إعادة الزرع المجهري لبتر جلان القضيب بسبب الختان

Summary

يصف هذا البروتوكول الإدارة الطارئة لإعادة الزرع المجهري لحشفة القضيب بسبب الختان.

Abstract

أصبح الختان باستخدام دباسة يمكن التخلص منها شائعا جدا في الصين. ومع ذلك ، فإن الإجراءات الجراحية غير السليمة تجلب أيضا خطر بتر حشفة القضيب ، وهي إصابة تناسلية علاجية نادرة جدا. يتم علاج هذه المضاعفات تقليديا عن طريق الإرقاء البسيط لتحقيق الشفاء الذاتي ، أو إعادة الزرع الإجمالي المبكر ، أو الجراحة التجميلية المتأخرة. ومع ذلك ، قد تؤدي هذه إلى نتائج غير مواتية واضحة مثل فقدان الحشفة المبتورة ، أو النخر ، أو شفاء التشوه ، أو تضيق فتحة مجرى البول. في هذه الدراسة ، اعتمدنا إعادة الزراعة المجهرية كنهج طارئ لتحقيق المفاغرة الدقيقة وإعادة البناء التشريحي لحشفة القضيب. الهدف من هذا البروتوكول هو تقديم استراتيجية مفصلة لإدارة الطوارئ مع مهارات جراحية دقيقة لبتر حشفة القضيب. أظهرت نتائج ما بعد الجراحة أن الشكل الأصلي للحشفة تم ترميمه تماما بمظهر تجميلي مرض. تمت استعادة وظيفة التبول بالكامل إلى وضعها الطبيعي دون أي مضاعفات واضحة. لم يكن هناك أيضا انخفاض كبير في الإحساس بمنطقة الحشفة المبتورة. وبالتالي ، فإن إعادة الزرع المجهري الدقيق المبكر في أقرب وقت ممكن هي استراتيجية مثالية لإدارة الطوارئ لبتر حشفة القضيب بسبب الختان.

Introduction

حوالي 25٪ من الرجال في جميع أنحاء العالم يتم ختانهم ^1,2. يتم إجراء الختان في الغالب في الصين في مرحلة الطفولة. على مدى العقود الماضية ، جعلت التحسينات في التقنيات والمعدات الجراحية الختان أقل تعقيدا وأسرع وبمضاعفات أقل بعد الختان. ومع ذلك ، فإن شعبية هذه الأجهزة جلبت أيضا تحديات جديدة.

يبلغ معدل حدوث مضاعفات ما بعد الختان حوالي 1٪ -20٪ ، ومعظمها خفيف^3،4،⁵،^6،7. في تحليل تلوي حديث ، والذي تضمن 351 دراسة مع 4,042,988 مشاركا ، كان خطر حدوث مضاعفات إجمالي 3.84٪ (فاصل الثقة 95٪ 3.35-4.37)⁷. يعد بتر الحشفة المرتبط بالختان إصابة نادرة جدا ولكنها مدمرة أثناء الجراحة. يتم علاج هذه المضاعفات تقليديا عن طريق الإرقاء البسيط لتحقيق الشفاء الذاتي ، أو إعادة الزرع الإجمالي المبكر ، أو الجراحة التجميلية المتأخرة ^8,9. ومع ذلك ، يمكن أن تؤدي هذه إلى تلف دائم في مظهر القضيب ووظيفته ، إلى جانب مشاكل نفسية ، إذا لم يتم التعامل معها بشكل صحيح ^8,9. تطورت الوقاية من بتر الحشفة وعلاجها مؤخرا إلى مشكلة صعبة للختان بسبب زيادة الوعي بالصحة العامة واستخدام أجهزة الخياطة المختلفة في الصين. ولا توجد حاليا بروتوكولات أو مبادئ توجيهية قائمة لعلاج هذه الإصابة، التي قد تكون بسبب ندرتها. ونتيجة لذلك، لا يوجد فهم موحد لآلية إصابة بتر الحشفة، وهناك نقص في إدارة العلاج المبكر أو استراتيجيات الوقاية.

في هذه الدراسة ، أبلغنا عن سلسلة حالات من حشفة القضيب المبتورة الناجمة عن دباسة يمكن التخلص منها أثناء الختان ، والتي تم علاجها بنجاح عن طريق الجراحة المجهرية. وعرضت التفاصيل التقنية للجراحة المجهرية بالفيديو، ونوقشت أيضا آليات الإصابات المحتملة واستراتيجيات الوقاية. ينطبق هذا البروتوكول على إعادة الزرع المجهري المبكر لجميع المرضى الذين يعانون من بتر حشفة القضيب الناجم عن الإصابة العرضية.

Protocol

تم تنفيذ البروتوكول وفقا لمبادئ إعلان هلسنكي وتم اعتماد جميع الطرق الموضحة هنا من قبل لجنة الأخلاقيات في مستشفى دابينغ وتم الحصول على موافقة خطية من المرضى.

1. أدوات للتشغيل

1. إجراء جميع الإجراءات تحت المجهر التشغيلي مع تكبير 5-10x لتحقيق مفاغرة دقيقة وإعادة البناء التشريحي.

2. معايير الإدراج والاستبعاد

1. استخدم معايير التضمين التالية: المرضى الذين يعانون من بتر حشفة القضيب أثناء الختان. إصابة حشفة القضيب تحتوي أساسا على حشفة و / أو مجرى البول البعيد.
2. استخدم معايير الاستبعاد التالية: بتر القضيب; أصيب ليس أثناء الختان أو عن طريق دباسة يمكن التخلص منها ؛ إصلاح المرحلة الثانوية.

3. التحضير للتشغيل

1. اربط شريطا مطاطيا في جذر القضيب لوقف النزيف مقدما.
2. احتفظ بالحشفة المبتورة في محلول ملحي بارد معقم أثناء النقل وقبل إعادة الزرع.
   1. بمجرد بتر الحشفة ، لا تتخلص منها.
   2. اغمري الحشفة المبتورة في حوالي 10-20 مل من المحلول الملحي العادي المعقم (يفضل أن يكون ملحيا معقما من الثلج البارد) ، ولفها بطبقتين من القفازات المعقمة.
   3. ضعه في دلو ثلج أو كوب فراغ مع الثلج وانقله إلى المستشفى حيث يمكن إجراء الجراحة المجهرية في أقرب وقت ممكن.
3. شطف وتطهير الحشفة المبتورة مع اليود ثلاث مرات قبل إعادة زرعها.
4. إعطاء المضادات الحيوية عن طريق الوريد قبل 30 دقيقة من الجراحة. استخدام سيفوروكسيم الصوديوم 0.50-0.75 غرام مع 100 مل من محلول كلوريد الصوديوم 0.9 ٪ وفقا لوزن المريض.

4. الإجراء

1. إصلاح حشفة القضيب المبتورة واللجام إن وجد.
   1. قم بإزالة الحشفة المبتورة من كيس الثلج المحفوظ وتطهيرها. مراقبة مورفولوجيا وسلامة الحشفة تحت المجهر. إذا كان هناك تجزئة ، فقم بإصلاحها أولا (الشكل 1A).
   2. تطبيق 8-0 خيط غير قابل للامتصاص لخياطة الشق الكهفي الداخلي للحشفة (الشكل 1B). وفي الوقت نفسه ، استخدم خيطا قابلا للامتصاص 6-0 لخياطة الدموع على سطح الحشفة (الشكل 1C).
   3. قم بتقليم اللجام جنبا إلى جنب إذا كان ذلك ممكنا.
2. مفاغرة مجرى البول من طرف إلى طرف
   1. ضع المريض في وضع ضعيف.
   2. مراقبة وتقييم أضرار جذع الحشفة تحت المجهر (الشكل 1D) ، ومحاذاة الحشفة المبتورة واللجام مع جذع الحشفة. أدخل قسطرة 8 Fr. Foley عبر فتحة مجرى البول لتصريف البول (الشكل 1E).
   3. قم بإجراء مفاغرة مجرى البول من طرف إلى طرف باستخدام 6-0 خيط قابل للامتصاص من خلال طريقة الخياطة المتقطعة مع تحديد المواقع بدقة. عادة ، خياطة غرزة واحدة في الساعة 12:00 و 6:00 من مجرى البول ، على التوالي في البداية ، ثم على قاعدة نقطتي تحديد المواقع ؛ خياطة حوالي أربع غرز بإحكام على الجانبين الأيسر والأيمن ، على التوالي في اتجاه عكس اتجاه عقارب الساعة أو في اتجاه عقارب الساعة (الشكل 1F).
3. مفاغرة سطح الحشفة المبتورة وإعادة بناء اللجام
   1. قم بخياطة حافة الحشفة المبتورة إلى حافة جذع القضيب باستخدام خيط قابل للامتصاص 6-0. قم بخياطة بضع نقاط ثابتة عند الساعة 6 و 12 و 9 و 3 في البداية ، ثم قم بخياطة المسافة بين النقاط الثابتة بمسافة 1 مم لكل منها لتحقيق مفاغرة دقيقة (الشكل 1G).
   2. قم بتقليم الصفيحة الداخلية الزائدة من القلفة على الجانب البطني من حشفة القضيب إن وجدت.
   3. إعادة بناء اللجام عن طريق خياطة متقطعة لتحقيق شكل مرض إن أمكن (الشكل 1H ، I).

5. رعاية ما بعد الجراحة

1. تقييم انتعاش الدورة الدموية المحلية من خلال مراقبة لون حشفة القضيب المعاد زراعتها عن كثب.
   ملاحظة: من المتوقع وجود حشفة حمراء داكنة (تشبه لب الكرز) ويجب ملاحظتها ديناميكيا. هناك بعض القشور السوداء على السطح بعد أيام وتأكد من عدم إزالتها. القشرة السوداء لا تعني نخر الحشفة المبتورة.
2. الحفاظ على العلاج بالمضادات الحيوية عن طريق الوريد بعد العملية الجراحية لمدة 2-3 أيام والتغيير إلى العلاج عن طريق الفم لمدة 5-7 أيام.
3. حافظ على تصريف القسطرة الساكنة دون عائق وقم بإزالتها بعد 1-2 أسابيع من العملية.

النتائج

تم إدخال ثلاثة أطفال تتراوح أعمارهم بين 7 و 8 سنوات ، تم بتر حشفة القضيب البعيدة بالكامل (حالتان) أو بشكل غير كامل (حالة واحدة) أثناء الختان باستخدام دباسة يمكن التخلص منها ، إلى المستشفى في غضون 2-3 ساعات بعد الإصابة من يونيو 2019 إلى يوليو 2021. أكد الفحص البدني أن حوالي 1/3 من الطرف البعيد لحشفة ال...

Discussion

لأغراض دينية أو علاجية ، خضع حوالي ربع الرجال في جميع أنحاء العالم للختان¹. حدوث المضاعفات بعيد كل البعد عن التذكر ، حوالي 1 ٪ إلى 20 ٪ ³،⁴،^5،6،7. إن بتر الحشفة المرتبط بالختان نادر للغاية ولا ...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Catheter	Guangzhou Weili Co., Ltd	12 Fr
Cefuroxime sodium	Yiyi Saite, Co., Ltd	0.75 g
Cis-atrecu besylate	Jiangsu Dongying CO.,  Ltd	10 mg
Operating microscope system	Carl Zeiss Co., Ltd	OPMI VARIO 700
Pentylpheptyl ether hydrochloride	Chengdu Lisi Co., Ltd	1.0 mg
Prolene	Ethicon, LLC	W2777/2780
Sufentanni citrate	Renfu Phermaceutical	50 µg
Vicryl	Ethicon, LLC	W9981