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요약

수술 방법과 해부학적 마커를 기반으로 프로그래밍된 수술은 수술 시간을 단축하고 합병증을 줄이며 수술의 안전성을 향상시키는 데 도움이 됩니다. 본 연구는 담도 수술 이력이 있는 환자를 대상으로 복강경 총담관 탐사의 수술 방법과 해부학적 표지자를 조사하고 요약하였다.

초록

재발성 담즙결석증의 경우 이전 수술의 복부 유착으로 인해 해부학적 구조가 변경되고 한때 상대적 금기 사항으로 간주되었던 복강경 총담관 탐사(LCBDE)를 위한 또 다른 수술을 수행할 때 2차 손상이 쉽게 발생합니다. 현재 수술 기법의 한계를 고려하여 본 연구에서는 LCBDE의 재수술을 위한 외과적 접근법과 중요한 해부학적 랜드마크를 요약하였다. 총담관을 노출시키기 위해 인대 테레스 간장 접근법, 전방 간 십이지장 인대 접근법, 우측 간 십이지장 인대 접근법 및 하이브리드 접근법을 포함하여 4가지 일반적인 외과적 접근법이 제안되었습니다. 또한, 이 연구는 정수리 복막, 위장관 장막, 인대 테레스 간장, 간의 하변연, 위 전두부, 십이지장, 결장의 간 굴곡 등 7가지 중요한 해부학적 랜드마크를 강조하여 복부 유착을 안전하게 분리하고 총담관을 노출시키는 데 도움이 되었습니다. 또한, 담즙 절제술의 시간을 단축하기 위해 일반적인 담관에서 결석을 제거하기 위해 순차적 방법이 혁신적으로 적용되었습니다. 중요한 해부학적 랜드마크를 식별하고 순차적 방법을 채택하는 것을 포함하여 위의 외과적 접근 방식을 마스터하면 LCBDE의 재수술 안전성이 향상되고 수술 시간이 단축되며 환자의 빠른 회복을 촉진하고 수술 후 합병증을 줄이고 이 기술의 대중화 및 적용에 기여합니다.

서문

담즙결석증은 가장 흔한 담도 질환 중 하나로, 재발률이 높다1. 재발성 담즙결석은 종종 여러 개의 결석을 수반하고 내시경적 역행성 담췌관조영술(ERCP)/내시경 괄약근 절개술(EST)이 반복적인 역행성 담도 감염을 유발할 뿐만 아니라 오디 괄약근의 기능을 손상시킬 수 있다는 사실과 함께 재발성 담즙결석 환자는 종종 두 번 이상의 수술이 필요하다2.

최소 침습 수술의 대중화와 복강경 기술의 발전으로 복강경 총담관 탐사술(LCBDE)은 외상 최소화, 빠른 회복 및 오디 괄약근 기능 보존과 같은 장점 덕분에 임상에서 널리 사용되었습니다3. 재발성 담즙결석 환자의 복부 유착은 해부학적 구조의 변화로 이어지므로 이러한 환자는 후속 담관 탐사에서 2차 손상에 취약합니다. 따라서 복부 유착은 복강경 수술의 금기 사항으로 간주되어 왔다 4,5. 추가 기술 개발로 LCBDE는 담도 수술병력이 있는 환자에서 실현 가능한 것으로 예비 확인되었습니다 6,7,8.

그러나 관련 연구는 제한적이며 이 수술 기법에 대한 보다 심층적인 연구가 여전히 필요합니다. LCBDE에 대한 프로그래밍된 수술은 특히 광범위한 복부 유착이 있는 환자의 경우 종종 부족합니다. 이러한 상황을 바탕으로 본 연구는 담도 수술 이력이 있는 환자에서 LCBDE의 외과적 접근과 해부학적 특징을 조사하여 프로그래밍된 절차를 개발하는 것을 목표로 합니다. 외과적 접근법과 해부학적 랜드마크를 기반으로 프로그래밍된 수술은 수술 시간을 단축하고 합병증을 줄이며 수술 안전성을 향상시키는 데 도움이 될 수 있다 9,10.

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프로토콜

2010년 9월부터 2021년 12월까지 LCBDE를 받은 담도 수술 이력이 있는 총 177명의 환자가 포함되었습니다. 이 연구는 지난 대학교 제1부속병원의 기관 검토 위원회의 승인을 받았습니다. 모든 환자는 서면 동의서를 제공했습니다.

1. 포함 기준

  1. 총담관(CBD)에 2개 이상의 결석이 있는 환자를 포함합니다.
  2. 총 직경이 ≥20mm인 CBD 결석 환자를 포함합니다.
  3. CBD 직경이 ≥10mm인 환자를 포함합니다.

2. 제외 기준

  1. 간 결석증 환자는 제외하십시오.
  2. 급성 폐쇄성 화농성 담관염 환자는 제외하십시오.
  3. 클래스 B 또는 클래스 C의 Child-Pugh 간 기능을 가진 환자를 제외합니다.
  4. 예정된 동시 담도 문합이 있는 환자는 제외합니다.
  5. 열악한 일반 상태로 인해 전신 마취에 대한 불내성 환자를 제외하십시오.

3. 수술 전 준비

  1. 전체 혈구 수, 간 및 신장 기능 검사, 응고 기능 검사를 포함한 수술 전 혈액 검사를 시행합니다.
  2. 수술 전 간담도 컬러 도플러 초음파, 상복부 컴퓨터 단층 촬영(CT) 및 자기 공명 담췌관 조영술(MRCP)을 시행합니다.

4. 기관 삽관을 통한 전신 마취하에 pneumoperitoneum 및 투관침 배치 설정

  1. Veress 바늘을 사용하여 일상적으로 복막을 확립합니다(Veress 방법)11.
    1. 배꼽 아래 피부에 10mm 길이의 절개를 한 다음 절개 부위 양쪽의 피부를 고정하고 들어 올립니다. 절개를 통해 Veress 바늘을 복강에 삽입합니다. 그런 다음 이산화탄소 가스를 주입하고 12mmHg의 폐렴 복막을 유지합니다.
  2. Veress 방법이 실패하면 open 방법 (Hasson 방법)11로 변경하십시오.
    1. 기존의 개복술 방법을 사용하여 Veress 방법으로 만든 피부 절개를 따라 복벽에 층별로 절개하여 복강에 도달합니다. 이 절개를 통해 관찰 포트를 복강 내로 배치합니다. 이산화탄소 가스를 주입하고 12mmHg의 폐렴 복막을 유지합니다.
  3. 복강을 완전히 탐색하기 위해 가능한 한 배꼽 주위에 관찰 포트 (첫 번째 투관침)를 배치하십시오. 동시에 복벽에 부착 된 장의 손상을 피하기 위해 첫 번째 투관침을 이전 개방 절개에서 최소 5cm 또는 이전 복강경 절개에서 최소 2cm 떨어진 곳에 두십시오.
  4. 복강 탐사에서 관찰되는 유착 상황에 따라 투관침을 일반적으로 수술 부위를 대상으로 삼각형 모양으로 배열합니다. 동시에 유착의 분리, 담즙 스코스코프 쇄석술, T-튜브 및 배액관 내주를 고려하십시오.

5. 외과적 접근

  1. 간 원형 인대 접근법 : CBD를 노출시키기 위해 간 원형 인대를 따라 복부 유착을 분리하여 하부 간 가장자리로 방출 한 다음 간 문으로 방출합니다.
  2. 전방 간 십이지장 인대 접근법 : 십이지장을 간 문에서 아래쪽으로 분리하여 CBD를 간십이지장 인대 전방에 노출시킵니다.
  3. 우측 간십이지장 인대 접근법 : 간문에 부착 된 결장의 간 굴곡을 간문에서 간문에서 분리하여 간십이지장 인대의 오른쪽 측면에서 아래쪽으로 시작하여 우측 간하 공간과 대동맥 사이의 영역을 노출시켜 CBD의 위치를 결정합니다.
  4. 하이브리드 접근 방식: 위의 접근 방식 중 두세 가지를 결합합니다.
    알림: 이것은 주로 접착 위치에 따라 다릅니다.
    1. 전방 복벽 중간에 유착이 있으면 간 원형 인대 접근법을 사용하십시오.
    2. CBD의 앞면과 양쪽에 유착이 있으면 전방 간 십이지장 인대 접근법을 사용하십시오.
    3. 오른쪽 상복부에 유착이 있으면 오른쪽 간 십이지장 인대 접근법을 사용하십시오.
    4. 복강 내에 광범위한 접착력이있는 경우 하이브리드 접근법을 사용하십시오. 하이브리드 접근 방식은 이 연구에서 가장 일반적으로 사용되는 방법입니다.
    5. 위의 세 가지 접근 방식을 유연하고 번갈아 사용하고 가까운 곳에서 먼 곳으로, 단순한 것에서 복잡한 것으로, 느슨한 조직에서 접착되고 조밀한 조직으로 분리를 시작하십시오.

6. 해부학적 랜드마크에 기반한 접착 분리 및 CBD 노출

  1. 정수리 복막 및 위장관 장액: 비침습적 파지 집게를 사용하여 적절한 견인 장력으로 복벽에 부착된 위장관을 조이고 당기고 두정엽 복막에 가깝고 위장관 장막에서 멀어지는 유착을 분리 및 해제합니다.
    1. 뭉툭한 해부 또는 초음파 메스로 느슨한 유착을 분리하고 열 손상을 방지하기 위해 가위로 창자와 관련된 조밀한 유착 또는 유착을 해제합니다(그림 1).
  2. 간원인대: 담도 수술 병력이 있는 환자의 경우 위 전두부, 십이지장, 간 및 복벽 사이에 상호 유착이 있는 경우가 많습니다. 간 둥근 인대를 따라 위쪽으로 유착을 분리하여 하부 간 가장자리를 찾고 위 전두부와 십이지장을 노출시킵니다(그림 2 및 그림 5).
  3. 하부 간 변연: 간 원형 인대를 통해 하부 간 변연을 노출시킨 후 간의 내장 표면을 따라 아래쪽으로 유착을 분리하고 위 전두부와 십이지장을 추가로 노출시킵니다. 손상이 불가피한 경우 위장관이 아닌 간을 손상시키는 원리에 따라 간에 가까운 이 위치에서 유착을 분리합니다(그림 3, 그림 4 및 그림 5).
  4. 위 antrum 및 십이지장: 위 antrum과 십이지장의 첫 번째 및 두 번째 부분은 위로 이동하여 유착을 통해 첫 번째 간 폐문 영역을 밀봉하는 경향이 있습니다. 하부 간 가장자리에서 간의 내장 표면을 따라 아래쪽으로 유착을 분리하고 위 전두부와 십이지장을 노출시킵니다. 그런 다음 위 전두엽과 십이지장을 낮추어 CBD를 더 노출시킵니다 (그림 4, 그림 5 및 그림 6).
  5. 결장의 간 굴곡 : 우측 상복부의 망막, 장 및 복벽 사이의 유착을 분리하고 결장의 간 굴곡을 찾습니다. 결장의 간 굴곡을 오른쪽 하부 간 가장자리에서 분리하고 낮춥니다. 우측 간하 공간에서 omental foramen까지 유착을 분리하여 CBD를 노출시킵니다(그림 3).

7. 순차적 쇄석술

  1. 겸자를 이용한 복강경 쇄석술 : 비 침습적 파지 겸자를 사용하여 CBD의 아래쪽 부분을 밀고 CBD의 절개 부위쪽으로 큰 돌을 쥐어 짜십시오. 집게를 사용하여 돌을 직접 꺼냅니다.
  2. 블라인드 바스켓 추출을 통한 복강경 쇄석술: 돌 바스켓을 CBD에 삽입하고 엽니다. 그런 다음 담즙 스코코프 도움 없이 바구니를 위아래로 반복적으로 당깁니다. 블라인드 바스켓 추출을 통해 CBD 절개 부위로 압착할 수 없는 결석을 제거하여 담즙경 쇄석술 시간을 크게 단축합니다.
  3. CBD를 식염수로 세척하여 결석 제거 : CBD에 실리콘 튜브를 삽입하십시오. 50mL 주사기를 사용하여 실리콘 튜브를 통해 CBD에 식염수를 주입하고 작은 돌을 씻어냅니다.
  4. 담즙경 쇄석술: 담즙경을 CBD에 삽입하고 담즙경 세척 채널을 통해 식염수를 지속적으로 주입합니다. 담즙 초경의 계기 채널을 통해 돌 추출 바구니를 CBD에 넣고 연 다음 담즙 초경의 직접적인 시야에서 돌을 꺼냅니다.
  5. 쇄석술 : CBD의 직경에 따라 복부 천자 포트를 통해 적절한 크기의 신장 내시경의 칼집을 CBD에 삽입합니다. 그런 다음 신장 내시경을 칼집을 통해 총 담관에 삽입하고 식염수를 지속적으로 주입합니다.
    1. 신장 경의 직접적인 시야에서 공압 탄도 쇄석술 또는 홀뮴 레이저 쇄석술을 수행하십시오.

8. T-튜브 유치 또는 CBD 1차 봉합사

  1. 쇄석술 후 확실한 효과가 있고 CBD 직경이 ≥10mm이며 CBD의 하부 부분에 명백한 협착이 없는 환자를 위해 CBD를 1차 봉합합니다.

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결과

이 연구에는 남성 79 명과 여성 98 명을 포함하여 177 명의 환자 (평균 연령 : 61.74 ± 5.97 세)가 포함되었습니다. 총 69명의 환자가 개방성 담낭절제술(OC)의 병력이 있었습니다. 36명의 환자는 OC 및 개방 총담관 탐사(OCBDE)의 병력이 있었습니다. 8명의 환자는 OC, OCBDE 및 좌엽 간 절제술(LLH)의 병력이 있었습니다. 3명의 환자는 OC, OCBDE 및 담즙공장절개술의 병력이 있었습니다. 42명의 환자는 복강경 담낭절?...

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토론

담즙 결석증의 가장 흔한 원인은 담낭을 통해 CBD로 떨어지는 결석이며, 일부 CBD 결석은 CBD 자체에서 유래 할 수 있습니다1. 담낭 절제술 후 환자의 담즙 결석증 발병률은 10 % -18 %이며, 담낭 결석증 환자의 4 % -24 %는 첫 번째 쇄석술 후 재발하며 종종 반복 수술이 필요합니다 12,13. 1991년 LCBDE를 처음 적용한 이래로 담즙결석증 치료에 안전...

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공개

저자는 공개 할 것이 없습니다.

감사의 말

이 연구는 광둥성 의학과학연구재단(A2021091호), 중앙대학 기초연구기금(제21622312호), 광저우기초연구프로그램 기초 및 응용기초연구사업(제2023A04J01111호), 제남대학교 제1부속병원 주력 전문건설사업-일반외과(제711003호)의 보조금으로 지원받았다. 제남대학교 부속 순덕병원 과학연구개발특별재단(제202101004호)을 설립했다.

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자료

NameCompanyCatalog NumberComments
Electronic choledochoscopeOlympusCHF-V/
Harmonic scalpelEthcionHAR36/
Stone basketCookNTSE-045065-UDH/

참고문헌

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