有胆道手术史患者的腹腔镜胆总管探查

摘要

基于手术方法和解剖标志物的程序化手术有助于缩短手术时间，减少并发症，并提高手术的安全性。本研究对有胆道手术史的患者腹腔镜胆总管探查的手术方法及解剖标志物进行了调查和总结。

摘要

对于复发性胆总管结石，既往手术中的腹部粘连会导致解剖结构发生变化，并且在进行腹腔镜胆总管探查（LCBDE）的另一次手术时容易发生继发性损伤，这曾经被认为是相对禁忌症。鉴于目前手术技术的局限性，本研究总结了LCBDE再次手术的手术方法和关键解剖标志。提出了4种普通外科方法暴露胆总管，包括黄皮韧带入路、肝十二指肠前韧带入路、右肝十二指肠韧带入路和混合入路。此外，这项研究还强调了七个关键的解剖标志:顶腹膜、胃肠道浆膜、肝韧带、肝下缘、胃窦、十二指肠和结肠肝弯曲，有助于安全地分离腹膜粘连并暴露胆总管。此外，为了缩短胆总管取石术的时间，创新性地采用顺序方法去除胆总管结石。掌握上述手术方法，包括识别关键解剖标志和采用序贯法，将提高LCBDE再次手术的安全性，缩短手术时间，促进患者快速康复，减少术后并发症，有助于该技术的推广应用。

引言

胆总管结石是最常见的胆道疾病之一，^复发率高1。由于复发性胆总管结石通常涉及多块结石，再加上内镜逆行胰胆管造影术 （ERCP）/内镜括约肌切开术 （EST） 可能会损害 Oddi 括约肌的功能并导致反复逆行胆道感染，因此复发性胆总管结石患者通常需要两次或两次以上的外科手术²。

随着微创手术的普及和腹腔镜技术的进步，腹腔镜胆总管探查术（LCBDE）凭借创伤小、恢复快、保留Oddi括约肌功能等优点，在临床上得到了广泛的^应用。复发性胆总管结石患者的腹部粘连导致解剖结构改变，因此这些患者在随后的胆管探查中容易发生继发性损伤。因此，腹腔粘连被认为是腹腔镜手术的禁忌症^4，5。随着技术的进一步发展，LCBDE已被初步证实在有胆^道手术史的患者中是可行的6，^7，8。

然而，相关研究有限，仍需要对这种手术技术进行更深入的研究。LCBDE的编程操作通常缺乏，特别是对于有广泛腹部粘连的患者。基于这种情况，本研究旨在通过调查LCBDE在有胆道手术史的患者中的手术方法和解剖标志来开发一种程序化程序。基于手术方法和解剖标志的程序化手术可以帮助缩短手术时间，减少并发症并提高手术安全性^9，10。

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

研究方案

共纳入177例在2010年9月至2021年12月期间接受LCBDE的有胆道手术史的患者。本研究获得暨南大学附属第一医院机构评审委员会的批准。所有患者均提供了书面知情同意书。

1. 入选标准

1. 包括胆总管 （CBD） 中有两个以上结石的患者。
2. 包括总直径为 ≥20 毫米的 CBD 结石患者。
3. 包括 CBD 直径为 ≥10 毫米的患者。

2. 排除标准

1. 排除肝结石患者。
2. 排除急性梗阻性化脓性胆管炎患者。
3. 排除 B 级或 C 级儿童皮尤肝功能的患者。
4. 排除计划同时进行胆道吻合术的患者。
5. 排除由于一般状况不佳而对全身麻醉不耐受的患者。

3.术前准备

1. 进行术前血液检查，包括全血细胞计数、肝肾功能检查和凝血功能检查。
2. 术前进行肝胆彩色多普勒超声、上腹部计算机断层扫描 （CT） 和磁共振胰胆管造影 （MRCP）。

4.气管插管在全身麻醉下建立气腹和套管放置

1. 使用Veress针常规建立气腹（Veress方法）¹¹。
   1. 在脐部下方的皮肤上做一个10毫米长的切口，然后夹住并抬起切口两侧的皮肤。通过切口将Veress针插入腹腔。然后，注入二氧化碳气体并保持气腹压力为 12 mmHg。
2. 如果 Veress 方法失败，请更改为开放方法（哈森方法）¹¹。
   1. 使用传统的剖腹法，将腹壁逐层切开，直到Veress方法制成的皮肤切口的深度，以到达腹腔。通过该切口将观察口放入腹腔。注入二氧化碳气体并保持气腹压力为 12 mmHg。
3. 尽可能将观察口（第一个穿刺器）放置在脐部周围，以充分探索腹腔。同时，保持第一个穿刺器与先前的开放切口至少5厘米，或与先前的腹腔镜切口保持至少2厘米的距离，以避免对粘附在腹壁上的肠道造成损害。
4. 根据腹腔探查中观察到的粘连情况，以手术区域为靶标，将穿刺器通常呈三角形排列。同时，考虑粘连分离、胆总管镜截石术、T型管和引流管留置。

5. 手术方法

1. 肝圆韧带方法:分离并释放沿肝圆韧带到下肝缘的腹部粘连，然后释放到肝门，以暴露CBD。
2. 肝十二指肠前韧带入路:将十二指肠与肝门向下分开，使 CBD 暴露在肝十二指肠韧带的前部。
3. 右肝十二指肠韧带入路:将粘附在肝门上的结肠肝弯曲与肝肺门分开，从肝十二指肠韧带的右侧侧向下，以暴露右侧肝下间隙和网膜孔之间的区域，从而确定CBD的位置。
4. 混合方法:结合上述两种或三种方法。
   注意:这主要取决于粘附的位置。
   1. 如果前腹壁中间有粘连，请使用肝圆韧带入路。
   2. 如果CBD的前部和两侧有粘连，请使用前肝十二指肠韧带方法。
   3. 如果右上腹部有粘连，请使用右肝十二指肠韧带入路。
   4. 如果腹腔内有广泛的粘连，请使用混合方法。混合方法是本研究中最常用的方法。
   5. 灵活交替使用以上三种方法，从近到远，从简单到复杂，从松散组织到粘附致密组织开始分离。

6. 基于解剖标志的粘附分离和 CBD 暴露

1. 顶腹膜和胃肠道浆膜:使用无创抓钳夹拉粘附在腹壁上的胃肠道，并分离并释放靠近顶腹膜和胃肠道浆膜的粘连。
   1. 用钝性解剖或超声波手术刀分离松散的粘连，并用剪刀释放致密的粘连或涉及肠道的粘连，以避免热损伤（图1）。
2. 肝圆韧带:在有胆道手术史的患者中，胃窦、十二指肠、肝和腹壁之间常存在相互粘连。通过沿肝圆韧带向上分离粘连来找到下肝缘，并暴露胃窦和十二指肠（图2 和 图5）。
3. 下肝缘:通过肝圆韧带暴露下肝缘后，沿肝内脏表面向下分离粘连，进一步暴露胃窦和十二指肠。如果损伤不可避免，则根据损伤肝脏而不是胃肠道的原则，将靠近肝脏的位置的粘连分开（图3，图4和图5）。
4. 胃窦和十二指肠:胃窦和十二指肠的第一和第二节倾向于向上移动并通过粘连封住第一肝门区域。将沿肝脏内脏表面向下的粘连与下肝缘分开，并暴露胃窦和十二指肠。然后，降低胃窦和十二指肠以进一步暴露CBD（图4， 图5和 图6）。
5. 结肠肝弯曲:分离右上腹部网膜、肠和腹壁之间的粘连，找到结肠的肝弯曲。将结肠的肝弯曲与右下肝缘分开并降低。通过将粘连从右侧肝下空间分离到网膜孔来暴露CBD（图3）。

7. 序贯截石术

1. 用镊子进行腹腔镜截石术:使用无创抓钳推动CBD的下段，并将大结石挤压到CBD的切口。用镊子直接取出结石。
2. 通过盲篮提取 进行 腹腔镜截石术:将石篮插入 CBD 并打开它。然后，在没有胆汁镜协助的情况下反复上下拉篮子。通过盲篮提取 取出 无法挤压到CBD切口的结石，这大大缩短了胆总管镜截石术的时间。
3. 通过用盐水冲洗 CBD 去除结石:将硅胶管插入 CBD。使用 50 mL 注射器通过硅胶管将盐水注入 CBD 并冲洗掉小石头。
4. 胆汁镜截石术:将胆总管镜插入CBD，并通过胆总管镜冲洗通道连续注入生理盐水。将取石篮通过胆总管镜的仪器通道放入CBD并打开，然后在胆总管镜的直视下取出结石。
5. 碎石术:根据CBD的直径，通过腹部穿刺口将适当大小的肾镜鞘插入CBD。然后，将肾镜通过鞘插入胆总管，并连续注射生理盐水。
   1. 在肾镜的直接视野下进行气动弹道碎石术或钬激光碎石术。

8. T型管留置或CBD初级缝合

1. 对于切石术后效果明确的患者，初次缝合CBD，CBD直径为≥10毫米，CBD下段无明显狭窄。

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

结果

这项研究包括177名患者（平均年龄:61.74±5.97岁），包括79名男性和98名女性。共有69例患者有开放性胆囊切除术（OC）病史;36例患者有OC和开放性胆总管探查（OCBDE）病史;8例患者有OC、OCBDE和左叶肝切除术（LLH）病史;3例患者有OC、OCBDE和胆总管空肠吻合术史;42例患者有腹腔镜胆囊切除术（LC）病史;7例患者有LC和LCBDE病史;12例患者有LC和OCBDE病史（表1）。

共有174例患者?...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

讨论

胆总管结石最常见的原因是结石通过胆囊落入 CBD，而一些 CBD 结石可能来自 CBD 本身¹。胆总管结石患者胆总管结石的发生率为10%-18%，4%-24%的胆总管结石患者在第一次截石术后复发，常需重复手术^12，13。自1991年LCBDE首次应用以来，它已被证明对治疗胆总管结石是安全有效的，并且由于手术可以在一个阶段完成，因此得到了广泛的接受和...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

材料

Name	Company	Catalog Number	Comments
Electronic choledochoscope	Olympus	CHF-V	/
Harmonic scalpel	Ethcion	HAR36	/
Stone basket	Cook	NTSE-045065-UDH	/