JoVE Logo
Authors
Contact Us

Sign In

A subscription to JoVE is required to view this content. Sign in or start your free trial.

In This Article

  • Summary
  • Abstract
  • Introduction
  • Protocol
  • النتائج
  • Discussion
  • Disclosures
  • Acknowledgements
  • Materials
  • References
  • Reprints and Permissions

Summary

تساعد الجراحة المبرمجة القائمة على الأساليب الجراحية والعلامات التشريحية على تقصير وقت العملية وتقليل المضاعفات وتحسين سلامة الجراحة. بحثت هذه الدراسة ولخصت الأساليب الجراحية والعلامات التشريحية لاستكشاف القناة الصفراوية المشتركة بالمنظار في المرضى الذين لديهم تاريخ من جراحة القناة الصفراوية.

Abstract

بالنسبة إلى تحص صفراوي متكرر ، تؤدي الالتصاقات البطن في العمليات الجراحية السابقة إلى تغييرات في الهياكل التشريحية ، وتحدث إصابة ثانوية بسهولة عند إجراء عملية أخرى لاستكشاف القناة الصفراوية المشتركة بالمنظار (LCBDE) ، والتي كانت تعتبر ذات يوم موانع نسبية. وبالنظر إلى القيود المفروضة على التقنية الجراحية الحالية، لخصت هذه الدراسة النهج الجراحية والمعالم التشريحية الحاسمة لإعادة تشغيل الإثير متعدد البروم ثنائي الفينيل. تم اقتراح أربعة مناهج جراحية عامة لكشف القناة الصفراوية المشتركة ، بما في ذلك نهج الرباط المدورة الكبدي ، ونهج الرباط الاثني عشر الكبدي الأمامي ، ونهج الرباط الاثني عشر الكبدي الأيمن ، والنهج الهجين. بالإضافة إلى ذلك ، سلطت هذه الدراسة الضوء على سبعة معالم تشريحية حاسمة: الصفاق الجداري ، مصل الجهاز الهضمي ، الرباط المدورة الكبدية ، الهامش السفلي للكبد ، غار المعدة ، الاثني عشر ، والانثناء الكبدي للقولون ، والتي كانت مفيدة لفصل التصاقات البطن بأمان وكشف القناة الصفراوية المشتركة. علاوة على ذلك ، لتقصير وقت بضع المرارة ، تم تطبيق طريقة متسلسلة بشكل مبتكر لإزالة الحجارة في القناة الصفراوية المشتركة. إن إتقان الأساليب الجراحية المذكورة أعلاه ، بما في ذلك تحديد المعالم التشريحية الحاسمة واعتماد الطريقة المتسلسلة ، سيحسن سلامة إعادة تشغيل LCBDE ، ويقصر وقت العملية ، ويعزز الشفاء السريع للمرضى ، ويقلل من مضاعفات ما بعد الجراحة ، ويساهم في تعميم وتطبيق هذه التقنية.

Introduction

تحص صفراوي هو واحد من أكثر أمراض القنوات الصفراوية شيوعا ، مع ارتفاع معدل التكرار1. نظرا لأن تحص صفراوي متكرر غالبا ما ينطوي على حصوات متعددة ، إلى جانب حقيقة أن تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالمنظار بالطريق الراجع (ERCP) / بضع العضلة العاصرة بالمنظار (EST) قد يضر بوظيفة العضلة العاصرة ل Oddi وكذلك يسبب التهابات متكررة في القناة الصفراوية الرجعية ، غالبا ما يحتاج المرضى الذين يعانون من تحص صفراوي متكرر إلى عمليتين جراحيتين أو أكثر2.

مع تعميم الجراحة طفيفة التوغل وتقدم تقنيات التنظير البطني ، تم استخدام استكشاف القناة الصفراوية المشتركة بالمنظار (LCBDE) على نطاق واسع في الممارسة السريرية ، وذلك بفضل مزايا مثل الحد الأدنى من الصدمات ، والتعافي السريع ، والحفاظ على وظيفة العضلة العاصرةOddi 3. تؤدي الالتصاقات البطن في المرضى الذين يعانون من تحص صفراوي متكرر إلى تغيرات في التركيب التشريحي ، لذلك يكون هؤلاء المرضى عرضة لإصابة ثانوية في استكشاف القناة الصفراوية اللاحقة. لذلك ، تم اعتبار التصاقات البطن موانع للجراحة بالمنظار 4,5. مع مزيد من التطور التكنولوجي ، تم التأكيد مبدئيا على أن LCBDE ممكن في المرضى الذين لديهم تاريخ من جراحة القناة الصفراوية6،7،8.

ومع ذلك ، كانت الدراسات ذات الصلة محدودة ، ولا تزال هناك حاجة إلى مزيد من البحث المتعمق في هذه التقنية الجراحية. وغالبا ما تكون العمليات المبرمجة للإثير متعدد البروم ثنائي الفينيل غير متوفرة، خاصة بالنسبة للمرضى الذين يعانون من التصاقات واسعة في البطن. بناء على هذه الحالة ، تهدف الدراسة الحالية إلى تطوير إجراء مبرمج من خلال التحقيق في الأساليب الجراحية والمعالم التشريحية ل LCBDE في المرضى الذين لديهم تاريخ من جراحة القناة الصفراوية. يمكن أن تساعد العملية المبرمجة القائمة على الأساليب الجراحية والمعالم التشريحية في تقصير العملية وتقليل المضاعفات وتحسين السلامة الجراحية 9,10.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Protocol

تم تضمين ما مجموعه 177 مريضا لديهم تاريخ من جراحة القناة الصفراوية خضعوا ل LCBDE بين سبتمبر 2010 وديسمبر 2021. تمت الموافقة على هذه الدراسة من قبل مجلس المراجعة المؤسسية في المستشفى التابع الأول لجامعة الجنان. قدم جميع المرضى موافقة خطية مستنيرة.

1. معايير التضمين

  1. قم بتضمين المرضى الذين يعانون من أكثر من حجرين في القناة الصفراوية المشتركة (CBD).
  2. قم بتضمين المرضى الذين يعانون من حصوات CBD التي يبلغ قطرها الإجمالي ≥20 ملم.
  3. تشمل المرضى الذين يبلغ قطر CBD ≥10 مم.

2. معايير الاستبعاد

  1. استبعاد المرضى الذين يعانون من تحص كبدي.
  2. استبعاد المرضى الذين يعانون من التهاب الأقنية الصفراوية القيحي الانسدادي الحاد.
  3. استبعاد المرضى الذين يعانون من وظائف الكبد Child-Pugh من الفئة B أو الفئة C.
  4. استبعاد المرضى الذين يعانون من مفاغرة القناة الصفراوية في وقت واحد المجدولة.
  5. استبعاد المرضى الذين يعانون من عدم تحمل التخدير العام بسبب سوء الحالة العامة.

3. التحضير قبل الجراحة

  1. إجراء اختبارات الدم قبل الجراحة بما في ذلك تعداد الدم الكامل واختبار وظائف الكبد والكلى واختبار وظيفة التخثر.
  2. تطبيق الموجات فوق الصوتية دوبلر الملونة الكبدية الصفراوية قبل الجراحة، والتصوير المقطعي المحوسب في الجزء العلوي من البطن (CT)، وتصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالرنين المغناطيسي (MRCP).

4. إنشاء الصفاق الرئوي ووضع المبزل تحت التخدير العام مع التنبيب الرغامي

  1. استخدم إبرة Veress لإنشاء استرواح الصفاق بشكل روتيني (طريقة Veress)11.
    1. قم بعمل شق بطول 10 مم على الجلد أسفل السرة ، ثم قم بتثبيت الجلد ورفعه على جانبي الشق. أدخل إبرة Veress في تجويف البطن من خلال الشق. ثم ، حقن غاز ثاني أكسيد الكربون والحفاظ على ضغط الصفاق الرئوي من 12 مم زئبق.
  2. إذا فشلت طريقة Veress ، قم بالتغيير إلى الأسلوب المفتوح (طريقة Hasson)11.
    1. باستخدام طريقة فتح البطن التقليدية ، قم بشق جدار البطن طبقة تلو الأخرى إلى العمق على طول شق الجلد الذي تم إجراؤه بواسطة طريقة Veress للوصول إلى تجويف البطن. ضع منفذ المراقبة في تجويف البطن من خلال هذا الشق. حقن غاز ثاني أكسيد الكربون والحفاظ على ضغط الصفاق الرئوي من 12 مم زئبق.
  3. ضع منفذ المراقبة (المبزل الأول) حول السرة قدر الإمكان لاستكشاف تجويف البطن بالكامل. في الوقت نفسه ، احتفظ بالمبزل الأول على بعد 5 سم على الأقل من الشق المفتوح السابق ، أو على بعد 2 سم على الأقل من الشق بالمنظار السابق ، لتجنب تلف الأمعاء الملتصقة بجدار البطن.
  4. وفقا لحالة الالتصاق التي لوحظت في استكشاف تجويف البطن ، رتب المبازل عادة في شكل مثلث مع المنطقة الجراحية كهدف. في الوقت نفسه ، ضع في الاعتبار فصل الالتصاقات ، وبضع الحصى بالمنظار الصفراوي ، وأنبوب T وأنبوب الصرف في الاعتبار.

5. الأساليب الجراحية

  1. نهج الرباط المستدير الكبدي: افصل وحرر الالتصاقات البطنية على طول الرباط الكبدي المستدير إلى هامش الكبد السفلي ، ثم إلى الهيلوم الكبدي من أجل فضح اتفاقية التنوع البيولوجي.
  2. نهج الرباط الكبدي الاثني عشر الأمامي: افصل الاثني عشر عن الهيلوم الكبدي لأسفل لتعريض CBD الأمامي للرباط الكبدي الاثني عشري.
  3. نهج الرباط الكبدي الاثني عشر الأيمن: افصل الانثناء الكبدي للقولون ، الملتصق بالهيلوم الكبدي ، عن الهيلوم الكبدي ، بدءا من الجانب الجانبي الأيمن من الرباط الكبدي الاثني عشر لأسفل لكشف المنطقة الواقعة بين الفضاء تحت الكبدي الأيمن والثقبة الفموية ، وبالتالي تحديد موضع اتفاقية التنوع البيولوجي.
  4. النهج الهجين: الجمع بين اثنين أو ثلاثة من النهج المذكورة أعلاه.
    ملاحظة: هذا يعتمد بشكل أساسي على موقع الالتصاق.
    1. إذا كان هناك التصاق في منتصف جدار البطن الأمامي ، فاستخدم نهج الرباط المستدير الكبدي.
    2. إذا كان هناك التصاق في الجبهة وعلى جانبي اتفاقية التنوع البيولوجي ، فاستخدم نهج الرباط الكبدي الاثني عشر الأمامي.
    3. إذا كان هناك التصاق في الجزء العلوي الأيمن من البطن ، استخدم نهج الرباط الكبدي الاثني عشر الأيمن.
    4. إذا كان هناك التصاق واسع في تجويف البطن ، فاستخدم النهج الهجين. النهج الهجين هو الطريقة الأكثر استخداما في هذه الدراسة.
    5. استخدم الأساليب الثلاثة المذكورة أعلاه بمرونة وتناوب ، وابدأ الفصل من القريب إلى البعيد ، ومن البسيط إلى المعقد ، ومن الأنسجة الرخوة إلى الأنسجة الملتصقة والكثيفة.

6. فصل الالتصاق والتعرض لاتفاقية التنوع البيولوجي على أساس المعالم التشريحية

  1. الصفاق الجداري والمصل المعدي المعوي: استخدم ملقط الإمساك غير الباضع لتثبيت وسحب الجهاز الهضمي الملتصق بجدار البطن مع شد الجر المناسب ، وفصل وتحرير الالتصاقات بالقرب من الصفاق الجداري وبعيدا عن مصل الجهاز الهضمي.
    1. افصل الالتصاقات السائبة بتشريح حاد أو مشرط بالموجات فوق الصوتية ، وحرر الالتصاقات أو الالتصاقات الكثيفة التي تنطوي على الأمعاء بالمقص لتجنب التلف الحراري (الشكل 1).
  2. الرباط الكبدي المستدير: في المرضى الذين لديهم تاريخ من جراحة القناة الصفراوية ، غالبا ما تكون هناك التصاقات متبادلة بين غار المعدة والاثني عشر والكبد وجدار البطن. أوجد هامش الكبد السفلي عن طريق فصل الالتصاقات لأعلى على طول الرباط الكبدي المستدير ، وكشف غار المعدة والاثني عشر (الشكل 2 والشكل 5).
  3. هامش الكبد السفلي: بعد تعريض هامش الكبد السفلي من خلال الرباط الكبدي المستدير ، افصل الالتصاقات لأسفل على طول السطح الحشوي للكبد ، وكشف الغار المعدي والاثني عشر. افصل الالتصاقات في هذا الموقع بالقرب من الكبد ، بموجب مبدأ إصابة الكبد بدلا من الجهاز الهضمي إذا كانت الإصابة لا مفر منها (الشكل 3 والشكل 4 والشكل 5).
  4. غار المعدة والاثني عشر: يميل الغار المعدي والجزء الأول والثاني من الاثني عشر إلى التحرك لأعلى وإغلاق منطقة النقيرة الكبدية الأولى من خلال الالتصاقات. افصل الالتصاقات لأسفل على طول السطح الحشوي للكبد عن هامش الكبد السفلي وفضح غار المعدة والاثني عشر. بعد ذلك ، قم بخفض غار المعدة والاثني عشر لفضح اتفاقية التنوع البيولوجي (الشكل 4 والشكل 5 والشكل 6).
  5. الانثناء الكبدي للقولون: افصل الالتصاقات بين الثرب والأمعاء وجدار البطن في الجزء العلوي الأيمن من البطن ، وابحث عن الانثناء الكبدي للقولون. فصل وخفض الانثناء الكبدي للقولون من هامش الكبد السفلي الأيمن. فضح اتفاقية التنوع البيولوجي عن طريق فصل الالتصاقات من الفضاء تحت الكبدي الأيمن إلى الثقبة الفموية (الشكل 3).

7. بضع الحصى المتسلسل

  1. بضع الحصوات بالمنظار بالملقط: ادفع الجزء السفلي من اتفاقية التنوع البيولوجي باستخدام ملقط إمساك غير جراحي ، واضغط على الحجارة الكبيرة باتجاه شق اتفاقية التنوع البيولوجي. أخرج الحجارة مباشرة باستخدام الملقط.
  2. بضع الحصوات بالمنظار عن طريق استخراج سلة عمياء: أدخل السلة الحجرية في اتفاقية التنوع البيولوجي وافتحها. ثم اسحب السلة لأعلى ولأسفل بشكل متكرر دون مساعدة من المنظار. أخرج الحجارة التي لا يمكن ضغطها باتجاه شق CBD عن طريق استخراج سلة عمياء ، مما يقلل بشكل كبير من وقت بضع الحصى بالمنظار.
  3. إزالة الحجر عن طريق شطف اتفاقية التنوع البيولوجي بالمحلول الملحي: أدخل أنبوب سيليكون في اتفاقية التنوع البيولوجي. استخدم حقنة سعة 50 مل لحقن محلول ملحي في اتفاقية التنوع البيولوجي من خلال أنبوب السيليكون وطرد الأحجار الصغيرة.
  4. بضع الحصوات بالمنظار الصفراوي: أدخل منظار المرارة في اتفاقية التنوع البيولوجي ، وقم بحقن المحلول الملحي باستمرار من خلال قناة تنظيف منظار الكوليسترول. ضع سلة استخراج الحجر في اتفاقية التنوع البيولوجي من خلال قناة أداة منظار المرارة وافتحها ، ثم أخرج الحجارة تحت الرؤية المباشرة لمنظار الكوليسترول.
  5. تفتيت الحصوات: وفقا لقطر اتفاقية التنوع البيولوجي ، أدخل غمد منظار الكلية بالحجم المناسب في اتفاقية التنوع البيولوجي من خلال منفذ ثقب البطن. بعد ذلك ، أدخل منظار الكلية في القناة الصفراوية المشتركة من خلال الغمد ، وقم بحقن المياه المالحة باستمرار.
    1. أداء تفتيت الحصوات الباليستية الهوائية أو تفتيت الحصوات بالليزر هولميوم تحت الرؤية المباشرة لمنظار الكلية.

8. مسكن أنبوب T أو خياطة أولية لاتفاقية التنوع البيولوجي

  1. خياطة أولية لاتفاقية التنوع البيولوجي للمرضى الذين لديهم تأثير واضح بعد بضع الحصى ، قطر CBD من ≥10 ملم ، وعدم وجود تضيق واضح للجزء السفلي من اتفاقية التنوع البيولوجي.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

النتائج

شملت هذه الدراسة 177 مريضا (متوسط العمر: 61.74 ± 5.97 سنة) ، منهم 79 من الذكور و 98 من الإناث. ما مجموعه 69 مريضا لديهم تاريخ من استئصال المرارة المفتوح (OC). 36 مريضا لديهم تاريخ من OC واستكشاف القناة الصفراوية المشتركة المفتوحة (OCBDE) ؛ ثمانية مرضى لديهم تاريخ من OC ، OCBDE ، واستئصال الكبد الفص الأيسر (LLH) ؛ كا?...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Discussion

السبب الأكثر شيوعا ل تحص صفراوي هو سقوط الحجارة في اتفاقية التنوع البيولوجي من خلال المرارة ، في حين أن بعض حصوات CBD يمكن أن تنشأ من اتفاقية التنوع البيولوجي نفسها1. معدل حدوث تحص صفراوي في المرضى بعد استئصال المرارة هو 10٪ -18٪ ، و 4٪ -24٪ من المرضى الذين يعانون من تحص صفراوي لديهم ?...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Disclosures

ليس لدى المؤلفين ما يكشفون عنه.

Acknowledgements

تم دعم هذا العمل بمنح من مؤسسة البحث العلمي الطبي بمقاطعة قوانغدونغ (رقم A2021091) ، وصناديق البحوث الأساسية للجامعات المركزية (رقم 21622312) ، ومشروع البحث الأساسي والتطبيقي لبرنامج البحث الأساسي في قوانغتشو (رقم 2023A04J01111) ، ومشروع البناء التخصصي الرائد - الجراحة العامة لأول مستشفى تابع لجامعة جينان (رقم 711003) ، والمؤسسة الخاصة لتطوير البحث العلمي التابعة لمستشفى شوند التابع لجامعة جينان (رقم 202101004).

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Materials

NameCompanyCatalog NumberComments
Electronic choledochoscopeOlympusCHF-V/
Harmonic scalpelEthcionHAR36/
Stone basketCookNTSE-045065-UDH/

References

  1. Kim, Y. J., Chung, W. C., Jo, I. H., Kim, J., Kim, S. Efficacy of endoscopic ultrasound after removal of common bile duct stone. Scandinavian Journal of Gastroenterology. 54 (9), 1160-1165 (2019).
  2. Poh, B. R., et al. Randomized clinical trial of intraoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography versus laparoscopic bile duct exploration in patients with choledocholithiasis. The British Journal of Surgery. 103 (9), 1117-1124 (2016).
  3. Bansal, V. K., et al. Single-stage laparoscopic common bile duct exploration and cholecystectomy versus two-stage endoscopic stone extraction followed by laparoscopic cholecystectomy for patients with concomitant gallbladder stones and common bile duct stones: a randomized controlled trial. Surgical Endoscopy. 28 (3), 875-885 (2014).
  4. Wang, Y., et al. Laparoscopic surgery for choledocholithiasis concomitant with calculus of the left intrahepatic duct or abdominal adhesions. Surgical Endoscopy. 31 (11), 4780-4789 (2017).
  5. Aawsaj, Y., Light, D., Horgan, L. Laparoscopic common bile duct exploration: 15-year experience in a district general hospital. Surgical Endoscopy. 30 (6), 2563-2566 (2016).
  6. Li, M., et al. Laparoscopic common bile duct exploration in patients with previous abdominal biliary tract operations. Surgical Endoscopy. 34 (4), 1551-1560 (2020).
  7. Li, Q., Chen, L., Liu, S., Chen, D. Comparison of laparoscopic common bile duct exploration with endoscopic retrograde cholangiopancreatography for common bile duct stones after cholecystectomy. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. Part A. 32 (9), 992-998 (2022).
  8. Zhu, J., et al. Laparoscopic common bile duct exploration for patients with a history of prior biliary surgery: a comparative study with an open approach. ANZ Journal of Surgery. 91 (3), E98-E103 (2021).
  9. Singh, K., Ohri, A. Anatomic landmarks: their usefulness in safe laparoscopic cholecystectomy. Surgical Endoscopy. 20 (11), 1754-1758 (2006).
  10. Liang, J., Ye, W., Li, J., Cao, M., Hu, Y. Clinical applied anatomy in trans-areolar endoscopic thyroidectomy: crucial anatomical landmarks. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. Part A. 30 (7), 803-809 (2020).
  11. Jain, N., Srivastava, S., Bayya, S. L. P., Jain, V. Jain point laparoscopic entry in contraindications of Palmers point. Frontiers in Surgery. 9, 928081(2022).
  12. Gui, L., et al. Laparoscopic common bile duct exploration versus open approach in cirrhotic patients with choledocholithiasis: a retrospective study. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. Part A. 26 (12), 972-977 (2016).
  13. Xia, H., et al. Surgical strategy for recurrent common bile duct stones: a 10-year experience of a single center. Updates in Surgery. 73 (4), 1399-1406 (2021).
  14. Phillips, E. H., Carroll, B. J. New techniques for the treatment of common bile duct calculi encountered during laparoscopic cholecystectomy. Problems in General Surgery. 8 (3), 387-394 (1991).
  15. Alkhamesi, N. A., Davies, W. T., Pinto, R. F., Schlachta, C. M. Robot-assisted common bile duct exploration as an option for complex choledocholithiasis. Surgical Endoscopy. 27 (1), 263-266 (2013).
  16. Ye, C., Zhou, W., Zhang, H., Miao, L., Lv, G. Alterations of the bile microbiome in recurrent common bile duct stone. BioMed Research International. 2020, 4637560(2020).
  17. Goong, H. J., et al. The role of endoscopic biliary drainage without sphincterotomy in gallstone patients with cholangitis and suspected common bile duct stones not detected by cholangiogram or intraductal ultrasonography. Gut and Liver. 11 (3), 434-439 (2017).
  18. Zhen, W., et al. Primary closure versus T-tube drainage following laparoscopic common bile duct exploration in patients with previous biliary surgery. The American Surgeon. 87 (1), 50-55 (2021).
  19. Zhang, K., et al. Primary closure following laparoscopic common bile duct reexploration for the patients who underwent prior biliary operation. The Indian Journal of Surgery. 78 (5), 364-370 (2016).
  20. Wang, Y., et al. Efficacy and safety of laparoscopic common bile duct exploration via choledochotomy with primary closure for the management of acute cholangitis caused by common bile duct stones. Surgical Endoscopy. 36 (7), 4869-4877 (2022).
  21. Zhu, T., Lin, H., Sun, J., Liu, C., Zhang, R. Primary duct closure versus T-tube drainage after laparoscopic common bile duct exploration: a meta-analysis. Journal of Zhejiang University. Science. B. 22 (12), 985-1001 (2021).

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Reprints and Permissions

Request permission to reuse the text or figures of this JoVE article

Request Permission

Explore More Articles

JoVE 192

This article has been published

Video Coming Soon

JoVE Logo

Privacy

Terms of Use

Policies

Contact Us

Recommend to library

JoVE NEWSLETTERS

Research

Education

Authors

Librarians

ABOUT JoVE

Copyright © 2025 MyJoVE Corporation. All rights reserved