القياس الكمي لتدفق عضلة القلب المطلق ومقاومته عن طريق التخفيف الحراري المستمر في المرضى الذين يعانون من نقص تروية ومرض الشريان التاجي غير الانسدادي (INOCA)

Summary

يتم تقديم بروتوكول هنا لقياس التدفق المطلق لعضلة القلب ومقاومته باستخدام التخفيف الحراري المستمر في المرضى الذين يعانون من نقص التروية ومرض الشريان التاجي غير الانسدادي.

Abstract

في ما يقرب من نصف المرضى الذين يخضعون لتصوير الأوعية التاجية للذبحة الصدرية أو للعلامات أو الأعراض التي توحي بمرض القلب الإقفاري ، لا يمكن رؤية مرض الشريان التاجي الانسدادي من الناحية الوعائية. يعاني غالبية هؤلاء المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية أو نقص التروية ولا يعانون من مرض الشريان التاجي الانسدادي (INOCA) من خلل وظيفي في الحركية الوعائية التاجية الأساسية ، وتوصي وثائق الإجماع الحالية باختبار الوظيفة الوعائية التاجية الغازية التشخيصية (CFT).

أثناء CFT ، يمكن تقييم مجموعة متنوعة من الأنماط الداخلية للخلل الوظيفي الوعائي ، بما في ذلك الخلل الوظيفي الوظيفي الوعائي (التشنج الوعائي النخابي أو الأوعية الدموية الدقيقة) ، و / أو الخلل الوظيفي في توسع الأوعية الدموية الدقيقة ، بما في ذلك ضعف قدرة توسع الأوعية الدموية وزيادة مقاومة الأوعية الدموية الدقيقة. قد يكون القياس الكمي للتخفيف الحراري المستمر المستمد من تدفق الدم التاجي المطلق ومقاومته مقياسا أفضل مقارنة بالمقاييس الفسيولوجية القياسية المستخدمة حاليا. تقدم هذه المقالة نظرة عامة على طريقة التخفيف الحراري المستمر هذه.

Introduction

في ما يقرب من نصف المرضى الذين يخضعون لتصوير الأوعية التاجية للذبحة الصدرية أو للعلامات أو الأعراض التي توحي بمرض القلب الإقفاري ، لا يوجد مرض انسداد للشريان التاجي مرئي من الناحية الوعائية¹. غالبية هؤلاء المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية أو نقص التروية وليس لديهم مرض الشريان التاجي الانسدادي (INOCA) يعانون من خلل وظيفي وعائي تاجي أساسي ، وتوصي إرشادات ESC الحالية وورقة موقف ESC الحديثة حول INOCA باختبار الوظيفة الوعائية التاجية الغازية التشخيصية (CFT) ^1،2.

أثناء CFT ، يمكن تقييم مجموعة متنوعة من الأنماط الداخلية للخلل الوظيفي الوعائي ، بما في ذلك الخلل الوظيفي الوظيفي الوعائي (التشنج الوعائي النخابي أو الأوعية الدموية الدقيقة) ، و / أو الخلل الوظيفي في توسع الأوعية الدموية الدقيقة ، بما في ذلك ضعف قدرة توسع الأوعية الدموية وزيادة مقاومة الأوعية الدموية الدقيقة. تم تحديد معايير الإجماع لهذه الأنماط الداخلية من قبل مجموعة الدراسة الدولية لاضطرابات الأوعية التاجية (COVADIS) ^3،4.

في حين أن الخلل الوظيفي التاجي للأوعية التشنجية يتضح بشكل عام من خلال اختبار استفزاز الأسيتيل كولين ، فإن تشخيص الخلل الوظيفي الوظيفي الوعائي الدقيق أكثر تعقيدا. يتم إجراء هذا التشخيص من خلال مؤشر غير طبيعي لمقاومة الأوعية الدموية الدقيقة (IMR) و / أو احتياطي تدفق الشريان التاجي (CFR) ⁴.

توجد طريقتان لقياس IMR أو CFR: التخفيف الحراري أو سرعة تدفق دوبلر. كلاهما يستخدم الأدينوزين في الوريد للحث على احتقان الدم الأقصى (وبالتالي الحد الأدنى من المقاومة) ، وقد تم التحقق من صحة كلتا الطريقتين على نطاق واسع. ومع ذلك ، لديهم العديد من أوجه القصور المهمة: الحاجة إلى الأدينوزين تحد من استخدامها في المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن الشديد أو الربو. أيضا ، قد تبالغ طريقة التخفيف الحراري في تقدير CFR ولها تباين كبير داخل المراقب ، ومع طرق سرعة تدفق دوبلر ، قد يكون من الصعب الحصول على إشارة تدفق دوبلر مستقرة⁵. الأهم من ذلك ، أن كلا من CFR و IMR هما مجرد تدابير بديلة ويفشلون في تحديد تدفق الدم التاجي الحقيقي ومقاومته.

يمكن قياس تدفق الدم التاجي المطلق (Q) والمقاومة (R) بشكل مباشر باستخدام طريقة جديدة تم التحقق من صحتها مؤخرا تستخدم التخفيف الحراري المستمر مع التسريب الملحي داخل الشريان التاجي في درجة حرارة الغرفة للحث على احتقان الدم. تتيح قسطرة التسريب أحادية السكة وسلك الضغط المزود بمستشعرات درجة الحرارة القياس الكمي المباشر ل Q و R ، دون استخدام الأدينوزين. لقد ثبت أن هذه الطريقة الجديدة آمنة وقابلة للتكرار بدرجة كبيرة ومستقلة عن المشغل ^6,7.

كما حث بيان الإجماع الأخير ، نحتاج إلى فهم أفضل للآلية الأساسية لإقفار عضلة القلب لدى مرضى INOCA ، عبر الأنماط الداخلية المختلفة¹. يمكن أن يكون لهذا آثار كبيرة على العلاج والتشخيص. قد يكون القياس الكمي لتدفق الدم التاجي المطلق ومقاومته مقياسا أفضل مقارنة بالمقاييس الفسيولوجية القياسية المستخدمة حاليا. لقد تبين مؤخرا أن قياسات التخفيف الحراري المستمرة مرتبطة بالأعراض في INOCA ، في حين أن IMR و CFR لم^{يكونا 8}. وسيتبع ذلك بيانات إضافية عن النتائج. في هذه المقالة ، يتم وصف بروتوكول التخفيف الحراري المستمر.

Protocol

تمت الموافقة على البروتوكول التالي من قبل لجنة أخلاقيات الطب المحلية في مستشفى رادبودومك ، نيميغن ، هولندا. يجب اتباع الخطوات التالية عند إجراء التخفيف الحراري المستمر لحساب التدفق المطلق والمقاومة.

1. الاستعدادات

1. الامتناع عن الأدوية النشطة للأوعية الدموية لمدة 24 ساعة على الأقل (48 ساعة في حالة حاصرات قنوات الكالسيوم).

2. تصوير الأوعية التاجية التشخيصي

1. حقن التخدير الموضعي (1 إلى 2 مل من 20 مجم / مل ليدوكائين) إما بالقرب من الشريان الكعبري الأيمن أو الشريان الكعبري الأيسر. في حالة عدم إمكانية الوصول الشعاعي ، يتم حقن التخدير الموضعي إما بالقرب من الشريان الفخذي الأيمن (عادة 10 مل من الليدوكائين) أو الشريان الفخذي الأيسر.
2. تأكد من التخدير الموضعي عن طريق وخز الجلد المخدر بالإبرة وتحقق مما إذا كان الألم لا يزال موجودا.
3. ثقب الشريان الكعبري أو الفخذي باستخدام قنية ، وأدخل السلك من خلال القنية وقم بإزالته. أدخل غمدا 6 Fr فوق السلك. تأكد من القيام بذلك في ظل ظروف معقمة.
4. يتم تطبيق الهيبارين وفقا للبروتوكول المحلي (معدل وزن المريض 100 وحدة دولية لكل كيلوغرام ، بحد أدنى 5000 وحدة دولية ، بحد أقصى 10.000 وحدة دولية).
5. ادفع السلك عبر الغمد إلى الشريان الأورطي الصاعد وضع القسطرة التشخيصية فوق الصمام الأبهري. ثم قم بإزالة السلك وتوصيل القسطرة بحقنة التباين.
6. قم بإشراك الشريان التاجي الأيمن بقسطرة تشخيصية. بعد إعطاء 0.2 ملغ من النتروجليسرين داخل الشريان التاجي ، قم بإجراء تصوير الأوعية التاجية بالحقن اليدوية لعامل التباين.
7. قم بإشراك الشريان التاجي الأيسر بقسطرة توجيهية (لتجنب التحول من التشخيص إلى التوجيه بعد ذلك). بعد إعطاء 0.2 مجم من النتروجليسرين داخل الشريان التاجي ، قم بإجراء تصوير الأوعية التاجية بالحقن اليدوية لعامل التباين. استخدم قسطرة توجيه بحجم 6 فرن أو أكبر لتسهيل القسطرة أحادية السكة المخصصة (الخطوة 4).
8. استبعاد وجود مرض انسداد الشريان التاجي: أي تضيق نخابي ذي صلة عن طريق التقييم البصري ، والتقييم الفسيولوجي داخل الشريان التاجي في حالة تضيق النخابي المتوسط (40-90٪ تضيق الأوعية الدموية) ⁹.

3. إعداد قياسات التخفيف الحراري المستمر

1. تأكد من أن جميع تتبع الضغط التاجي ودرجات الحرارة يتم نقلها وتحليلها لاسلكيا بواسطة وحدة تحكم مخصصة مزودة ببرنامج يحسب تلقائيا Q و R.
2. قم بإعداد حاقن تباين بحد ضغط يحتوي على 100 إلى 150 مل من المحلول الملحي في درجة حرارة الغرفة.

4. قياسات التخفيف الحراري المستمرة

1. قم بغسل سلك التوجيه يدويا باستخدام مستشعرات الضغط ودرجة الحرارة (يشار إليها أيضا باسم "سلك الضغط") باستخدام محاقن مع محلول ملحي.
2. تأكد من توصيل سلك الضغط بالبرنامج المناسب (بحيث يتم تصور الضغط / درجة الحرارة في الوقت الفعلي) وقم بتمرير سلك الضغط عبر قسطرة التوجيه. تأكد من وضع الجزء القريب من الجزء الظليل للإشعاع من سلك الضغط في أوشيوم الشريان التاجي باستخدام تصوير الأوعية.
3. معادلة سلك الضغط إلى الضغط الأبهري. من الضروري إكمال هذه الخطوة قبل بدء أي قياسات.
4. تقدم سلك الضغط إلى 1/3 من الشريان التاجي محل الاهتمام.
5. قم بتوصيل قسطرة أحادية السكة مخصصة بحاقن التباين.
6. اغسل القسطرة أحادية السكة بالمحلول الملحي باستخدام حاقن التباين الآلي المضبوطة على 10 مل / دقيقة لإزالة الهواء من قسطرة الخط الأحادي. عندما يخرج المحلول الملحي من فتحات التسريب عند طرف قسطرة السكة أحادية السكة ، قم بدفع القسطرة أحادية السكة عبر القسطرة التوجيهية أثناء التنظيف.
7. عندما تمر القسطرة أحادية السكة بالموصل المرقئ ، توقف عن التنظيف وتقدم القسطرة أحادية السكة إلى القسطرة التوجيهية.
8. ضع علامة الظليل الإشعاعي لقسطرة أحادية السكة في الجزء القريب (السنتيمتر الأول) من الشريان التاجي المعني.
   ملاحظة: تأكد من وجود مسافة لا تقل عن 3 سم بين علامة الدالة المشعة لقسطرة السكة الأحادية الموضوعة بشكل قريب وعلامة الظليل للإشعاع للسلك التوجيهي الموضوع بعيدا لضمان الخلط الأمثل للدم والمحلول ^{الملحي 10،11}.
9. في البرنامج المخصص ، حدد برنامج التدفق المطلق ، وحدد الشريان التاجي محل الاهتمام ، واضبط درجة الحرارة على الصفر (درجة الحرارة المرجعية يمكن مقارنتها ب 37 درجة مئوية في البشر).
10. حدد معدل التسريب المناسب للمحلول الملحي (Qi) في مضخة التسريب وتأكد من تحديث إعدادات البرنامج وفقا لذلك.
    ملاحظة: عادة ما يكون Qi 20 مل / دقيقة للشريان الأمامي الأيسر الهابط (LAD) والشريان المحيطي الأيسر (LCX) و 15 مل / دقيقة للشريان التاجي الأيمن (RCA). لا تبدأ التسريب بعد.
11. ابدأ قياس التدفق المطلق على البرنامج المخصص. لا تتوقف عن القياس حتى الخطوة 4.16. تأكد من قياس عدة ثوان قبل بدء ضخ المحلول الملحي.
12. ابدأ ضخ المحلول الملحي في مضخة التسريب بمعدل التدفق المحدد (Qi). لا تتوقف عن التسريب حتى الخطوة 4.15.
    ملاحظة: بعد بدء التسريب بالمحلول الملحي ، ستنخفض درجة الحرارة في الشريان التاجي البعيد.
13. تأكد من تسجيل درجة حرارة بعيدة ثابتة لخليط الدم / المحلول الملحي لمدة 10 ثوان على الأقل.
14. اسحب السلك التوجيهي مرة أخرى إلى قسطرة التسريب أحادية السكة للحصول على درجة حرارة قريبة (Ti). تأكد من تسجيل Ti مستقر لمدة 10 ثوان تقريبا.
15. توقف عن ضخ محلول ملحي بدرجة حرارة الغرفة على مضخة التسريب.
16. تأكد من عودة درجة الحرارة إلى القيمة الصفرية. بعد ذلك ، أوقف قياس التدفق المطلق على البرنامج المخصص.
    ملاحظة: يتم الآن حساب FFR و Q و R المطلق تلقائيا بواسطة البرنامج المخصص.
17. قم بإزالة القسطرة أحادية السكة المخصصة.
18. تأكد من وضع سلك الضغط في عظمة الشريان التاجي على غرار الخطوة 4.2 وقم بإجراء فحص انجراف لقياس الضغط. إذا كان الانجراف أكثر من 2 مم زئبق ، كرر القياسات. إذا لم يكن هناك انجراف ، فقم بإزالة سلك الضغط.
19. قم بإجراء تصوير الأوعية الدموية النهائي لتصور الشريان التاجي المعني للتحقق من المضاعفات المحتملة (على سبيل المثال ، تسلخ الشريان التاجي).

5. حساب التدفق المطلق والمقاومة المطلقة

ملاحظة: كما هو موضح في الشكل 1 ، تسمح قسطرة التسريب أحادية السكة المخصصة بضخ المحلول الملحي فقط من خلال أربعة ثقوب جانبية خارجية ، مما يؤدي إلى اختلاط كامل ومثالي بالدم. يسمح فتحتان جانبيتان داخليتان بقياس درجة الحرارة بواسطة سلك التوجيه المستخدم.

1. احسب التدفق المطلق (Q) بالمل في الدقيقة باستخدام المعادلة⁷ التالية:
   
   كما ذكرنا أعلاه ، Qi هو معدل التسريب الملحي بالمل في الدقيقة و Ti هي درجة حرارة المحلول الملحي المنقوع بالقرب من مخرج القسطرة أحادية السكة المخصصة. T هي درجة حرارة الخليط المتجانس من الدم والمحلول الملحي في الجزء البعيد من الشريان التاجي أثناء التسريب. يرتبط الثابت 1.08 بالفرق بين درجة الحرارة المحددة وكثافة الدم والمحلول الملحي ، ومتى يتم غرس المحلول الملحي في الدم.
2. احسب R ، معبرا عنه بالوحدات الخشبية (WU) أو مم زئبق * (لتر / دقيقة) ، بالصيغة:
   
   هناك منصة متقدمة متاحة بسهولة لقياس المؤشرات الفسيولوجية ، والتي تتصل بسلك الضغط وتسمح بالحساب المباشر ل FFR و Q و R (جدول المواد).

النتائج

يوضح الشكل 2 قياسا تمثيليا يتم إجراؤه في المريض أ مع عدم وجود CAD انسدادي في تصوير الأوعية التاجية. تم قياس الشريان LAD باستخدام التخفيف الحراري المستمر لحساب Q و R المطلقين. يمثل الخطان الأحمر والأخضر قياسات الضغط ، ويمثل الخط الأزرق منحنى درجة الحرارة. تم تح...

Discussion

التخفيف الحراري المستمر هو طريقة دقيقة لقياس التدفق التاجي المطلق والمقاومة ، والذي ثبت أنه يتفق بشدة مع المعيار الذهبي [¹⁵O₂] H₂O PET التدفق والمقاومة⁵. هذه القياسات ذات أهمية خاصة في مرضى INOCA ، حيث توصي الإرشادات السريرية الحالية بتقييم تدفق ا?...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Rayflow multipurpose infusion catheter	Hexacath	RFW61S	Only compatible with 6F guiding catheter
PressureWire X guidewire	Abbott	C12059	Wireless guidewire with distal temperature and pressure sensor
Coroventis CoroFlow Cardiovascular System software	Coroventis	N/A	Advanced platform to measure physiological indices
Illumena Neo injector or similar injector system	Liebel-Flarsheim	GU01181006-E	Any injector with pressure limit (600 psi) and adjustable flow and volume injection rate
100 ml NaCl 0.9% at room temperature