İskemi ve Nonobstrüktif Koroner Arter Hastalığı (INOCA) Olan Hastalarda Sürekli Termodilüsyon ile Mutlak Miyokardiyal Akış ve Direncin Ölçülmesi

Özet

Burada, iskemi ve nonobstrüktif koroner arter hastalığı olan hastalarda sürekli termodilüsyon kullanarak mutlak miyokardiyal akış ve direnci ölçmek için bir protokol sunulmuştur.

Özet

Anjina pektoris veya iskemik kalp hastalığını düşündüren belirti veya semptomlar için koroner anjiyografi yapılan hastaların yaklaşık yarısında, obstrüktif koroner arter hastalığı anjiyografik olarak görülmez. Anjina veya iskemisi olan ve obstrüktif koroner arter hastalığı (INOCA) olmayan bu hastaların çoğunda altta yatan koroner vazomotor disfonksiyon vardır ve mevcut konsensüs belgeleri tanısal invaziv koroner vazomotor fonksiyon testini (CFT) önermektedir.

CFT sırasında, vazosodyum koroner disfonksiyon (epikardiyal veya mikrovasküler vazospazm) ve/veya bozulmuş vazodilatör kapasite ve artmış mikrovasküler direnç dahil olmak üzere mikrovasküler vazodilatör disfonksiyon dahil olmak üzere çeşitli vazomotor disfonksiyon endotipleri değerlendirilebilir. Sürekli termodilüsyondan türetilen mutlak koroner kan akımı ve direncinin niceliklendirilmesi, şu anda kullanılan standart fizyolojik ölçümlere kıyasla daha iyi bir ölçüm olabilir. Bu makale, bu sürekli termodilüsyon yöntemine genel bir bakış sunmaktadır.

Giriş

Anjina pektoris veya iskemik kalp hastalığını düşündüren belirti veya semptomlar için koroner anjiyografi yapılan hastaların yaklaşık yarısında, obstrüktif koroner arter hastalığı anjiyografik olarak görülmez¹. Anjina veya iskemisi olan ve obstrüktif koroner arter hastalığı (INOCA) olmayan bu hastaların çoğunda altta yatan bir koroner vazomotor disfonksiyon vardır ve mevcut ESC kılavuzları ve INOCA ile ilgili yeni bir ESC pozisyon belgesi, tanısal invaziv koroner vazomotor fonksiyon testini (CFT) ^{önermektedir1,2}.

CFT sırasında, vazosodyum koroner disfonksiyon (epikardiyal veya mikrovasküler vazospazm) ve/veya bozulmuş vazodilatör kapasite ve artmış mikrovasküler direnç dahil olmak üzere mikrovasküler vazodilatör disfonksiyon dahil olmak üzere çeşitli vazomotor disfonksiyon endotipleri değerlendirilebilir. Bu endotipler için konsensüs kriterleri, Koroner Vazomotion Bozuklukları Uluslararası Çalışma Grubu (COVADIS) tarafından ^{tanımlanmıştır3,4}.

Vazospastik koroner disfonksiyon genellikle asetilkolin provokasyon testi ile gösterilirken, mikrovasküler vazodilatör disfonksiyonun tanısı daha karmaşıktır. Bu tanı, anormal bir mikrovasküler direnç indeksi (IMR) ve/veya koroner akış rezervi (CFR) ile ^konur4.

IMR veya CFR ölçümü için iki yöntem mevcuttur: termodilüsyon veya Doppler akış hızı. Her ikisi de maksimal hiperemiyi (ve dolayısıyla minimal direnci) indüklemek için intravenöz adenosin kullanır ve her iki yöntem de kapsamlı bir şekilde doğrulanmıştır. Bununla birlikte, birkaç önemli eksiklikleri vardır: adenozin ihtiyacı, ciddi kronik obstrüktif akciğer hastalığı veya astımı olan hastalarda kullanımlarını sınırlar. Ayrıca, termodilüsyon yöntemi CFR'yi abartabilir ve büyük bir gözlemci içi değişkenliğe sahiptir ve Doppler akış hızı yöntemleriyle kararlı bir Doppler akış sinyali⁵ elde etmek zor olabilir. En önemlisi, hem CFR hem de IMR yalnızca vekil ölçümlerdir ve gerçek koroner kan akışını ve direncini ölçmede başarısız olur.

Mutlak koroner kan akışı (Q) ve direnç ( R ), hiperemiyi indüklemek için oda sıcaklığında intrakoroner salin infüzyonu ile sürekli termodilüsyon kullanan, yakın zamanda doğrulanmış ve yeni bir yöntemin kullanılmasıyla doğrudan ölçülebilir. Özel bir monoray infüzyon kateteri ve sıcaklık sensörlü bir basınç teli, adenozin kullanmadan Q ve R'nin doğrudan miktar tayinini sağlar. Bu yeni yöntemin güvenli, yüksek oranda tekrarlanabilir ve operatörden bağımsız olduğu gösterilmiştir ^6,7.

Yakın tarihli bir konsensüs bildirisinde ısrar edildiği gibi, farklı endotiplerde INOCA'lı hastalarda miyokard iskemisi altında yatan mekanizmanın daha iyi anlaşılmasına ihtiyacımız var¹. Bunun tedavi ve prognoz için önemli etkileri olabilir. Mutlak koroner kan akımı ve direncinin ölçülmesi, şu anda kullanılan standart fizyolojik ölçümlere kıyasla daha iyi bir ölçüm olabilir. Son zamanlarda, sürekli termodilüsyon ölçümlerinin INOCA'da semptomlarla ilişkili olduğu, IMR ve CFR'nin^{ise 8} olmadığı gösterilmiştir. Ek sonuç verileri takip edecektir. Bu makalede, sürekli termodilüsyon protokolü açıklanmaktadır.

Protokol

Aşağıdaki protokol, Hollanda'nın Nijmegen kentindeki Radboudumc hastanesindeki yerel tıbbi etik komitesi tarafından onaylanmıştır. Mutlak akış ve direnci hesaplamak için sürekli termodilüsyon yapılırken aşağıdaki adımlar izlenmelidir.

1. Hazırlıklar

1. Vazoaktif ilaçları en az 24 saat saklayın (kalsiyum kanal blokerleri durumunda 48 saat).

2. Tanısal Koroner Anjiyografi

1. Lokal anestezi (1 ila 2 mL 20 mg / mL lidokain) sağ radyal artere veya sol radyal artere yakın bir yere enjekte edin. Radyal erişimin mümkün olmadığı durumlarda, sağ femoral artere (genellikle 10 mL lidokain) veya sol femoral artere yakın bir yere lokal anestezi enjekte edin.
2. Anestezi uygulanmış cildi iğne ile delerek lokal anesteziyi onaylayın ve ağrının devam edip etmediğini kontrol edin.
3. Radyal veya femoral arteri bir kanül ile delin, teli kanülün içinden geçirin ve çıkarın. Telin üzerine 6 Fr'lik bir kılıf yerleştirin. Bunu steril koşullar altında yaptığınızdan emin olun.
4. Heparini yerel protokole göre uygulayın (hasta ağırlığına göre kilogram başına 100 uluslararası birim, minimum 5000 uluslararası birim, maksimum 10.000 uluslararası birim).
5. Teli kılıftan çıkan aorta ilerletin ve teşhis kateterini aort kapağının üzerine yerleştirin. Ardından teli çıkarın ve kateteri kontrast şırınga ile bağlayın.
6. Tanısal bir kateter ile sağ koroner arteri yerleştirin. 0.2 mg nitrogliserin intrakoroner uygulamasından sonra, manuel kontrast madde enjeksiyonları ile koroner anjiyografi yapın.
7. Sol koroner arteri bir kılavuz kateter ile meşgul edin (daha sonra tanıdan kılavuza geçmeyi önlemek için). 0.2 mg nitrogliserin intrakoroner uygulamasından sonra, bir kontrast maddenin manuel enjeksiyonları ile koroner anjiyografi yapın. Özel monoray kateteri kolaylaştırmak için 6 Fr boyutunda veya daha büyük bir kılavuz kateter kullanın (adım 4).
8. Obstrüktif koroner arter hastalığının varlığını dışlayın: görsel değerlendirme ile ilgili herhangi bir epikardiyal stenoz ve ara epikardiyal stenoz durumunda intrakoroner fizyolojik değerlendirme (% 40-90 anjiyografik darlık) ⁹.

3. Sürekli termodilüsyon ölçümlerinin ayarlanması

1. Tüm koroner basınç izlemelerinin ve sıcaklıklarının, Q ve R'yi otomatik olarak hesaplayan yazılımla donatılmış özel bir konsol tarafından kablosuz olarak iletildiğinden ve analiz edildiğinden emin olun.
2. Oda sıcaklığında 100 ila 150 mL salin içeren basınç limitli bir kontrast enjektör hazırlayın.

4. Sürekli termodilüsyon ölçümleri

1. Tuzlu su içeren şırıngalar kullanarak basınç ve sıcaklık sensörlü bir kılavuz teli (ayrıca "basınç teli" olarak anılacaktır) manuel olarak yıkayın.
2. Basınç telinin uygun yazılıma bağlı olduğundan emin olun (böylece basınç/sıcaklık gerçek zamanlı olarak görselleştirilir) ve basınç telini kılavuz kateterden geçirin. Basınç telinin radyoopak bölümünün proksimal kısmının anjiyografi kullanılarak koroner arterin ostiumuna yerleştirildiğinden emin olun.
3. Basınç telini aort basıncına eşitleyin. Herhangi bir ölçüm başlatılmadan önce bu adımın tamamlanması önemlidir.
4. Basınç telini ilgilenilen koroner arterin distal 1 / 3'üne ilerletin.
5. Kontrast enjektörüne özel bir monoray kateter bağlayın.
6. Monoray kateterdeki havayı çıkarmak için 10 mL/dk'ya ayarlanmış otomatik kontrast enjektörünü kullanarak monoray kateteri tuzlu suyla yıkayın. Salin, monoray kateterin ucundaki infüzyon deliklerinden çıktığında, yıkama sırasında monoray kateteri kılavuz kateterden ilerletin.
7. Monoray kateter hemostatik konektörü geçtiğinde, yıkamayı durdurun ve monoray kateteri kılavuz katetere doğru ilerletin.
8. Monoray kateterin radyoopak işaretleyicisini, ilgilenilen koroner arterin proksimal kısmına (ilk santimetre) yerleştirin.
   NOT: Kan ve salinin en iyi şekilde karışmasını sağlamak için proksimal olarak yerleştirilmiş monoray kateterin radyoopak markörü ile distal olarak yerleştirilmiş kılavuz telin radyoopak markörü arasında en az 3 cm mesafe olduğundan emin olun ^10,11.
9. Özel yazılımda, Mutlak akış programını seçin, ilgilenilen koroner arteri seçin ve sıcaklığı sıfıra ayarlayın (insanlarda 37 °C ile karşılaştırılabilir referans sıcaklık).
10. İnfüzyon pompasında uygun (oda sıcaklığında) salin (Qi) infüzyon hızını seçin ve program ayarlarının buna göre güncellendiğinden emin olun.
    NOT: Qi genellikle sol ön inen (LAD) ve sol sirkumfleks arter (LCX) için 20 mL/dk ve sağ koroner arter (RCA) için 15 mL/dk'dır. Henüz infüzyona başlamayın.
11. Özel yazılım programında mutlak akış ölçümünü başlatın. Adım 4.16'ya kadar ölçümü durdurmayın. Salin infüzyonu başlatılmadan önce birkaç saniyenin ölçüldüğünden emin olun.
12. Seçilen akış hızında (Qi) infüzyon pompasında salin infüzyonunu başlatın. Adım 4.15'e kadar infüzyonu durdurmayın.
    NOT: Salin ile infüzyonun başlamasından sonra, distal koroner arterdeki sıcaklık düşecektir.
13. Kan / salin karışımının sabit durum distal sıcaklığının en az 10 saniye boyunca kaydedildiğinden emin olun.
14. Proksimal bir sıcaklık (Ti) elde etmek için kılavuz teli monoray infüzyon kateterine geri çekin. Yaklaşık 10 saniye boyunca sabit bir Ti'nin kaydedildiğinden emin olun.
15. İnfüzyon pompasında oda sıcaklığında salin infüzyonunu durdurun.
16. Sıcaklığın sıfırlanan değere döndüğünden emin olun. Bundan sonra, özel yazılım programında mutlak akış ölçümünü durdurun.
    NOT: FFR, mutlak Q ve R artık özel yazılım tarafından otomatik olarak hesaplanmaktadır.
17. Özel monoray kateterini çıkarın.
18. Basınç telinin adım 4.2'ye benzer şekilde koroner arterin ostiumuna yerleştirildiğinden emin olun ve basınç ölçümünün sapma kontrolünü yapın. Sapma 2 mmHg'den fazlaysa, ölçümleri tekrarlayın. Sapma yoksa, basınç telini çıkarın.
19. Olası komplikasyonları kontrol etmek için ilgilenilen koroner arteri görselleştiren bir veya iki son anjiyografi yapın (ör., koroner arter diseksiyonu).

5. Mutlak akış ve mutlak direncin hesaplanması

NOT: Şekil 1'de gösterildiği gibi, özel monoray infüzyon kateteri, salinin yalnızca dört dış yan delikten infüzyonuna izin verir, bu da kanla tam ve optimal karışım sağlar; İki iç yan delik, kullanılan kılavuz tel ile sıcaklığın ölçülmesine izin verir.

1. Aşağıdaki denklem⁷ ile dakikada mL cinsinden mutlak akışı (Q) hesaplayın:
   
   Yukarıda bahsedildiği gibi, Qi, dakikada mL cinsinden salin infüzyon hızıdır ve Ti, özel monoray kateter çıkışının yakınında infüze edilen salinin sıcaklığıdır. T, infüzyon sırasında koroner arterin distal kısmındaki homojen kan ve salin karışımının sıcaklığıdır. 1.08 sabiti, kan ve salinin özgül sıcaklığı ve yoğunluğu arasındaki fark ile ve salinin kana ne zaman infüze edildiği ile ilgilidir.
2. Ahşap Birimler (WU) veya mmHg * (L/dak) cinsinden ifade edilen R'yi aşağıdaki formülle hesaplayın:
   
   Fizyolojik indeksleri ölçmek için basınç teli ile iletişim kuran ve FFR, Q ve R'nin (Malzeme Tablosu) canlı olarak hesaplanmasına izin veren, hazır gelişmiş bir platform vardır.

Sonuçlar

Şekil 2, koroner anjiyografide obstrüktif KAH olmayan hasta A'da gerçekleştirilen temsili bir ölçümü göstermektedir. LAD arter, mutlak Q ve R'yi hesaplamak için sürekli termodilüsyon kullanılarak ölçüldü. Kırmızı ve yeşil çizgiler basınç ölçümlerini, mavi çizgi ise sıcaklık eğrisini temsil eder. LAD arter ölçüldüğünden beri infüzyon hızı 20 mL / dak (Qi) olarak ayarlandı. 1. noktada, infüzyon başlatıldı ve distal ...

Tartışmalar

Sürekli termodilüsyon, mutlak koroner akış ve direnci ölçmek için doğru bir yöntemdir ve altın standart [¹⁵O₂] H₂O PET türevi akış ve direnç⁵ ile güçlü bir şekilde uyuştuğu gösterilmiştir. Bu ölçümler INOCA hastalarında özel bir ilgi alanıdır ve bu grupta koroner akış ve direncin değerlendirilmesini öneren güncel klinik kılavuzlar vardır.

Fraksiyonel akım rezervi (FFR...

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
Rayflow multipurpose infusion catheter	Hexacath	RFW61S	Only compatible with 6F guiding catheter
PressureWire X guidewire	Abbott	C12059	Wireless guidewire with distal temperature and pressure sensor
Coroventis CoroFlow Cardiovascular System software	Coroventis	N/A	Advanced platform to measure physiological indices
Illumena Neo injector or similar injector system	Liebel-Flarsheim	GU01181006-E	Any injector with pressure limit (600 psi) and adjustable flow and volume injection rate
100 ml NaCl 0.9% at room temperature