Quantificação do Fluxo Miocárdico Absoluto e da Resistência por Termodiluição Contínua em Pacientes com Isquemia e Doença Arterial Coronariana Não Obstrutiva (INOCA)

Resumo

Apresenta-se um protocolo para medir o fluxo e a resistência miocárdica absoluta por termodiluição contínua em pacientes com isquemia e doença arterial coronariana não obstrutiva.

Resumo

Em aproximadamente metade dos pacientes submetidos à angiografia coronariana para angina de peito ou para sinais ou sintomas sugestivos de doença isquêmica do coração, nenhuma doença arterial coronariana obstrutiva é angiograficamente visível. A maioria desses pacientes com angina ou isquemia e sem doença arterial coronariana obstrutiva (INOCA) tem uma disfunção vasomotora coronariana subjacente, e os documentos de consenso atuais recomendam testes invasivos de função vasomotora coronária (TFC) diagnósticos.

Durante a TFC, uma variedade de endótipos de disfunção vasomotora pode ser avaliada, incluindo disfunção coronária vasoespástica (vasoespasmo epicárdico ou microvascular) e/ou disfunção vasodilatadora microvascular, incluindo capacidade vasodilatadora prejudicada e aumento da resistência microvascular. A quantificação do fluxo sanguíneo coronário absoluto derivado da termodiluição contínua e da resistência pode ser uma medida melhor em comparação com as medidas fisiológicas padrão atualmente utilizadas. Este artigo fornece uma visão geral desse método de termodiluição contínua.

Introdução

Em aproximadamente metade dos pacientes submetidos à cineangiocoronariografia para angina pectoris ou por sinais ou sintomas sugestivos de doença isquêmica do coração, nenhuma doença arterial coronariana obstrutiva é angiograficamente visível¹. A maioria desses pacientes com angina ou isquemia e sem doença arterial coronariana obstrutiva (INOCA) tem uma disfunção vasomotora coronariana subjacente, e as diretrizes atuais da ESC e um documento de posição recente da ESC sobre o INOCA recomendam testes invasivos de função vasomotora coronária (CFT)^1,2.

Durante a TFC, uma variedade de endótipos de disfunção vasomotora pode ser avaliada, incluindo disfunção coronária vasoespástica (vasoespasmo epicárdico ou microvascular) e/ou disfunção vasodilatadora microvascular, incluindo capacidade vasodilatadora prejudicada e aumento da resistência microvascular. Os critérios de consenso para esses endótipos foram definidos pelo Coronary Vasomotion Disorders International Study Group (COVADIS)^3,4.

Embora a disfunção coronária vasoespástica seja geralmente demonstrada pelo teste de provocação de acetilcolina, o diagnóstico de disfunção vasodilatadora microvascular é mais complexo. Esse diagnóstico é feito por um índice anormal de resistência microvascular (IMR) e/ou reserva de fluxo coronariano (CFR)⁴.

Existem dois métodos para a medição de IMR ou CFR: termodiluição ou velocidade de fluxo Doppler. Ambos usam adenosina intravenosa para induzir hiperemia máxima (e, portanto, resistência mínima), e ambos os métodos foram amplamente validados. No entanto, eles têm várias deficiências importantes: a necessidade de adenosina limita seu uso em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica grave ou asma. Além disso, o método de termodiluição pode superestimar o CFR e tem uma grande variabilidade intraobservador, e com os métodos de velocidade de fluxo Doppler pode ser um desafio obter um sinal de fluxo Doppler estável⁵. Mais importante ainda, tanto a CFR quanto a IMR são apenas medidas substitutas e não quantificam o verdadeiro fluxo sanguíneo coronariano e a resistência.

O fluxo sanguíneo coronário absoluto (Q) e a resistência (R) podem ser quantificados diretamente com o uso de um método recentemente validado e novo que usa termodiluição contínua com infusão de solução salina intracoronária à temperatura ambiente para induzir hiperemia. Um cateter de infusão monotrilho dedicado e um fio de pressão com sensores de temperatura permitem a quantificação direta de Q e R, sem o uso de adenosina. Este novo método demonstrou ser seguro, altamente reprodutível e independente do operador ^6,7.

Como foi solicitado por uma recente declaração de consenso, precisamos de uma melhor compreensão do mecanismo subjacente da isquemia miocárdica em pacientes com INOCA, nos diferentes endótipos¹. Isso pode ter implicações importantes para o tratamento e o prognóstico. A quantificação do fluxo sanguíneo coronariano absoluto e da resistência pode ser uma medida melhor em comparação com as medidas fisiológicas padrão usadas atualmente. Recentemente, foi demonstrado que as medidas contínuas de termodiluição estão associadas a sintomas no INOCA, enquanto a TMI e a CFR não foram⁸. Dados adicionais de resultados seguirão. Neste artigo, o protocolo de termodiluição contínua é descrito.

Protocolo

O protocolo a seguir foi aprovado pelo comitê de ética médica local no hospital Radboudumc, Nijmegen, Holanda. Os passos seguintes devem ser seguidos ao realizar a termodiluição contínua para calcular o fluxo absoluto e a resistência.

1. Preparativos

1. Suspenda os medicamentos vasoativos por pelo menos 24 horas (48 horas no caso de bloqueadores dos canais de cálcio).

2. Angiografia Coronária Diagnóstica

1. Injete anestesia local (1 a 2 mL de lidocaína 20 mg / mL) nas proximidades da artéria radial direita ou da artéria radial esquerda. Caso o acesso radial não seja possível, injete anestesia local nas proximidades da artéria femoral direita (geralmente 10 mL de lidocaína) ou da artéria femoral esquerda.
2. Confirme a anestesia local picando a pele anestesiada com a agulha e verifique se a dor ainda está presente.
3. Puncione a artéria radial ou femoral com uma cânula, insira o fio através da cânula e remova-o. Insira uma bainha de 6 Fr sobre o fio. Certifique-se de fazer isso em condições estéreis.
4. Administrar heparina de acordo com o protocolo local (peso ajustado ao paciente 100 unidades internacionais por quilograma, mínimo de 5000 unidades internacionais, máximo de 10.000 unidades internacionais).
5. Avance o fio através da bainha até a aorta ascendente e coloque o cateter de diagnóstico acima da válvula aórtica. Em seguida, remova o fio e conecte o cateter com a seringa de contraste.
6. Envolva a artéria coronária direita com um cateter de diagnóstico. Após administração intracoronária de 0,2 mg de nitroglicerina, realizar angiografia coronária com injeções manuais de agente de contraste.
7. Envolva a artéria coronária esquerda com um cateter-guia (para evitar a mudança do diagnóstico para o guia posterior). Após a administração intracoronária de 0,2 mg de nitroglicerina, realize angiografia coronária com injeções manuais de um agente de contraste. Use um cateter-guia de tamanho 6 Fr ou maior para facilitar o cateter monotrilho dedicado (etapa 4).
8. Excluir a presença de doença arterial coronariana obstrutiva: qualquer estenose epicárdica relevante por avaliação visual e avaliação fisiológica intracoronária em caso de estenose epicárdica intermediária (estenose angiográfica de 40-90%) ⁹.

3. Configuração de medições contínuas de termodiluição

1. Certifique-se de que todos os traçados e temperaturas da pressão coronária sejam transmitidos e analisados sem fio por um console dedicado equipado com software que calcula automaticamente Q e R.
2. Prepare um injetor de contraste com limite de pressão contendo 100 a 150 mL de solução salina à temperatura ambiente.

4. Medições contínuas de termodiluição

1. Lave manualmente um fio-guia com sensores de pressão e temperatura (também chamados de "fio de pressão") usando seringas com solução salina.
2. Certifique-se de que o fio de pressão esteja conectado ao software apropriado (para que a pressão/temperatura seja visualizada em tempo real) e passe o fio de pressão pelo cateter-guia. Certifique-se de que a parte proximal da seção radiopaca do fio de pressão seja colocada no óstio da artéria coronária usando angiografia.
3. Equalize o fio de pressão à pressão aórtica. É essencial que esta etapa seja concluída antes que qualquer medição seja iniciada.
4. Avance o fio de pressão para o 1/3 distal da artéria coronária de interesse.
5. Conecte um cateter monotrilho dedicado ao injetor de contraste.
6. Lave o cateter monotrilho com solução salina usando o injetor de contraste automático ajustado para 10 mL/min para remover o ar do cateter monotrilho. Quando a solução salina sair dos orifícios de infusão na ponta do cateter monotrilho, avance o cateter monotrilho através do cateter-guia durante a lavagem.
7. Quando o cateter monotrilho passar pelo conector hemostático, pare de lavar e avance o cateter monotrilho ainda mais para dentro do cateter-guia.
8. Coloque o marcador radiopaco do cateter monotrilho na parte proximal (primeiro centímetro) da artéria coronária de interesse.
   NOTA: Certifique-se de que haja pelo menos 3 cm de distância entre o marcador radiopaco do cateter monotrilho colocado proximalmente e o marcador radiopaco do fio-guia colocado distalmente para garantir a mistura ideal de sangue e solução salina ^10,11.
9. No software dedicado, selecione o programa de fluxo absoluto , selecione a artéria coronária de interesse e defina a temperatura para zero (temperatura de referência comparável a 37 °C em humanos).
10. Selecione a taxa de infusão apropriada de solução salina (Qi) (temperatura ambiente) na bomba de infusão e certifique-se de que as configurações do programa estejam atualizadas de acordo.
    NOTA: O Qi é geralmente de 20 mL/min para a artéria descendente anterior esquerda (DA) e circunflexa esquerda (LCX) e 15 mL/min para a artéria coronária direita (CD). Não inicie a infusão ainda.
11. Inicie a medição de vazão absoluta no programa de software dedicado. Não pare a medição até o passo 4.16. Certifique-se de que vários segundos sejam medidos antes que a infusão de solução salina seja iniciada.
12. Inicie a infusão de solução salina na bomba de infusão na taxa de fluxo selecionada (Qi). Não pare a perfusão até ao passo 4.15.
    NOTA: Após o início da infusão com solução salina, a temperatura na artéria coronária distal diminuirá.
13. Certifique-se de que uma temperatura distal em estado estacionário da mistura sangue/solução salina seja registrada por pelo menos 10 s.
14. Puxe o fio-guia de volta para o cateter de infusão de monotrilho para obter uma temperatura proximal (Ti). Certifique-se de que um Ti estável seja registrado por aproximadamente 10 s.
15. Pare a infusão de solução salina em temperatura ambiente na bomba de infusão.
16. Certifique-se de que a temperatura retorne ao valor zerado. Depois disso, pare a medição de vazão absoluta no programa de software dedicado.
    NOTA: FFR, Q absoluto e R agora são calculados automaticamente pelo software dedicado.
17. Remova o cateter de monotrilho dedicado.
18. Certifique-se de que o fio de pressão seja colocado no óstio da artéria coronária semelhante ao passo 4.2 e execute uma verificação de desvio da medição de pressão. Se o desvio for superior a 2 mmHg, repita as medições. Se não houver desvio, remova o fio de pressão.
19. Realize uma ou duas angiografias finais visualizando a artéria coronária de interesse para verificar possíveis complicações (por exemplo, dissecção da artéria coronária).

5. Cálculo do fluxo absoluto e da resistência absoluta

NOTA: Conforme mostrado na Figura 1, o cateter de infusão de monotrilho dedicado permite a infusão de solução salina apenas através de quatro orifícios laterais externos, resultando em uma mistura completa e ideal com o sangue; Dois orifícios laterais internos permitem a medição da temperatura pelo fio-guia usado.

1. Calcule o fluxo absoluto (Q) em mL por minuto com a seguinte equação⁷:
   
   Como mencionado acima, Qi é a taxa de infusão de solução salina em mL por minuto e Ti é a temperatura da solução salina infundida perto da saída do cateter monotrilho dedicado. T é a temperatura da mistura homogênea de sangue e solução salina na parte distal da artéria coronária durante a infusão. A constante 1,08 refere-se à diferença entre a temperatura específica e a densidade do sangue e da solução salina e quando a solução salina é infundida no sangue.
2. Calcule R, expresso em Unidades de Madeira (WU) ou mmHg * (L/min), pela fórmula:
   
   Existe uma plataforma avançada prontamente disponível para medir índices fisiológicos, que se comunica com o fio de pressão e que permite o cálculo ao vivo de FFR, Q e R (Tabela de Materiais).

Resultados

A Figura 2 mostra uma medida representativa realizada no paciente A sem DAC obstrutiva na cineangiocoronariografia. A artéria LAD foi medida usando termodiluição contínua para calcular Q e R absolutos. As linhas vermelha e verde representam medições de pressão e a linha azul representa a curva de temperatura. A taxa de infusão foi fixada em 20 mL/min (Qi) desde que a artéria LAD foi medida. No ponto 1, a infusão foi iniciada e a temperatura medida ...

Discussão

A termodiluição contínua é um método preciso para medir o fluxo e a resistência coronária absoluta, que demonstrou concordar fortemente com o padrão-ouro [¹⁵O₂]H₂O Fluxo e resistência derivados do PET⁵. Essas medidas são de especial interesse em pacientes com INOCA, com diretrizes clínicas atuais recomendando a avaliação do fluxo coronariano e da resistência nesse grupo.

A reserva de fluxo ...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
Rayflow multipurpose infusion catheter	Hexacath	RFW61S	Only compatible with 6F guiding catheter
PressureWire X guidewire	Abbott	C12059	Wireless guidewire with distal temperature and pressure sensor
Coroventis CoroFlow Cardiovascular System software	Coroventis	N/A	Advanced platform to measure physiological indices
Illumena Neo injector or similar injector system	Liebel-Flarsheim	GU01181006-E	Any injector with pressure limit (600 psi) and adjustable flow and volume injection rate
100 ml NaCl 0.9% at room temperature