Exploración laparoscópica del conducto biliar en pacientes con antecedentes de cirugía del tracto biliar

Resumen

La cirugía programada basada en métodos quirúrgicos y marcadores anatómicos ayuda a acortar el tiempo de operación, reducir las complicaciones y mejorar la seguridad de la cirugía. Este estudio investigó y resumió los métodos quirúrgicos y los marcadores anatómicos de la exploración laparoscópica del conducto biliar común en pacientes con antecedentes de cirugía del tracto biliar.

Resumen

Para la coledocolitiasis recurrente, las adherencias abdominales en cirugías previas conducen a cambios en las estructuras anatómicas, y una lesión secundaria ocurre fácilmente cuando se realiza otra operación para la exploración laparoscópica del conducto biliar común (LCBDE), que una vez se consideró una contraindicación relativa. En vista de las limitaciones de la técnica quirúrgica actual, este estudio resumió los enfoques quirúrgicos y los hitos anatómicos cruciales para la reoperación de LCBDE. Se propusieron cuatro abordajes quirúrgicos generales para exponer el conducto biliar común, incluyendo el abordaje del ligamento redondo hepatis, el abordaje del ligamento duodenal hepático anterior, el abordaje del ligamento duodenal hepático derecho y el abordaje híbrido. Además, este estudio destacó siete puntos de referencia anatómicos cruciales: el peritoneo parietal, la serosa gastrointestinal, el ligamento redondo hepatis, el margen inferior del hígado, el antro gástrico, el duodeno y la flexión hepática del colon, que fueron útiles para separar de manera segura las adherencias abdominales y exponer el conducto biliar común. Además, para acortar el tiempo de la coledocolitotomía, se aplicó un método secuencial innovador para la eliminación de los cálculos en el conducto biliar común. Dominar los enfoques quirúrgicos anteriores, incluida la identificación de puntos de referencia anatómicos cruciales y la adopción del método secuencial, mejorará la seguridad de la reoperación para LCBDE, acortará el tiempo de operación, promoverá la recuperación rápida de los pacientes, reducirá las complicaciones postoperatorias y contribuirá a la popularización y aplicación de esta técnica.

Introducción

La coledocolitiasis es una de las enfermedades del tracto biliar más frecuentes, con una alta tasa de recurrencia¹. Debido a que la coledocolitiasis recurrente a menudo involucra múltiples cálculos, junto con el hecho de que la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) / esfinterotomía endoscópica (EST) puede dañar la función del esfínter de Oddi, así como causar infecciones retrógradas repetidas del tracto biliar, los pacientes con coledocolitiasis recurrente a menudo requieren dos o más operaciones quirúrgicas².

Con la popularización de la cirugía mínimamente invasiva y el avance de las técnicas laparoscópicas, la exploración laparoscópica del conducto biliar común (LCBDE) se ha utilizado ampliamente en la práctica clínica, gracias a ventajas tales como trauma mínimo, recuperación rápida y preservación de la función del esfínter³ de Oddi. Las adherencias abdominales en pacientes con coledocolitiasis recurrente conducen a cambios en la estructura anatómica, por lo que estos pacientes son susceptibles a una lesión secundaria en una exploración posterior del conducto biliar. Por lo tanto, las adherencias abdominales han sido consideradas una contraindicación de la cirugía laparoscópica ^4,5. Con un mayor desarrollo tecnológico, LCBDE ha sido confirmado preliminarmente como factible en pacientes con antecedentes de cirugía del tracto biliar ^6,7,8.

Sin embargo, los estudios relevantes han sido limitados, y aún se necesita una investigación más profunda sobre esta técnica quirúrgica. A menudo faltan operaciones programadas para LCBDE, especialmente para pacientes con adherencias abdominales extensas. Sobre la base de esta situación, el presente estudio tiene como objetivo desarrollar un procedimiento programado mediante la investigación de los abordajes quirúrgicos y puntos de referencia anatómicos de LCBDE en pacientes con antecedentes de cirugía del tracto biliar. Una operación programada basada en abordajes quirúrgicos y puntos de referencia anatómicos puede ayudar a acortar la operación, reducir las complicaciones y mejorar la seguridad quirúrgica ^9,10.

Protocolo

Se incluyeron un total de 177 pacientes con antecedentes de cirugía del tracto biliar que se sometieron a LCBDE entre septiembre de 2010 y diciembre de 2021. Este estudio fue aprobado por la junta de revisión institucional en el Primer Hospital Afiliado de la Universidad de Jinan. Todos los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito.

1. Criterios de inclusión

1. Incluya pacientes con más de dos cálculos en el conducto biliar común (CBD).
2. Incluya pacientes con cálculos de CBD que tengan un diámetro total de ≥20 mm.
3. Incluya pacientes con un diámetro de CBD de ≥10 mm.

2. Criterios de exclusión

1. Excluir pacientes con hepatolitiasis.
2. Excluir pacientes con colangitis supurativa obstructiva aguda.
3. Excluir a los pacientes con una función hepática de Child-Pugh de clase B o clase C.
4. Excluir pacientes con anastomosis biliar simultánea programada.
5. Excluir a los pacientes con intolerancia a la anestesia general debido a un mal estado general.

3. Preparación preoperatoria

1. Administrar análisis de sangre preoperatorios que incluyen un hemograma completo, una prueba de función hepática y renal y una prueba de función de coagulación.
2. Administrar ecografía Doppler color hepatobiliar preoperatoria, tomografía computarizada (TC) abdominal superior y colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM).

4. Establecimiento de la colocación de neumoperitoneo y trócar bajo anestesia general con intubación traqueal

1. Utilice una aguja de Veress para establecer el neumoperitoneo de forma rutinaria (método de Veress)¹¹.
   1. Haga una incisión de 10 mm de largo en la piel debajo del ombligo, luego sujete y levante la piel a ambos lados de la incisión. Inserte la aguja de Veress en la cavidad abdominal a través de la incisión. Luego, inyecte gas de dióxido de carbono y mantenga una presión de neumoperitoneo de 12 mmHg.
2. Si el método Veress falla, cambie al método abierto (método de Hasson)¹¹.
   1. Usando el método de laparotomía convencional, incide la pared abdominal capa por capa hasta la profundidad a lo largo de la incisión de piel realizada por el método Veress para llegar a la cavidad abdominal. Coloque el puerto de observación en la cavidad abdominal a través de esta incisión. Inyecte gas dióxido de carbono y mantenga una presión neumoperitoneno de 12 mmHg.
3. Coloque el puerto de observación (el primer trocar) alrededor del ombligo lo más lejos posible para explorar completamente la cavidad abdominal. Al mismo tiempo, mantenga el primer trócar al menos a 5 cm de distancia de la incisión abierta anterior, o al menos a 2 cm de la incisión laparoscópica anterior, para evitar daños en el intestino adheridos a la pared abdominal.
4. De acuerdo con la situación de adhesión observada en la exploración de la cavidad abdominal, coloque los trócares típicamente en forma triangular con el área quirúrgica como objetivo. Al mismo tiempo, tenga en cuenta la separación de adherencias, la litotomía coledocoscópica y la vivienda del tubo en T y el tubo de drenaje.

5. Abordajes quirúrgicos

1. Abordaje del ligamento redondo hepático: separe y libere las adherencias abdominales a lo largo del ligamento redondo hepático hasta el margen hepático inferior, y luego al hilio hepático para exponer el CBD.
2. Abordaje del ligamento hepatoduodenal anterior: separe el duodeno del hilio hepático hacia abajo para exponer el CBD anterior al ligamento hepatoduodenal.
3. Abordaje del ligamento hepatoduodenal derecho: Separar la flexión hepática del colon, adherida al hilo hepático, del hilo hepático, comenzando desde el lado lateral derecho del ligamento hepatoduodenal hacia abajo para exponer el área entre el espacio subhepático derecho y el agujero omental, determinando así la posición del CBD.
4. Enfoque híbrido: combina dos o tres de los enfoques anteriores.
   NOTA: Esto depende principalmente de la ubicación de la adhesión.
   1. Si hay adhesión en el medio de la pared abdominal anterior, use el enfoque del ligamento redondo hepático.
   2. Si hay adhesión en la parte frontal y en ambos lados del CBD, use el enfoque del ligamento hepatoduodenal anterior.
   3. Si hay adhesión en la parte superior derecha del abdomen, use el enfoque del ligamento hepatoduodenal derecho.
   4. Si hay una adhesión extensa en la cavidad abdominal, use el enfoque híbrido. El enfoque híbrido es el método más utilizado en este estudio.
   5. Utilice los tres enfoques anteriores de manera flexible y alternativa, y comience la separación de cerca a lejos, de simple a complejo, y de tejidos sueltos a tejidos adheridos y densos.

6. Separación de la adhesión y exposición al CBD basada en puntos de referencia anatómicos

1. Peritoneo parietal y serosa gastrointestinal: Use pinzas de agarre no invasivas para sujetar y tirar del tracto gastrointestinal adherido a la pared abdominal con la tensión de tracción adecuada, y separe y libere las adherencias cerca del peritoneo parietal y lejos de la serosa gastrointestinal.
   1. Separe las adherencias sueltas con una disección roma o bisturí ultrasónico, y libere las adherencias densas o adherencias que involucran intestinos con tijeras para evitar daños térmicos (Figura 1).
2. Ligamento redondo hepático: En pacientes con antecedentes de cirugía del tracto biliar, a menudo hay adherencias mutuas entre el antro gástrico, el duodeno, el hígado y la pared abdominal. Encuentre el margen hepático inferior separando las adherencias hacia arriba a lo largo del ligamento redondo hepático y exponga el antro gástrico y el duodeno (Figura 2 y Figura 5).
3. Margen hepático inferior: Después de exponer el margen hepático inferior a través del ligamento redondo hepático, separe las adherencias hacia abajo a lo largo de la superficie visceral del hígado y exponga aún más el antro gástrico y el duodeno. Separe las adherencias en este lugar cerca del hígado, bajo el principio de lesionar el hígado en lugar del tracto gastrointestinal si la lesión es inevitable (Figura 3, Figura 4 y Figura 5).
4. Antro gástrico y duodeno: El antro gástrico y el primer y segundo segmento del duodeno tienden a moverse hacia arriba y sellar la primera región hiliar hepática a través de adherencias. Separe las adherencias hacia abajo a lo largo de la superficie visceral del hígado desde el margen hepático inferior y exponga el antro gástrico y el duodeno. Luego, baje el antro gástrico y el duodeno para exponer aún más el CBD (Figura 4, Figura 5 y Figura 6).
5. Flexión hepática del colon: Separe las adherencias entre el epiplón, el intestino y la pared abdominal de la parte superior derecha del abdomen y encuentre la flexión hepática del colon. Separar y disminuir la flexión hepática del colon del margen hepático inferior derecho. Exponer el CBD separando las adherencias del espacio subhepático derecho al foramen omental (Figura 3).

7. Litotomía secuencial

1. Litotomía laparoscópica con fórceps: empuje el segmento inferior del CBD con pinzas de agarre no invasivas y apriete las piedras grandes hacia la incisión del CBD. Saque las piedras directamente con fórceps.
2. Litotomía laparoscópica mediante extracción con cesta ciega: Inserte la cesta de piedra en el CBD y ábrala. Luego, tire de la canasta hacia arriba y hacia abajo repetidamente sin asistencia coledocoscópica. Saque las piedras que no se pueden apretar hacia la incisión de CBD mediante la extracción con cesta ciega, lo que acorta sustancialmente el tiempo de la litotomía coledocoscópica.
3. Eliminación de cálculos enjuagando el CBD con solución salina: inserte un tubo de silicona en el CBD. Use una jeringa de 50 ml para inyectar solución salina en el CBD a través del tubo de silicona y eliminar las piedras pequeñas.
4. Litotomía coledocoscópica: inserte el coledocoscopio en el CBD e inyecte solución salina continuamente a través del canal de lavado del coledocoscopio. Coloque la canasta de extracción de cálculos en el CBD a través del canal del instrumento del coledocoscopio y ábralo, luego saque las piedras bajo la visión directa del coledocoscopio.
5. Litotricia: Según el diámetro del CBD, inserte la vaina del nefroscopio de tamaño adecuado en el CBD a través del puerto de punción abdominal. Luego, inserte el nefroscopio en el conducto biliar común a través de la vaina e inyecte solución salina continuamente.
   1. Realizar litotricia balística neumática o litotricia láser de holmio bajo la visión directa del nefroscopio.

8. Tubo en T permanente o sutura primaria de CBD

1. Sutura primaria del CBD para pacientes con un efecto definido después de la litotomía, un diámetro de CBD de ≥10 mm y sin estenosis evidente del segmento inferior del CBD.

Resultados

Este estudio incluyó a 177 pacientes (edad media: 61,74 ± 5,97 años), incluidos 79 hombres y 98 mujeres. Un total de 69 pacientes tenían antecedentes de colecistectomía abierta (AO); 36 pacientes tenían antecedentes de AO y exploración abierta del colédoco (OCBDE); ocho pacientes tenían antecedentes de AO, OCBDE y hepatectomía del lóbulo izquierdo (LLH); tres pacientes tenían antecedentes de AO, OCBDE y coledochoyeyunostomía; 42 pacientes tenían antecedentes de colecistectomía laparoscópica (CL); siete pa...

Discusión

La causa más común de coledocolitiasis son las piedras que caen en el CBD a través de la vesícula biliar, mientras que algunas piedras de CBD pueden originarse en el propio CBD¹. La tasa de incidencia de coledocolitiasis en pacientes después de la colecistectomía es del 10%-18%, y el 4%-24% de los pacientes con coledocolitiasis tienen recurrencia después de la primera litotomía y a menudo requieren cirugía(s) repetida(s)^12,13. Des...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
Electronic choledochoscope	Olympus	CHF-V	/
Harmonic scalpel	Ethcion	HAR36	/
Stone basket	Cook	NTSE-045065-UDH	/