חזרה מיקרוסקופית של קטיעת עטרה הפין עקב ברית מילה

Summary

הפרוטוקול הנוכחי מתאר את ניהול החירום של חזרה מיקרוסקופית של קטיעת עטרה הפין עקב ברית מילה.

Abstract

ברית מילה באמצעות מהדק חד פעמי הופכת לפופולרית למדי בסין. עם זאת, הליכים כירורגיים לא תקינים מביאים גם את הסיכון של קטיעת עטרה הפין, שהיא פגיעה נדירה מאוד באברי המין. סיבוך כזה מטופל באופן קונבנציונלי על ידי המוסטזיס פשוט כדי להשיג ריפוי עצמי, דחייה גסה מוקדמת או ניתוח פלסטי מושהה. עם זאת, אלה עשויים להוביל לתוצאות שליליות ברורות כגון אובדן עטרה קטועה, נמק, ריפוי מום או היצרות פתח השופכה. במחקר הנוכחי, אימצנו את הדחייה המיקרוסקופית כגישת חירום כדי להשיג את האנסטומוזות המדויקות ואת השחזור האנטומי של עטרה הפין. מטרת פרוטוקול זה היא להציג אסטרטגיית ניהול חירום מפורטת עם כישורים כירורגיים קפדניים לכריתת העטרה הפין. התוצאות שלאחר הניתוח הראו כי הצורה המקורית של העטרה שוחזרה בצורה מושלמת עם מראה קוסמטי משביע רצון. פונקציית ההטעיה הוחזרה לחלוטין לנורמה ללא סיבוכים ברורים. כמו כן, לא נרשמה ירידה משמעותית בתחושת אזור העטרה הקטועה. לפיכך, דחייה מיקרוסקופית מוקפדת מוקדמת בהקדם האפשרי היא אסטרטגיית ניהול חירום אידיאלית לכריתת העטרה הפין עקב ברית מילה.

Introduction

כ-25% מהגברים בעולם נימולים ^1,2. ברית מילה בסין מבוצעת בעיקר בילדות. במהלך העשורים האחרונים, השיפורים בטכניקות ובציוד הניתוחי הפכו את ברית המילה לפחות מסובכת, מהירה יותר ועם פחות סיבוכים לאחר ברית המילה. עם זאת, הפופולריות של מכשירים אלה הביאה גם אתגרים חדשים.

שכיחות הסיבוכים שלאחר ברית המילה היא סביב 1%-20%, רובם קלים ^3,4,5,6,7. במטא-אנליזה עדכנית, שכללה 351 מחקרים עם 4,042,988 משתתפים, הסיכון הכולל לסיבוכים היה 3.84% (95% רווח בר-סמך 3.35-4.37)⁷. קטיעת עטרה הקשורה לבריתת מילה היא פציעה נדירה למדי אך הרסנית במהלך הניתוח. סיבוך כזה מטופל באופן קונבנציונלי על ידי המוסטזיס פשוט כדי להשיג ריפוי עצמי, דחייה גסה מוקדמת, או ניתוח פלסטי מושהה ^8,9. עם זאת, אלה יכולים לגרום נזק בלתי הפיך למראה הפין ולתפקוד, יחד עם בעיות פסיכולוגיות, אם לא טופל כראוי ^8,9. המניעה והטיפול בקטיעת העטרה התפתחו לאחרונה לבעיה מאתגרת לברית מילה בשל המודעות הגוברת לבריאות הציבור והשימוש במכשירי תפר שונים בסין. אין כיום פרוטוקולים או הנחיות קיימים לטיפול בפציעה כזו, אשר עשויים להיות בשל נדירותה. כתוצאה מכך, אין הבנה אחידה של מנגנון הפגיעה של קטיעות העטרה, וחסרה אסטרטגיות ניהול טיפול או מניעה מוקדמות.

במחקר זה דיווחנו על סדרת מקרים של עטרה פין קטועה הנגרמת על ידי מהדק חד פעמי במהלך ברית המילה, אשר טופלו בהצלחה על ידי מיקרו-כירורגיה. הפרטים הטכניים של מיקרו-כירורגיה הוצגו על ידי וידאו, ומנגנוני הפגיעה האפשריים שלהם ואסטרטגיות המניעה שלהם נדונו גם הם. פרוטוקול זה ישים לדחייה מיקרוסקופית מוקדמת של כל החולים עם קטיעת עטרה הפין הנגרמת על ידי פציעה מקרית.

Protocol

הפרוטוקול בוצע בהתאם לעקרונות הצהרת הלסינקי וכל השיטות המתוארות כאן אושרו על ידי ועדת האתיקה של בית החולים דפינג והושגה הסכמה בכתב מהמטופלים.

1. מכשירים לתפעול

1. בצע את כל ההליכים תחת מיקרוסקופ הפעלה עם הגדלה של פי 5-10 כדי להשיג אנסטומוזות מדויקות ושחזור אנטומי.

2. קריטריונים להכללה והדרה

1. השתמש בקריטריוני ההכללה הבאים: מטופלים החווים קטיעת עטרה הפין במהלך ברית המילה; הפגיעה בעטרה הפין מכילה בעיקר עטרה ו/או שופכה דיסטלית.
2. השתמש בקריטריוני ההחרגה הבאים: קטיעה של הפין; נפצע לא במהלך ברית המילה או על ידי מהדק חד פעמי; תיקון שלב משני.

3. הכנה למבצע

1. קשרו גומייה בשורש הפין כדי לעצור את הדימום מראש.
2. שמור את העטרה הקטועה בתמיסת הקרח הקרה והסטרילית במהלך ההעברה ולפני החזרה.
   1. לאחר קטיעת העטרה, אל תשליכו אותה.
   2. טבלו את העטרה הקטועה בכ-10-20 מ"ל של מלח רגיל סטרילי (רצוי מלוח קר כקרח סטרילי), ועטפו אותה בשתי שכבות של כפפות סטריליות.
   3. מניחים אותו בדלי קרח או בכוס ואקום עם קרח ומעבירים אותו לבית חולים שבו ניתן לבצע מיקרו-כירורגיה בהקדם האפשרי.
3. יש לשטוף ולחטא את העטרה הקטועה ביודופור שלוש פעמים לפני החזרה.
4. תן אנטיביוטיקה תוך ורידי 30 דקות לפני הניתוח. השתמש cefuroxime נתרן 0.50-0.75 גרם עם 100 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי 0.9% בהתאם למשקל המטופל.

4. נוהל

1. תיקון של עטרה פרוטה קטועה ופרנולום במידת הצורך.
   1. מוציאים את העטרה הקטועה משקית הקרח המשומרת ומחטאים. שימו לב למורפולוגיה ולשלמות העטרה שמתחת למיקרוסקופ. אם יש פיצול, תקן אותו תחילה (איור 1A).
   2. החל 8-0 חוט שאינו נספג כדי לתפור את החתך הפנימי של העטרה (איור 1B). בינתיים, השתמשו בחוט ספיגה 6-0 כדי לתפור את הקרעים על פני העטרה (איור 1C).
   3. קצצו את ה-frenulum לצד אם רלוונטי.
2. אנסטומוזיס שופכה מקצה לקצה
   1. שים את המטופל בתנוחת שכיבה.
   2. שימו לב והעריכו את הנזק של גדם העטרה מתחת למיקרוסקופ (איור 1D), ויישרו את העטרה והפרנולום הקטועים עם גדם העטרה. הכנס קטטר 8 Fr. Foley דרך פתח השופכה לניקוז השתן (איור 1E).
   3. בצע אנסטומוזיס שופכה מקצה לקצה באמצעות חוט נספג 6-0 באמצעות שיטת תפר לסירוגין עם מיקום מדויק. בדרך כלל, לתפור תפר תפר אחד בשעה 12:00 ו-6:00 של השופכה, בהתאמה בהתחלה, ולאחר מכן על בסיס של שתי נקודות מיקום; תפרים בערך ארבעה תפרים בחוזקה בצד שמאל ובצד ימין, בהתאמה בכיוון נגד כיוון השעון או בכיוון השעון (איור 1F).
3. אנסטומוזה של משטח עטרה קטוע ושחזור של הפרינולום
   1. לתפור את קצה העטרה הקטועה לקצה גדם הפין באמצעות חוט ספיגה 6-0. תפר כמה נקודות קבועות בשעה 6, 12, 9 ו-3 בהתחלה, ולאחר מכן תפר את הרווח בין הנקודות הקבועות עם רווח של 1 מ"מ עבור כל אחת מהן כדי להשיג אנסטומוזה מדויקת (איור 1G).
   2. חותכים את הלוח הפנימי העודף של ההקדמה בצד הגחון של העטרה הפין במידת הצורך.
   3. שחזרו את הפרינולום על ידי תפר לסירוגין כדי להשיג צורה משביעת רצון אם היא רלוונטית (איור 1H,I).

5. טיפול לאחר הניתוח

1. הערך את ההתאוששות של זרימת הדם המקומית על ידי התבוננות מקרוב בצבע של עטרה הפין שנשתלה מחדש.
   הערה: צפוי עטרה אדומה כהה (דמוית עיסת דובדבן) ויש לצפות בה באופן דינמי. ישנם כמה קרום שחור על פני השטח לאחר ימים והקפדו לא להסיר אותם. קרום שחור אין פירושו נמק של העטרה הקטועה.
2. יש לשמור על טיפול אנטיביוטי תוך ורידי לאחר הניתוח למשך 2-3 ימים ולשנות לטיפול פומי למשך 5-7 ימים.
3. שמור על ניקוז של קטטר שוכן ללא הפרעה ולהסיר אותו 1-2 שבועות לאחר הניתוח.

תוצאות

שלושה ילדים בני 7-8, שעטרה הפין הדיסטלית שלהם נקטעה לחלוטין (2 מקרים) או לא שלמה (מקרה אחד) במהלך ברית המילה באמצעות מהדק חד פעמי, אושפזו בבית החולים תוך 2-3 שעות לאחר שנפצעו מיוני 2019 עד יולי 2021. בדיקה גופנית אישרה כי כ -1/3 מהקצה הדיסטלי של העטרה הפין עם 3-4 מ"מ של שופכה דיסטלית נקטע לחלוטין או לא שלם...

Discussion

למטרות דתיות או טיפוליות, כרבע מהגברים ברחבי העולם עברו ברית מילה¹. שכיחות הסיבוכים רחוקה מלהיות זניחה, כ-1% עד 20%^3,4,5,6,7. קטיעת עטרה הקשורה לברית מילה היא נדירה ביותר ואין נתונים סטטיסטיים ?...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Catheter	Guangzhou Weili Co., Ltd	12 Fr
Cefuroxime sodium	Yiyi Saite, Co., Ltd	0.75 g
Cis-atrecu besylate	Jiangsu Dongying CO.,  Ltd	10 mg
Operating microscope system	Carl Zeiss Co., Ltd	OPMI VARIO 700
Pentylpheptyl ether hydrochloride	Chengdu Lisi Co., Ltd	1.0 mg
Prolene	Ethicon, LLC	W2777/2780
Sufentanni citrate	Renfu Phermaceutical	50 µg
Vicryl	Ethicon, LLC	W9981