כימות זרימת שריר הלב המוחלטת ועמידות על ידי דילול תרמי מתמשך בחולים עם איסכמיה ומחלת עורקים כליליים לא חסימתית (INOCA)

Summary

מוצג כאן פרוטוקול למדידת זרימה מוחלטת והתנגדות של שריר הלב באמצעות דילול תרמי מתמשך בחולים עם איסכמיה ומחלת עורקים כליליים לא חסימתית.

Abstract

בכמחצית מהחולים שעוברים אנגיוגרפיה כלילית לתעוקת חזה או לסימנים או תסמינים המרמזים על מחלת לב איסכמית, לא נראית מחלת עורקים כלילית חסימתית מבחינה אנגיוגרפית. לרוב החולים הללו עם תעוקת חזה או איסכמיה וללא מחלת עורקים כליליים חסימתית (INOCA) יש הפרעה בסיסית בתפקוד כלי הדם הכליליים, ומסמכי הקונצנזוס הנוכחיים ממליצים על בדיקת תפקוד כלי דם כליליים פולשנית אבחנתית (CFT).

במהלך CFT, ניתן להעריך מגוון אנדוטיפים של תפקוד כלי דם, כולל תפקוד לקוי של כלי הדם הכליליים (אפיקרדיאלי או מיקרו-וסקולרי), ו/או תפקוד לקוי של כלי הדם המיקרו-וסקולריים, כולל פגיעה ביכולת הרחבת כלי הדם והתנגדות מיקרו-וסקולרית מוגברת. כימות הדילול התרמו-דילול הרציף הנגזר מזרימת הדם הכלילית המוחלטת וההתנגדות עשוי להיות מדד טוב יותר בהשוואה למדדים הפיזיולוגיים הסטנדרטיים המשמשים כיום. מאמר זה מספק סקירה כללית של שיטת דילול תרמי רציף זו.

Introduction

בכמחצית מהחולים שעוברים אנגיוגרפיה כלילית עקב תעוקת חזה או עבור סימנים או תסמינים המרמזים על מחלת לב איסכמית, לא נראית מחלת עורקים כלילית חסימתית¹. לרוב החולים הללו עם תעוקת חזה או איסכמיה וללא מחלת עורקים כליליים חסימתית (INOCA) יש הפרעה בתפקוד כלי הדם הכליליים הבסיסיים, והנחיות ESC הנוכחיות ונייר עמדה עדכני של ESC על INOCA ממליצים על בדיקת תפקוד כלי דם כליליים פולשנית אבחנתית (CFT)^1,2.

במהלך CFT, ניתן להעריך מגוון אנדוטיפים של תפקוד כלי דם, כולל תפקוד לקוי של כלי הדם הכליליים (אפיקרדיאלי או מיקרו-וסקולרי), ו/או תפקוד לקוי של כלי הדם המיקרו-וסקולריים, כולל פגיעה ביכולת הרחבת כלי הדם והתנגדות מיקרו-וסקולרית מוגברת. קריטריונים קונצנזואליים לאנדוטיפים אלה הוגדרו על ידי קבוצת המחקר הבינלאומית להפרעות כלי דם כליליים (COVADIS)^3,4.

בעוד שתפקוד לקוי של כלי הדם הכליליים מודגם בדרך כלל על ידי בדיקת פרובוקציה של אצטילכולין, האבחנה של תפקוד לקוי של כלי הדם המיקרו-וסקולריים מורכבת יותר. אבחנה זו נעשית על ידי אינדקס חריג של עמידות מיקרו-וסקולרית (IMR) ו/או עתודת זרימה כלילית (CFR)⁴.

קיימות שתי שיטות למדידת IMR או CFR: דילול תרמי או מהירות זרימת דופלר. שתיהן משתמשות באדנוזין תוך ורידי כדי לגרום להיפרמיה מקסימלית (ובכך עמידות מינימלית), ושתי השיטות אומתו בהרחבה. עם זאת, יש להם כמה חסרונות חשובים: הצורך באדנוזין מגביל את השימוש בהם בחולים עם מחלת ריאות חסימתית כרונית חמורה או אסטמה. כמו כן, שיטת הדילול התרמי עשויה להעריך יתר על המידה את ה-CFR ויש לה שונות תוך-צופה גדולה, ועם שיטות מהירות הזרימה של דופלר זה יכול להיות מאתגר להשיג אות זרימת דופלר יציב⁵. והכי חשוב, גם CFR וגם IMR הם רק אמצעים חלופיים ואינם מצליחים לכמת את זרימת הדם הכלילית האמיתית ואת העמידות.

ניתן לכמת ישירות את זרימת הדם הכלילית המוחלטת (Q) והתנגדות (R) באמצעות שימוש בשיטה חדשה שאומתה לאחרונה המשתמשת בדילול תרמי מתמשך עם עירוי מי מלח תוך כליליים בטמפרטורת החדר כדי לגרום להיפרמיה. קטטר עירוי מונורייל ייעודי וחוט לחץ עם חיישני טמפרטורה מאפשרים כימות ישיר של Q ו-R, ללא שימוש באדנוזין. שיטה חדשנית זו הוכחה כבטוחה, ניתנת לשחזור ובלתי תלויה במפעיל ^6,7.

כפי שנדרש בהצהרת קונצנזוס שפורסמה לאחרונה, אנו זקוקים להבנה טובה יותר של המנגנון הבסיסי של איסכמיה של שריר הלב בחולים עם INOCA, על פני האנדוטיפים השונים¹. יכולות להיות לכך השלכות משמעותיות על הטיפול והפרוגנוזה. כימות זרימת הדם הכלילית המוחלטת וההתנגדות עשוי להיות מדד טוב יותר בהשוואה למדדים הפיזיולוגיים הסטנדרטיים הנמצאים בשימוש כיום. לאחרונה הוכח כי מדידות דילול תרמי רציף קשורות לתסמינים ב-INOCA, בעוד ש-IMR ו-CFR לא היו⁸. נתוני תוצאות נוספים יבואו בהמשך. במאמר זה מתואר פרוטוקול דילול תרמי רציף.

Protocol

הפרוטוקול הבא אושר על ידי ועדת האתיקה הרפואית המקומית בבית החולים רדבודומק, ניימכן, הולנד. יש לבצע את השלבים הבאים בעת ביצוע דילול תרמי רציף כדי לחשב זרימה והתנגדות מוחלטת.

1. הכנות

1. יש למנוע תרופות ואזואקטיביות למשך 24 שעות לפחות (48 שעות במקרה של חוסמי תעלות סידן).

2. אנגיוגרפיה כלילית אבחנתית

1. הזרקת הרדמה מקומית (1 עד 2 מ"ל של 20 מ"ג/מ"ל לידוקאין) בסמיכות לעורק הרדיאלי הימני או לעורק הרדיאלי השמאלי. במקרה שגישה רדיאלית אינה אפשרית, יש להזריק הרדמה מקומית בסמיכות לעורק הירך הימני (בדרך כלל 10 מ"ל לידוקאין) או לעורק הירך השמאלי.
2. אשר הרדמה מקומית על ידי דקירת העור המורדם עם המחט ובדוק אם הכאב עדיין קיים.
3. לנקב את העורק הרדיאלי או הירך בעזרת צינורית, להכניס את החוט דרך הצינורית ולהוציא אותו. הכנס מעטפת של 6 Fr מעל החוט. הקפד לבצע זאת בתנאים סטריליים.
4. מתן הפרין על פי פרוטוקול מקומי (מותאם למשקל המטופל 100 יחידות בינלאומיות לק"ג, מינימום 5000 יחידות בינלאומיות, מקסימום 10.000 יחידות בינלאומיות).
5. קדם את החוט דרך הנדן אל אבי העורקים העולה והנח את צנתר האבחון מעל שסתום אבי העורקים. לאחר מכן הסר את החוט וחבר את הקטטר עם מזרק הניגודיות.
6. חבר את העורק הכלילי הימני עם קטטר אבחון. לאחר מתן תוך כלילי של 0.2 מ"ג ניטרוגליצרין, בצע אנגיוגרפיה כלילית עם זריקות ידניות של חומר ניגוד.
7. הפעל את העורק הכלילי השמאלי עם קטטר מנחה (כדי להימנע ממעבר מאבחון להנחיה לאחר מכן). לאחר מתן תוך כלילי של 0.2 מ"ג ניטרוגליצרין, בצע אנגיוגרפיה כלילית עם זריקות ידניות של חומר ניגוד. השתמש בצנתר מנחה בגודל 6 Fr או גדול יותר כדי להקל על צנתר המונורייל הייעודי (שלב 4).
8. לא לכלול נוכחות של מחלת עורקים כלילית חסימתית: כל היצרות אפיקרדיאלית רלוונטית על ידי הערכה חזותית, והערכה פיזיולוגית תוך כלילית במקרה של היצרות אפיקרדיאלית בינונית (40-90% היצרות אנגיוגרפית) ⁹.

3. הגדרת מדידות דילול תרמי רציף

1. ודא שכל מעקב הלחץ הכלילי והטמפרטורות משודרים ומנותחים באופן אלחוטי על ידי קונסולה ייעודית המצוידת בתוכנה המחשבת באופן אוטומטי Q ו-R.
2. הכן מזרק ניגודיות עם מגבלת לחץ המכילה 100 עד 150 מ"ל מי מלח בטמפרטורת החדר.

4. מדידות דילול תרמי רציף

1. שטוף ידנית חוט מנחה עם חיישני לחץ וטמפרטורה (המכונה גם "חוט הלחץ") באמצעות מזרקים עם מי מלח.
2. ודא שחוט הלחץ מחובר לתוכנה המתאימה (כך שהלחץ/טמפרטורה יודגמו בזמן אמת) והעביר את חוט הלחץ דרך הצנתר המנחה. ודא שהחלק הפרוקסימלי של החלק הרדיופקי של חוט הלחץ ממוקם באוסטיום של העורק הכלילי באמצעות אנגיוגרפיה.
3. השווה את חוט הלחץ ללחץ אבי העורקים. חיוני ששלב זה יושלם לפני תחילת מדידות כלשהן.
4. קדם את חוט הלחץ ל -1/3 הדיסטלי של העורק הכלילי המעניין.
5. חבר קטטר מונורייל ייעודי למזרק הניגודיות.
6. שטוף את צנתר המונורייל במי מלח באמצעות מזרק הניגודיות האוטומטי המוגדר ל-10 מ"ל/דקה כדי להוציא אוויר מצנתר המונורייל. כאשר מי מלח יוצאים מחורי העירוי בקצה צנתר המונורייל, קדם את צנתר המונורייל דרך הצנתר המנחה תוך כדי שטיפה.
7. כאשר צנתר המונורייל עובר את המחבר ההמוסטטי, הפסק את השטיפה וקדם את צנתר המונורייל הלאה לתוך הצנתר המנחה.
8. הנח את סמן הרדיו-אפק של קטטר המונורייל בחלק הפרוקסימלי (הסנטימטר הראשון) של העורק הכלילי המעניין.
   הערה: ודא שיש מרחק של לפחות 3 ס"מ בין סמן הרדיופאק של צנתר המונורייל הממוקם קרוב לבין סמן הרדיופקה של חוט ההנחיה הממוקם דיסטלי כדי להבטיח ערבוב אופטימלי של דם ומי מלח ^10,11.
9. בתוכנה הייעודית, בחר בתוכנית הזרימה האבסולוטית , בחר את העורק הכלילי המעניין והגדר את הטמפרטורה לאפס (טמפרטורת ייחוס הניתנת להשוואה ל-37 מעלות צלזיוס בבני אדם).
10. בחר את קצב העירוי המתאים של מי מלח (טמפרטורת החדר) (Qi) במשאבת העירוי וודא שהגדרות התוכנית מעודכנות בהתאם.
    הערה: צ'י הוא בדרך כלל 20 מ"ל/דקה עבור העורק הקדמי היורד השמאלי (LAD) והעורק ההיקפי השמאלי (LCX) ו-15 מ"ל/דקה עבור העורק הכלילי הימני (RCA). אל תתחיל את העירוי עדיין.
11. התחל את מדידת הזרימה המוחלטת בתוכנה הייעודית. אל תפסיק את המדידה עד שלב 4.16. ודא שנמדדו מספר שניות לפני תחילת עירוי מי המלח.
12. התחל את עירוי מי המלח במשאבת העירוי בקצב הזרימה שנבחר (Qi). אין להפסיק את העירוי עד שלב 4.15.
    הערה: לאחר תחילת העירוי במי מלח, הטמפרטורה בעורק הכלילי הדיסטלי תרד.
13. ודא כי טמפרטורה דיסטלית במצב קבוע של תערובת הדם/מי מלח נרשמת למשך 10 שניות לפחות.
14. משוך את חוט ההנחיה בחזרה לתוך קטטר העירוי של המונורייל כדי לקבל טמפרטורה פרוקסימלית (Ti). ודא ש-Ti יציב נרשם במשך כ-10 שניות.
15. הפסק את עירוי מי המלח בטמפרטורת החדר על משאבת העירוי.
16. ודא שהטמפרטורה חוזרת לערך האפס. לאחר מכן, הפסק את מדידת הזרימה המוחלטת בתוכנה הייעודית.
    הערה: FFR, Q ו-R מוחלטים מחושבים כעת באופן אוטומטי על ידי התוכנה הייעודית.
17. הסר את צנתר המונורייל הייעודי.
18. ודא שחוט הלחץ ממוקם באוסטיום של העורק הכלילי בדומה לשלב 4.2 ובצע בדיקת סחיפה של מדידת הלחץ. אם הסחיפה היא יותר מ-2 מ"מ כספית, חזור על המדידות. אם אין סחיפה, הסר את חוט הלחץ.
19. בצע אנגיוגרפיה אחת או שתיים אחרונות המדמות את העורק הכלילי המעניין כדי לבדוק אם יש סיבוכים אפשריים (למשל, דיסקציה של העורקים הכליליים).

5. חישוב זרימה מוחלטת והתנגדות מוחלטת

הערה: כפי שמוצג באיור 1, צנתר עירוי המונורייל הייעודי מאפשר עירוי של מי מלח רק דרך ארבעה חורי צד חיצוניים, וכתוצאה מכך ערבוב מלא ואופטימלי עם דם; שני חורי צד פנימיים מאפשרים מדידת טמפרטורה על ידי חוט ההנחיה המשומש.

1. חשב זרימה מוחלטת (Q) במ"ל לדקה עם המשוואה^{הבאה 7}:
   
   כפי שצוין לעיל, צ'י הוא קצב עירוי המלח במ"ל לדקה ו-Ti היא הטמפרטורה של מי המלח המוחדרים ליד יציאת הצנתר הייעודי של המונורייל. T היא הטמפרטורה של התערובת ההומוגנית של דם ומלח בחלק הדיסטלי של העורק הכלילי במהלך העירוי. הקבוע 1.08 מתייחס להבדל בין הטמפרטורה והצפיפות הסגולית של הדם והמלח, ומתי מחדירים מי מלח לדם.
2. חשב R, מבוטא ביחידות עץ (WU) או מ"מ כספית * (L/min), לפי הנוסחה:
   
   קיימת פלטפורמה מתקדמת זמינה למדידת מדדים פיזיולוגיים, המתקשרת עם חוט הלחץ ומאפשרת חישוב חי של FFR, Q ו-R (טבלת חומרים).

תוצאות

איור 2 מציג מדידה מייצגת שבוצעה בחולה A ללא CAD חסימתי באנגיוגרפיה כלילית. עורק ה-LAD נמדד באמצעות דילול תרמי רציף לחישוב Q ו-R מוחלטים. הקווים האדומים והירוקים מייצגים מדידות לחץ, והקו הכחול מייצג את עקומת הטמפרטורה. קצב העירוי נקבע על 20 מ"ל/דקה (Qi) מאז שנמדד עו?...

Discussion

דילול תרמי רציף הוא שיטה מדויקת למדידת זרימה והתנגדות כלילית מוחלטת, אשר הוכחה כמסכימה מאוד עם תקן הזהב [¹⁵O₂] H₂O PET זרימה והתנגדות הנגזרת⁵. מדידות אלו מעניינות במיוחד בחולי INOCA, כאשר ההנחיות הקליניות הנוכחיות ממליצות על הערכת זרימה כלילית ועמ?...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Rayflow multipurpose infusion catheter	Hexacath	RFW61S	Only compatible with 6F guiding catheter
PressureWire X guidewire	Abbott	C12059	Wireless guidewire with distal temperature and pressure sensor
Coroventis CoroFlow Cardiovascular System software	Coroventis	N/A	Advanced platform to measure physiological indices
Illumena Neo injector or similar injector system	Liebel-Flarsheim	GU01181006-E	Any injector with pressure limit (600 psi) and adjustable flow and volume injection rate
100 ml NaCl 0.9% at room temperature