胆道手術の既往歴のある患者における腹腔鏡下総胆管探索

要約

外科的方法と解剖学的マーカーに基づくプログラムされた手術は、手術時間を短縮し、合併症を減らし、手術の安全性を向上させるのに役立ちます。本研究では,胆道手術歴のある患者を対象に,腹腔鏡下総胆管探索の手術方法と解剖学的マーカーを調査し,要約した。

要約

再発性胆管結石症では、既成手術での腹部癒着が解剖学的構造の変化を招き、かつては相対的禁忌とされていた腹腔鏡下総胆管探索術(LCBDE)の別の手術を行うと二次損傷が発生しやすくなります。現在の手術技術の限界を考慮して、この研究は、LCBDEの再手術のための外科的アプローチと重要な解剖学的ランドマークを要約しました。総胆管を露出させるためには,肝靭帯アプローチ,前肝十二指腸靭帯アプローチ,右肝十二指腸靭帯アプローチ,ハイブリッドアプローチの4つの一般外科的アプローチが提案された。さらに、この研究では、頭頂腹膜、消化管漿膜、肝靭帯、肝臓の下縁、胃前庭、十二指腸、結腸の肝屈曲の7つの重要な解剖学的ランドマークが強調され、腹部癒着を安全に分離し、総胆管を露出させるのに役立ちました。さらに、胆嚢腔切開術の時間を短縮するために、総胆管の結石を除去するために逐次法が革新的に適用された。重要な解剖学的ランドマークの特定や逐次法の採用など、上記の外科的アプローチを習得することで、LCBDEの再手術の安全性が向上し、手術時間が短縮され、患者の早期回復が促進され、術後合併症が減少し、この技術の普及と応用に貢献します。

概要

胆汁結石症は最も一般的な胆道疾患の1つであり、再発率が高い¹。再発性胆管結石症はしばしば複数の結石を伴うため、内視鏡的逆行性胆道膵管造影術(ERCP)/内視鏡的括約筋切開術(EST)はオッディ括約筋の機能を損傷し、逆行性胆道感染症を繰り返す可能性があるため、再発性胆管結石症の患者はしばしば2つ以上の外科手術を必要とします²。

低侵襲手術の普及と腹腔鏡技術の進歩により、腹腔鏡下総胆管探査(LCBDE)は、最小限の外傷、迅速な回復、およびオッディ括約筋^の機能の維持などの利点のおかげで、臨床現場で広く使用されています3。再発性胆管結石症患者の腹部癒着は解剖学的構造の変化をもたらすため、これらの患者はその後の胆管探査で二次損傷を受けやすくなります。したがって、腹部癒着は腹腔鏡手術の禁忌と考えられてきました^4,5。さらなる技術開発により、LCBDEは胆道手術の病歴のある患者で実行可能であることが予備的に確認されています^6,7,8。

ただし、関連する研究は限られており、この外科的手法に関するより詳細な研究が依然として必要です。LCBDEのプログラムされた手術は、特に広範囲の腹部癒着を有する患者にとって、しばしば不足している。このような状況を踏まえ、本研究では、胆道手術の既往のある患者におけるLCBDEの外科的アプローチと解剖学的ランドマークを検討することにより、プログラムされた手順を開発することを目的としています。外科的アプローチと解剖学的ランドマークに基づくプログラムされた手術は、手術を短縮し、合併症を減らし、手術の安全性を向上させるのに役立ちます^9,10。

プロトコル

2010年9月から2021年12月の間にLCBDEを受けた胆道手術の既往歴のある合計177人の患者が含まれていました。この研究は、済南大学第一付属病院の治験審査委員会によって承認されました。すべての患者は書面によるインフォームドコンセントを提供しました。

1.選択基準

1. 総胆管(CBD)に2つ以上の結石がある患者を含めます。
2. 総直径≥20mmのCBD結石の患者を含めます。
3. CBDの直径が≥10mmの患者を含めます。

2. 除外基準

1. 肝結石症の患者を除外します。
2. 急性閉塞性化膿性胆管炎の患者を除外します。
3. クラスBまたはクラスCのチャイルドピュー肝機能を持つ患者を除外します。.
4. 予定されている同時胆道吻合を有する患者を除外する。
5. 全身状態が悪いために全身麻酔に不耐性のある患者を除外します。

3.術前の準備

1. 全血球計算、肝臓および腎機能検査、凝固機能検査などの術前血液検査を実施します。
2. 術前の肝胆道カラードップラー超音波、上腹部コンピューター断層撮影(CT)、および磁気共鳴胆管膵管造影(MRCP)を実施します。

4.気管挿管による全身麻酔下での気腹とトロカール留置の確立

1. ベレス針を使用して定期的に気腹を確立します(ベレス法)¹¹。
   1. 臍の下の皮膚を10mmの長さで切開し、切開部の両側の皮膚をクランプして持ち上げます。切開部を通してベレス針を腹腔に挿入します。その後、炭酸ガスを注入し、気腹圧を12mmHgに維持します。
2. Veress メソッドが失敗した場合は、open メソッド (ハッソンメソッド) ¹¹ に変更します。
   1. 従来の開腹法を使用して、腹壁をベレス法による皮膚切開に沿った深さまで層ごとに切開し、腹腔に到達します。この切開を通して観察ポートを腹腔内に配置します。炭酸ガスを注入し、気腹圧を12mmHgに維持します。
3. 観察ポート(最初のトロカール)を臍の周囲にできるだけ配置して、腹腔を完全に探索します。同時に、腹壁に付着した腸の損傷を避けるために、最初のトロカールを前の開腹切開から少なくとも5 cm離すか、前の腹腔鏡下切開から少なくとも2 cm離してください。
4. 腹腔探査で観察される癒着状況に応じて、典型的には手術領域をターゲットとして三角形状にトロカールを配置する。同時に、癒着の分離、胆道鏡視下結石切開術、および留置するTチューブとドレナージチューブを考慮に入れてください。

5.外科的アプローチ

1. 肝円形靭帯アプローチ:CBDを露出させるために、肝円形靭帯に沿って腹部癒着を下肝縁に分離して解放し、次に肝丘に放出します。
2. 前十二指腸靭帯アプローチ:十二指腸を肝丘から下向きに分離して、CBD前部を肝十二指腸靭帯に露出させます。
3. 右肝十二指腸靭帯アプローチ:肝十二指腸靭帯の右側から下に向かって、肝上皮に付着した結腸の肝屈曲を肝丘から分離して、右肝下腔と大網孔の間の領域を露出させ、それによってCBDの位置を決定します。
4. ハイブリッド アプローチ: 上記のアプローチのうち 2 つまたは 3 つを組み合わせます。
   注意: これは主に接着の場所によって異なります。
   1. 前腹壁の中央に癒着がある場合は、肝丸靭帯アプローチを使用します。
   2. CBDの前面と両側に癒着がある場合は、前肝十二指腸靭帯アプローチを使用します。
   3. 右上腹部に癒着がある場合は、右肝十二指腸靭帯アプローチを使用します。
   4. 腹腔内に広範囲の癒着がある場合は、ハイブリッドアプローチを使用してください。ハイブリッドアプローチは、この研究で最も一般的に使用される方法です。
   5. 上記の3つのアプローチを柔軟かつ交互に使用し、近くから遠くへ、単純な組織から複雑な組織へ、緩い組織から接着した高密度の組織への分離を開始します。

6.解剖学的ランドマークに基づく接着分離とCBD曝露

1. 頭頂腹膜と消化管漿膜:非侵襲的な把持鉗子を使用して、腹壁に付着している胃腸管を適切な牽引張力でクランプして引っ張り、頭頂腹膜の近くで胃腸漿膜から離れて癒着を分離して解放します。
   1. 緩い癒着を鈍的解剖または超音波メスで分離し、熱損傷を避けるためにハサミで腸の密着または癒着を解放します(図1)。
2. 肝丸靭帯:胆道手術の病歴のある患者では、胃前庭、十二指腸、肝臓、腹壁の間に相互癒着があることがよくあります。癒着を肝丸靭帯に沿って上向きに分離して下肝縁を見つけ、胃前庭と十二指腸を露出させます(図2 および 図5)。
3. 下肝縁:肝丸靭帯を通して下肝縁を露出させた後、肝臓の内臓表面に沿って癒着を下向きに分離し、さらに胃前庭と十二指腸を露出させます。やむを得ない場合は胃腸管ではなく肝臓を傷つけるという原則のもと、肝臓に近いこの位置の癒着を分離します(図3、 図4、 図5)。
4. 胃前庭と十二指腸:胃前庭と十二指腸の第1および第2のセグメントは、癒着を介して上に移動し、最初の肝肺門領域を密閉する傾向があります。肝臓の内臓表面に沿って癒着を下向きに下向きに分離し、胃の前庭と十二指腸を露出させます。次に、胃の前庭と十二指腸を下げて、CBDをさらに露出させます(図4、図 5、 および図6)。
5. 結腸の肝屈曲:右上腹部の大網、腸、腹壁の間の癒着を分離し、結腸の肝屈曲を見つけます。結腸の肝屈曲を右下の肝臓縁から分離して下げます。癒着を右肝下腔から大網孔に分離することにより、CBDを露出させます(図3)。

7.逐次結石切開術

1. 鉗子による腹腔鏡下結石切開術:非侵襲的な把持鉗子を使用してCBDの下部を押し、大きな石をCBDの切開部に向かって押します。鉗子を使用して石を直接取り出します。
2. ブラインドバスケット抽出 による 腹腔鏡下結石切開術:石のバスケットをCBDに挿入して開きます。次に、胆道鏡補助なしでバスケットを繰り返し上下に引っ張ります。ブラインドバスケット抽出 によって CBD切開に向かって絞ることができない石を取り除くことで、胆汁鏡下結石切開術の時間を大幅に短縮します。
3. CBDを生理食塩水で洗い流すことによる結石除去:シリコンチューブをCBDに挿入します。50 mLの注射器を使用して、シリコンチューブから生理食塩水をCBDに注入し、小さな石を洗い流します。
4. 胆管鏡下結石切開術:胆管鏡をCBDに挿入し、胆管鏡のフラッシングチャネルから生理食塩水を連続的に注入します。胆道鏡の器具チャンネルを通して石抽出バスケットをCBDに入れて開き、胆道鏡の直視下で石を取り出します。
5. 砕石術:CBDの直径に応じて、適切なサイズの腎鏡のシースを腹部穿刺ポートからCBDに挿入します。次に、腎鏡を鞘を通して総胆管に挿入し、生理食塩水を連続的に注入します。
   1. 腎鏡の直視下で空気圧弾道砕石術またはホルミウムレーザー砕石術を行う。

8. Tチューブ留置またはCBD一次縫合糸

1. 結石切開術後に明確な効果があり、CBDの直径が≥10 mmで、CBDの下部セグメントの明らかな狭窄がない患者のために、CBDを一次縫合します。

結果

この研究には、79人の男性と98人の女性を含む177人の患者(平均年齢:61.74±5.97歳)が含まれていました。合計69人の患者が開腹胆嚢摘出術(OC)の病歴がありました。36人の患者はOCおよび開放総胆管探査(OCBDE)の病歴を有していた。8人の患者は、OC、OCBDE、および左葉肝切除術(LLH)の病歴がありました。3人の患者は、OC、OCBDE、および胆汁空腸吻合術の病歴がありました。42人の患者が腹腔鏡下胆嚢摘出...

ディスカッション

胆管結石症の最も一般的な原因は、胆嚢からCBDに落ちる結石ですが、一部のCBD結石はCBD自体に由来する可能性があります¹。胆嚢摘出術後の患者における総胆管結石症の発生率は10%〜18%であり、総胆管結石症患者の4%〜24%は最初の結石切開後に再発し、しばしば反復手術を必要とします^12,13。1991年にLCBDEが初めて適用されて以来、コ...

資料

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Electronic choledochoscope	Olympus	CHF-V	/
Harmonic scalpel	Ethcion	HAR36	/
Stone basket	Cook	NTSE-045065-UDH	/