrafında salin sirkülasyonu tedavi sırasında lifi soğutacaktır.

9. Güvenlik Kontrol Listesini Gerçekleştirin

1. Tedavi izleme ekranındayken, istediğiniz ablasyon bölgesini seçin. Uygun ablasyon seçildikten sonra 'Seçİmİ ONAYLA' tuşuna basın. Bir güvenlik denetim listesi artık iş istasyonu monitörünün sol tarafını kaplayacaktır.
   NOT: Bu adım lazer kateterden salin sirkülasyonuna başlayacaktır. İntravenöz tüpleri bağlarken tanıtılan küçük kabarcıklar başlangıçta lazerin etrafındaki ultrasonda görülebilir. Bu, lazer kateter pozisyonu için ek bir kontrol görevi görebilebilir.
2. Tamamlandığında kutuları işaretleyerek güvenlik kontrol listesini izleyin.
3. Odadaki tüm bireylerin hasta da dahil olmak üzere lazer güvenlik gözlüğü olmadığından emin olun.
4. İş istasyonu bilgisayar sistemi, tüm termokuplların 30 - 40 ° C arasında düzgün vücut sıcaklıklarını okuduğundan emin olmak için termal probu otomatik olarak kontrol edecektir.
5. Termal probun yerleştirilmesi prostatı lazer kateterden uzaklaştırabileceğinden, lazer kateterlerin dört ekojenik bandının prostat kapsülünde bulunduğunu onaylayın.
   NOT: Ablasyon bölgesi ekojenik belirteçlere 5 mm distal olarak başlar ve 27 mm uzunluğunda ve 18 mm çapında (maksimal) daha uzanır.

10. Lazer Doku Ablasyonunun Gerçekleştirilmesi

1. Güvenlik kontrol listesi tamamlandıktan sonra ablasyona başlamak için 'START LASER' tuşuna basın.
2. Sıcaklık okumaları, zamanlayıcı ve hasar haritasını kullanarak tedavi ilerlemesini gerçek zamanlı olarak izleyin.
   NOT: Prostat modelinin solundaki çok çizgili grafiği kullanarak doku sıcaklığını değerlendirin. Rektal sıcaklık beyaz olarak işaretlenmiştir ve 42 °C'yi geçmemelidir. Lazer kateterin ucundaki sıcaklık mavi ile işaretlenmiştir (Şekil 3). Lazer ucu 75 °C'yi veya rektal duvar 42°C'yi aşarsa lazer otomatik olarak kapanır.
   NOT: Lazer aktif olduktan sonra, ekranın üst kısmındaki kırmızı çubuğu kullanarak her ablasyon yerinde tedavi süresini izleyin. Hasar haritası, sıcaklık ve zamana göre tedavi edilen dokunun 3D gösterimini verir.
   NOT: B modu ultrasonda değişiklik not. Prostat dokusu genellikle lazer ablasyon sırasında görünüşte değişmez. Seri tedavilerle doku hipoekoik bir görünüm alabilir, ancak ABD görselleştirmesi öncelikle lazerin konumlandırılmasına hizmet eder.
   NOT: Ultrason özellikleri ile ilgili olarak aşağıdaki gibi izleyin:
   1. Ekojenik lazer kateter bantlarının ötesinde oluşan dönen mikro kabarcıklar, süper ısıtma nedeniyle dolaşımdaki salinlerde bir sızıntı olduğunu gösterebilir. Bunun güvenlik etkisi olmasa da, tedavi ilerlemesi yavaşlayabilir.
   2. Lazer kateterin yanlışlıkla geri çekilmesi ve perirectal yağın ısınmasına neden olması durumunda hiperekoik doğada bir artış veya rektal yağda 'beyazlama' oluşabilir.
   3. Bu ultrason bulgularından herhangi biri gözlenirse lazer tedavisine son verilmelidir.
3. Lazer, zamanlayıcı bittiğinde otomatik olarak durur, ancak bir uygulayıcı 'LAZERİ DURDUR' tuşuna basarak ablasyonu manuel olarak sonlandırmayı seçebilir. Salin akmaya devam edecek ve lazer ucunu soğutacak.
   NOT: Sıcaklıklar 55 °C'nin üzerindeyse, 60 saniyeden daha uzun bir süre boyunca ablasyonu erken durdurmayı düşünün.
4. Lazer kateterin sıcaklığı 42 °C'nin altına düşene kadar lazer kateterini ve termal probu yerinde tutun, böylece lazer kateterin çekilmesi sırasında rektal duvar ısınmasını önleyin.

11. Sonraki ablasyonlar

1. Füzyon cihazı tarafından sağlanan dijital hedefleri kullanarak ultrasonun bir sonraki ablasyon bölgesine yerleştirin.
2. Canlı ultrason görüntülerinin prostat MRI'ına kayıtlı kalıp kalmadığını değerlendirin ve gerekirse bir hareket telafisi gerçekleştirin.
   NOT: Artemis kullanıyorsanız, hareket telafisi tekniği daha önce başvurulan videoda açıklanmıştır. ²⁴
3. Tedavi izleme ekranında, ilk ablasyon bölgesi artık griye dönecektir; ancak gerekli görülürse tekrar tedavi edilebilir.
4. Ekranın sol tarafından bir sonraki ablasyon sitesini seçin ve 8 - 10 adımlarında açıklanan işlemi tekrarlayın.

12. Tedavi Seansını Sonlandır

1. Tüm ablasyon bölgeleri tedavi edildikten sonra bir 'TEDAVİ Bİtİr' düğmesi görünecektir. Bu düğmeye basıldığında, tedavi seansı için nicel ölçümleri görüntüleyen bir tedavi gözden geçirme ekranı görüntülenir.
2. TRUS probunu hastanın rektumundan çıkarın. Hemostazı kolaylaştırmak için prostatı aşırıya bulayan rektal duvara manuel basınç uygulanabilir.

Sonuçlar

FLA'nın yayınlanan sonuçları Tablo 2'de gösterilmiştir. Çeşitli yöntemler ve teknolojiler dahildir. PCa tedavisi için çeşitli FLA formlarından geçmiş 400'den fazla hasta SEER veritabanında bulunur. ²⁵ Literatürde bildirilen FLA'nın sayısını ve özelliklerini ölçmek için Medline ve Cochrane Kütüphanesi'nin sistematik bir incelemesini gerçekleştirdik. Aramamız "fokal lazer ablasyon" ve "prostat kanseri" gibi tüm alan arama terimleri kullanılarak gerçekleştirildi. Toplamda 247 başlık ve özet incelendi. Sadece fokal lazer ablasyon, MRG ve onkolojik sonuçları bildiren olgular dahil edildi. Toplam 333 hastayı temsil eden 13 hakemli yayın dahil edilmeye hak edilmiştir (Tablo 1).

2 çalışma hariç tüm çalışmalarda 980 nm diyot lazer ile tedavi yapıldı. ^26,27 Tedavi parametreleri 6 - 18 Watt arasındaki güç seviyelerinden ve ablasyon bölgesi başına 1 - 4 dakikaya yayılan tedavi sürelerinden oluşmaktadır (Tablo 1). Tedavi sıcaklığı takibi 9 çalışmada MRI termometrisi ve 3 çalışmada doğrudan sıcaklık prob ölçümleri ile sağlanmıştır (Tablo 1). Lindner ve natarajan'ın daha sonraki çalışmaları hariç tüm çalışmalar delik içinde gerçekleştirildi. ^20,26,27

Kohort için ortanca taban çizgisi PSA 5.7 idi (aralık 1.1 - 14.8). FLA'nın ardından 3, 6, 12 ve 24 aylık ortanca PSA sırasıyla 3.9, 5.5, 3.8 ve 3.9 olarak sıralandı. Kohort için ortanca taban çizgisi IPSS 6 idi. FLA'nın ardından 3, 6, 12 ve 24 aylık ortanca IPSS sırasıyla 5, 5.5, 7.3 ve 11.5 olarak gerçekleşti. Kohort için ortanca taban çizgisi SHIM 20 idi. FLA'nın ardından 3, 6, 12 ve 24 aylık ortanca SHIM sırasıyla 19, 18, 20 ve 19 idi.

Tüm çalışmalarda, komplikasyonlar tutarsız bir şekilde bildirilmiştir; ancak yazarlar tarafından Grade III (idrar yolu enfeksiyonu) olarak sınıflandırılan tek bir komplikasyon vardı. ¹⁶ Yazarlar bunu sınıf III olayı olarak sınıflandıran özellikleri belirtmediler. Her ikisi de uzun süreli kateterizasyondan sonra kendiliğinden kapanan iki rekto-üretral fistül,^16'sı grade II advers olaylar olarak bildirilmiştir.

Onkolojik takip takip süresine göre gruplandı: 6 aydan az, bir yıl ve iki yıl (Tablo 2). 4 çalışmada MRI güdümlü delik içi biyopsi, 6 çalışmada MR-ABD füzyon biyopsisi ile takip biyopsisi yapıldı. İki çalışmada sistematik biyopsi, iki çalışmada ise prostatektomi örneğinin değerlendirildiği 'tedavi ve reeksiyon' araştırmaları yapıldı. Tedavi başarısı Delphi konsensüs protokolüne göre tanımlanmıştır. ²⁸ Saha içi başarı, önceki ablasyon sitesinde ≥ GG2 PCa bulunmaması olarak tanımlanmıştır. Alan dışı hata, önceki ablasyon alanının dışında ≥ GG2 olarak tanımlanmıştır. Biyopsi sonuçları takip edilen hastalar arasında 6 aylık (N=83), 1 yıllık (N=64) ve 2 yıllık (N=39) tedaviyi takip eden genel alan içi başarı sırasıyla %83, %83 ve %59 idi (Tablo 2).

UCLA'da, prostatın FLA'ı 2014'ten itibaren art arda üç klinik çalışmada gerçekleştirildi. ^29-31 18 ara riskli prostat kanseri olan erkekler FLA, sekiz delikli ve 10 klinik, herhangi bir sınıf III advers olay olmadan geçirmiş. Şu anda, gösterilen cihazı kullanarak 10 erkek daha FLA'ya maruz kaldı. ³¹ Tüm hastalar FLA'dan önce 3T MR (vücut bobini) ve MR-ABD füzyon biyopsisi ile YG'den örnekleme ve sistematik biyopsi ile tedaviden sonraki 6 ay içinde değerlendirildi. Tüm biyopsi bölgelerinin takibi ile Artemis füzyon sistemi kullanılarak MRI/US füzyon rehberliğinde hem temel hem de takip biyopsileri yapıldı.

Tablo 1. Fokal lazer ablasyon çalışmaları rapor edildi.

Referans Numarası	yaratıcı	yıl	N	OrtaNca Yaş (Aralık)	Lazer Gücü	Rx Süresi (sn)	Planlanan Marj	Delikli Prosedür	Sıcaklık İzleme		Temel Gleason
											3+3	3+4	4+3	4+4
26	Lindner	2009	12	56.5 (51-52)	-	120	-	Hayır	Sıcaklık probu		12	0	0	0
27	Lindner	2010	4	66 (61-73)	-	120	-	Hayır	Sıcaklık probu		2	0	1	1
5	Oto	2013	9	61 (52-77)	6 - 15 W	-	-	evet	MRI Termometri		8	1	0	0
12	Lee	2014	23	-	8 W	30-60	-	evet	MRI Termometri		-	-	-	-
6	Cüzzam	2015	25	66 (49-84)	-	-	-	evet	MRI Termometri		11	13	1	0
18	Al Barqawi	2015	7	61 (56-69)	-	90	-	evet	MRI Termometri		7	0	0	0
15	Bomers	2016	5	66 (58-70)	-	-	9 mm	evet	MRI Termometri		2	2	1	0
14	Eggener	2016	27	62 (-)	6 - 15 W	60-120	0 -7,5 mm	evet	MRI Termometri		23	3	1	0
19	Natarajan	2016	8	63 (54-72)	11 - 14 W	180	Özel*	evet	Sıcaklık probu #		1	7	0	0
20	Natarajan	2017	10	65 (52-74)	13,75 W	180	Özel*	Hayır	Sıcaklık probu		2	8	0	0
35	Chao	2018	34	69 (52-88)	-	-	-	evet	MRI Termometri		16	16	2	0
17	Al Hakeem	2019	49	63 (51-73)	10 - 15 W	120	9 mm	evet	MRI Termometri		13	29	7	0
16	Walser	2019	120	60 (45-86)	17 - 18 W	180-240	5 mm	evet	MRI Termometri		37	56	27	0

Tablo 1: Tire (-) yayınlanan yazıda bulunmayan bilgileri gösterir. * her marjın ayrı ayrı planlandığını gösterir. # izlemenin hem sıcaklık probu hem de MRI termometrisi ile yapıldığını gösterir.

Tablo 2. Odak lazer ablasyonunun sonuçları.

Referans Numarası	İlk Yazar	Biyopsi Yöntemini Takip Et		BiyopsiYi Takip Edin	≤ 6 Ay		12 Ay		24 Ay		Olumsuz Olaylar
					başarı	başarısızlık	başarı	başarısızlık	başarı	başarısızlık	ben	ıı	ııı
26	Lindner	MRI Destekli Bx		12	12	0	-	-	-	-	2	0	0
27	Lindner	Prostatektomi		4	2	2	-	-	-	-	-	-	-
5	Oto	MR/US Bx		9	9	0	-	-	-	-	1	1	0
12	Lee	MR/US Bx		13	-	-	12	1	-	-	-	-	-
6	Cüzzam	MRI Destekli Bx		21	20	1	-	-	-	-	0	0	0
18	Al Barqawi	Sistematik Bx		5	-	-	5	00	-	-	-	1	0
15	Bomers	Prostatektomi		5	1	4	-	-	-	-	-	-	-
14	Eggener	MRI Destekli Bx #		27	27	-	7	31	-	-	7	2	0
19	Natarajan	MR/US Bx		8	6	53	-	-	-	-	23	7	0
20	Natarajan	MR/US Bx		10	6	40	-	-	-	-	38	6	0
35	Chao	MR/US Bx		22	-	-	-	-	13	9	-	-	-
17	Al Hakeem	MR/US Bx		49	-	-	40	91	-	-	34	11	0
16	Walser	MRI Destekli Bx		44*	-	-	-	-	26	18	8	8	1

Dipnotlar Tablo 2. Başarı = ablasyon bölgesinde ≥ GG2 prostat kanserinin olmaması. Başarısızlık = ≥ GG2 prostat kanseri varlığı: toplam ve alan dışı (alt simge numarası). # MRI güdümlü biyopsi 6 aylık biyopsi için kullanıldığını ancak 12 aylık biyopsi için sadece sistematik biyopsi kullanıldığını gösterir. * sadece PSA'da %50'< azalma ve pozitif post ablasyon MR'ı olan hastalara biyopsi geçirildidiğini gösterir; 76 hastaya biyopsi yaptırmadı.

Şekil 1: Enine MRI (üst sıra) ve 3D (alt sıra) üzerindeki kaplamalarla gösterilen Tedavi Planlama ve Değerlendirme. A sütunu, kanser pozitif MRI hedefi etrafında genişletilen ve yakındaki negatif sistematik biyopsi çekirdekleri (mavi) ile sınırlanan tedavi marjlarının tanımlamasını gösterir. B sütunu, 'atlama' alanlarını önlemek için tedavi kenar boşluklarının üst üste binmesi için ablasyon konumlarının planlamasını gösterir. C sütunu, tedaviden 2 saat sonra toplanan perfüzyon ağırlıklı görüntülemeyi gösterir ve planlanan ve gözlemlenen ablasyon kapsamı arasındaki yazışmaları gösterir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 2: Altın ile özetlenmiş prostat ile eksenel ultrason. Noktalı oklarla gösterilen köşe küp reflektörleri (ekojenik bantlar), difüzörden (beyaz) 5 mm uzaklıktaki lazer katetere kazınır. Sıcaklık probu lazer fiberi ile aynı derinliğe yerleştirilir, daha sonra yerine kilitlenir ve ABD görüş düzleminin dışında 8 mm arayla lazere paralel kalır. Probun içinde 4 mm aralıklarla bulunan sekiz termal sensör, ekojenik bantların tabanından lazer kateterin ucuna kadar olan noktalarda sıcaklık kayıtları sağlar. Rektal duvara en yakın sıcaklık ölçümleri, sıcaklık probunun tabanındaki termal ölçümlerle sağlanır (pozisyonlar 6-8). Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 3: İki ardışık ablasyon için odak lazer ablasyon sırasında sıcaklık kayıtları. Y ekseni = Santigrat sıcaklık. X ekseni = dakika olarak süre. Dikey gölgeli çubuklar = lazer aktivasyon dönemleri. Mavi çizgi = lazer lifinin ucundan 8mm sıcaklık (distal termokuple). Beyaz çizgi = rektal duvara en yakın proksimal termokuplen 8 mm sıcaklık. Kısa bir süre için bile olsa elde edilen 60 santigrat derecelik bir sıcaklık pıhtılaşma nekrozu sağlar. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 4: Ablasyon bölgesinin tedavi sonrası MRI (A) üzerinde, tam montajlı numunede (B) gerçek nekrotik bölge ile uyumunu gösteren görüntüler. Hasta, sağ geçiş bölgesinde PCa'sı olan 67 yaşında erkek, Gleason puanı 3 + 4 = 7 dır ve 'tedavi ve resect' denemesine katılır. A. Ablasyon sonrası eksenel T1 ağırlıklı kontrast artırılmış görüntü, lazer tedavisinin neden olduğu perfüzyon kusurunu gösterir (yeşil). B. Prostatın tüm montaj H&E lekesi. Nekrotik doku yeşil, peri-nekrotik doku sarı ve bozulmamış tümör (tedavi edilmemiş) mavi olarak tanımlama edilir. Dünya Üroloji Dergisi Bomers ve ark.'ın Creative Commons lisansı altında çoğaltıldı. ¹⁵  Bu rakamın daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Tartışmalar

Bu çalışmanın amacı prostat kanserinin (PCa) fokal lazer ablasyonunu (FLA) gerçekleştirmek için bir yöntemi tanımlamak ve göstermektir. Yöntem, klinik ortamda lokal anestezi altında yapılması amaçlandığı için diğer odak tedavisi yöntemlerinden farklıdır. Burada gösterilen FLA yöntemi 2017,²⁰ yılında tanıtıldı ve o zamandan beri sürekli olarak rafine edilmiştir. Bu nedenle, bu makalede açıklanan prosedür gelecekteki araştırmacılar için değerli olabilir.

Prostat dokusunun lazer tedavisi, 1993 yılında Nd:YAG cihazı ile köpek prostatlarında fokal pıhtılaşma nekrozu üretilebileceğini gösteren University College London'da çalışan McNicholas ve meslektaşlarının araştırmalarından bugüne kadar ortaya çıkmaktadır. ³² Geleceği ön gören bu yazarlar, tekniğin "... değerini kanıtlayabilir... küçük fokal prostat tümörlerinin yok edilmesi için." Daha sonra, PCa'nın insanda lazer ablasyonu 2009 yılında Toronto Üniversitesi'nden Lindner ve arkadaşları tarafından tanımlanmıştır. ²⁶ Bu öncü çabada Lindner, prostat MRG'nin ortaya çıkan modalitesini erken görüntü füzyon yazılımı ve geleneksel termal problarla birleştirerek kanseri başarıyla hedefledi ve 12 erkekte lazer ablasyonunu izledi.

En önemli PCa çağdaş multi-parametrik MRI ile görselleştirilebildiğinden, delik içi hedefleme ve görünür lezyonların tedavisi tanı prosedürünün basit bir uzantısı olabilir. Lezyonun delik içi hedeflemesi doğrudandır ve MR termometri ablasyonun uzaktan izlenmesini sağlar. Raz ve arkadaşları 2010 yılında bu tür iki tedavi bildirdi. ³³ 2013 yılında Oto ve meslektaşları tarafından bir dizi delik içi FLA tedavisi (N=9) bildirilmiştir. ⁵ 2016 yılında Natarajan ve arkadaşları tarafından bildirildiği gibi, bu amaç için geliştirilen donanım ile delik içi FLA'nın benimsenmesi kolaylaştırılmıştır. ¹⁹ Kömürleşmeyi önlemek için su soğutmalı lazer fiberi kullanan bir dizi radyolog, delik içi yöntemi benimsemiştir; ve şimdi yüzlerce delikli FLA tedavisi bildirilmiştir (Walser, Feller, Sperling /Lepor). ^6,16,34,35

Delikli FLA'nın kısa vadeli onkolojik sonuçları olumlu olsa da (Tablo 1), girişte açıklanan sınırlayıcı faktörler nedeniyle prosedürün yaygın olarak benimsenmesi muhtemel değildir. Ayrıca, tedavi izleme için MR termometrisi bir dizi önemli sınırlamalar sergiler. ¹⁹ MRI/ABD füzyon biyopsi prosedürleri (N ~ 4000) ile on yıllık bir deneyime dayanarak, bir lazer lifinin biyopsi iğnesi yerleştirmeye benzer şekilde bir kanser lezyonuna hedef edilebileceğini ve tedavinin izlenmesinin doğrudan termal problarla gerçekleştirilebileceğini teorileştirdik. Bu nedenle, delegli deneyimi takiben, UCLA üroloji kliniğinde sadece lokal anestezi, MRI / ABD füzyon rehberliği ve termal prob izleme kullanılarak on hastaya deliksiz FLA uygulandı. ²⁰ Sadece yeni yöntemin güvenliği ve fizibilitesi gösterilmedi, aynı zamanda tedavi edilen ikinci hastalar arasında, sonraki biyopside PCa bulgusunun bulunamadığı görüldü.

Fla'nın doku etkisi, lazer işleminden 1-3 hafta sonra (N=9), yani bir 'tedavi ve resect' modeli ( Şekil 4) planlı radikal prostatektomi yapılan iki çalışmada açıklığa kavuşturuldu. ^15,27 Her 9 hastada da prostatta bulunan nekrotik doku hacmi, tedavinin tamamlanmasından sonra elde edilen MR ile tahmin edilen hacime yaklaşmıştır. Tüm prostatlar bölümlendiğinde, lazer ablasyon alanının 1-5 mm dışında nekroz ve sağlam hücreler arasında ani bir geçiş görülmüştür (Şekil 1). Ablasyon bölgelerinin net marjları ve hassasiyeti, MRI / ABD kayıt ve tedavi planlamasının doğruluğu için önemli etkilere sahiptir.

Avenda sisteminin önemli bir parçası tedavi planlama yazılımıdır. Etkili FLA için, planlamanın sadece lezyonun yerini değil, aynı zamanda tam tümör yıkımı için gerekli doku hacmini de içermesi gerekir. Ablasyon hacmi sadece MRI-lezyon hacmi olamaz, çünkü gerçek tümör hacmi MRI görünür lezyonunkini ortalama 3 kat aşar. ²¹ Ayrıca, kanser genellikle düzensiz parmak benzeri projeksiyonlarda uzanır, bu da sadece görüntülemeye dayalı herhangi bir tekdüze güvenlik marjı yapar (örneğin, MRI görünür lezyon sınırının 1 cm ötesinde). Avenda sistemi, kanseri tamamen kapsayacak minimal ablasyon hacminin doğru yerleştirilmesini sağlamak için sadece MRI görünür lezyonu değil, aynı zamanda biyopsi bölgelerinin (pozitif ve negatif) 3D takibini de kullanan tedavi planlama yazılımı içerir. Bu tür bir tedavi planlaması örneği Şekil 3'te görülmektedir.

Sonuç olarak, FLA, lokal anestezi altında bir klinik ortamda prostat kanserini yok etmek için güvenli, uygulanabilir bir yöntemdir. Prosedürün adımları eşlik eden videoda gösterilir. Lazer lifinin MRI ile görülebilen bir lezyona doğru yerleştirilmesi, biyopsi iğnelerinin bu tür lezyonlara yerleştirilmesi gibi MRI / ABD füzyonu kullanılarak gerçekleştirilir. Gerçek zamanlı tedavi izleme, lazer fibere bitişik bir termal prob ile gerçekleştirilir. Operatörün tedavi marjlarını belirlemesine yardımcı olmak için MRG ve izlenen biyopsi saha konumlarından lezyon hacimleri kullanan tedavi planlama yazılımı sistemin önemli bir parçasıdır. Klinik içi FLA bu makalede açıklandığı ve gösterildiği gibi, daha önce mevcut olmayan çekici bir odak tedavisi seçeneği sunuyor gibi görünmektedir.

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
Fusion Guidance System	NA		Artemis Displayed in Video
Laser Catheter	Avenda Health
Orion Workstation	Avenda Health
Thermal Probe	Avenda Health
Transrectal Probe	NA		Not Platform Dependent
Ultrasound	NA		Not Platform Dependent