Exploração Laparoscópica do Ducto Biliar Comum em Pacientes com História Prévia de Cirurgia das Vias Biliares

Resumo

A cirurgia programada baseada em métodos cirúrgicos e marcadores anatômicos ajuda a encurtar o tempo de operação, reduzir complicações e melhorar a segurança da cirurgia. Este estudo investigou e resumiu os métodos cirúrgicos e marcadores anatômicos da exploração laparoscópica do ducto biliar comum em pacientes com história de cirurgia das vias biliares.

Resumo

Para coledocolitíase recorrente, aderências abdominais em cirurgias prévias levam a alterações nas estruturas anatômicas, e uma lesão secundária ocorre facilmente quando se realiza outra operação para exploração laparoscópica do ducto biliar comum (DCCL), que já foi considerada uma contraindicação relativa. Tendo em vista as limitações da técnica cirúrgica atual, este estudo resumiu as abordagens cirúrgicas e os marcos anatômicos cruciais para a reoperação por DCCL. Quatro abordagens cirúrgicas gerais foram propostas para expor o ducto biliar comum, incluindo a abordagem do ligamento redondo hepático, a abordagem do ligamento duodenal hepático anterior, a abordagem do ligamento duodenal hepático direito e a abordagem híbrida. Além disso, este estudo destacou sete marcos anatômicos cruciais: o peritônio parietal, a serosa gastrointestinal, o ligamento redondo hepatis, a margem inferior do fígado, o antro gástrico, o duodeno e a flexura hepática do cólon, que foram úteis para separar com segurança as aderências abdominais e expor o ducto biliar comum. Além disso, para encurtar o tempo de coledocolitotomia, um método sequencial foi aplicado de forma inovadora para a remoção dos cálculos no colédoco ducto. O domínio das abordagens cirúrgicas acima, incluindo a identificação de pontos anatômicos cruciais e a adoção do método sequencial, melhorará a segurança da reoperação para BCCLDE, encurtará o tempo de operação, promoverá a rápida recuperação dos pacientes, reduzirá as complicações pós-operatórias e contribuirá para a popularização e aplicação dessa técnica.

Introdução

A coledocolitíase é uma das doenças mais comuns das vias biliares, com alta taxa de^{recorrência1}. Como a coledocolitíase recorrente geralmente envolve múltiplos cálculos, juntamente com o fato de que a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE)/esfincterotomia endoscópica (EST) pode danificar a função do esfíncter de Oddi, bem como causar infecções retrógradas repetidas do trato biliar, pacientes com coledocolitíase recorrente geralmente requerem duas ou mais operações cirúrgicas².

Com a popularização da cirurgia minimamente invasiva e o avanço das técnicas laparoscópicas, a exploração laparoscópica do ducto colédoco (ECCL) tem sido amplamente utilizada na prática clínica, graças a vantagens como mínimo trauma, rápida recuperação e preservação da função do esfíncter de^Oddi3. Aderências abdominais em pacientes com coledocolitíase recorrente levam a alterações na estrutura anatômica, de modo que esses pacientes são suscetíveis a uma lesão secundária em uma exploração subsequente do ducto biliar. Portanto, as aderências abdominais têm sido consideradas uma contraindicação da cirurgia laparoscópica ^4,5. Com o avanço tecnológico da ECCL, confirmou-se preliminarmente sua viabilidade em pacientes com história de cirurgia das vias biliares ^6,7,8.

No entanto, estudos relevantes têm sido limitados, e pesquisas mais aprofundadas sobre essa técnica cirúrgica ainda são necessárias. Operações programadas para ECCL muitas vezes não existem, especialmente para pacientes com aderências abdominais extensas. Com base nessa situação, o presente estudo tem como objetivo desenvolver um procedimento programado, investigando as abordagens cirúrgicas e os marcos anatômicos da DCCL em pacientes com história de cirurgia das vias biliares. Uma operação programada baseada em abordagens cirúrgicas e pontos anatômicos pode ajudar a encurtar a operação, reduzir complicações e melhorar a segurança cirúrgica ^9,10.

Protocolo

Foram incluídos 177 pacientes com história de cirurgia do trato biliar submetidos à LCBDE entre setembro de 2010 e dezembro de 2021. Este estudo foi aprovado pelo comitê de revisão institucional do Primeiro Hospital Afiliado da Universidade de Jinan. Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

1. Critérios de inclusão

1. Incluir pacientes com mais de dois cálculos no ducto biliar comum (CBD).
2. Incluir pacientes com cálculos de CBD que têm um diâmetro total de ≥20 mm.
3. Incluir pacientes com um diâmetro de CBD de ≥10 mm.

2. Critérios de exclusão

1. Excluir pacientes com hepatolitíase.
2. Excluir pacientes com colangite supurativa obstrutiva aguda.
3. Excluir pacientes com função hepática Child-Pugh de classe B ou C.
4. Excluir pacientes com anastomose biliar simultânea programada.
5. Excluir pacientes com intolerância à anestesia geral devido a mau estado geral.

3. Preparo pré-operatório

1. Administrar exames de sangue pré-operatórios, incluindo um hemograma completo, teste de função hepática e renal, e teste de função de coagulação.
2. Administrar ultrassonografia com Doppler colorido hepatobiliar pré-operatório, tomografia computadorizada (TC) de abdome superior e colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM).

4. Estabelecimento de pneumoperitônio e colocação de trocarte sob anestesia geral com intubação traqueal

1. Utilizar agulha de Veress para estabelecer pneumoperitônio rotineiramente (método de Veress)¹¹.
   1. Faça uma incisão de 10 mm de comprimento na pele abaixo do umbigo, em seguida, pinça e levante a pele em ambos os lados da incisão. Insira a agulha de Veress na cavidade abdominal através da incisão. Em seguida, injetar gás carbônico e manter uma pressão de pneumoperitônio de 12 mmHg.
2. Se o método de Veress falhar, mude para o método open (método de Hasson)¹¹.
   1. Usando o método de laparotomia convencional, incisar a parede abdominal camada por camada até a profundidade ao longo da incisão da pele feita pelo método de Veress para alcançar a cavidade abdominal. Coloque o orifício de observação na cavidade abdominal através desta incisão. Injetar gás carbônico e manter uma pressão de pneumoperitônio de 12 mmHg.
3. Coloque o orifício de observação (o primeiro trocarte) ao redor do umbigo o mais longe possível para explorar completamente a cavidade abdominal. Ao mesmo tempo, mantenha o primeiro trocarte a pelo menos 5 cm de distância da incisão aberta anterior, ou pelo menos 2 cm da incisão laparoscópica anterior, para evitar danos ao intestino aderido à parede abdominal.
4. De acordo com a situação de aderência observada na exploração da cavidade abdominal, dispor os trocárteres tipicamente de forma triangular tendo como alvo a área cirúrgica. Ao mesmo tempo, leve em consideração a separação das aderências, a litotomia coledocóscopa e a permanência do tubo T e do tubo de drenagem.

5. Abordagens cirúrgicas

1. Abordagem do ligamento redondo hepático: Separe e libere as aderências abdominais ao longo do ligamento redondo hepático para a margem inferior do fígado e, em seguida, para o hilo hepático a fim de expor o CBD.
2. Abordagem do ligamento hepatoduodenal anterior: Separe o duodeno do hilo hepático para baixo para expor o CBD anteriormente ao ligamento hepatoduodenal.
3. Abordagem do ligamento hepatoduodenal direito: Separar a flexura hepática do cólon, aderida ao hilo hepático, do hilo hepático, iniciando-se do lado lateral direito do ligamento hepatoduodenal para baixo para expor a área entre o espaço sub-hepático direito e o forame omental, determinando assim a posição do CBD.
4. Abordagem híbrida: Combine duas ou três das abordagens acima.
   NOTA: Isso depende principalmente do local de adesão.
   1. Se houver aderência no meio da parede abdominal anterior, utilizar a abordagem do ligamento redondo hepático.
   2. Se houver aderência na frente e em ambos os lados do CBD, use a abordagem do ligamento hepatoduodenal anterior.
   3. Se houver aderência no abdome superior direito, use a abordagem do ligamento hepatoduodenal direito.
   4. Se houver adesão extensa na cavidade abdominal, utilizar a abordagem híbrida. A abordagem híbrida é o método mais utilizado neste estudo.
   5. Use as três abordagens acima de forma flexível e alternada, e inicie a separação de perto para longe, de simples para complexo, e de tecidos soltos para tecidos aderidos e densos.

6. Separação por adesão e exposição ao CBD com base em marcos anatômicos

1. Peritônio parietal e serosa gastrointestinal: Utilizar pinça de preensão não invasiva para pinçar e puxar o trato gastrointestinal aderido à parede abdominal com tensão de tração apropriada, separar e liberar as aderências próximas ao peritônio parietal e longe da serosa gastrointestinal.
   1. Separe as aderências soltas com dissecção romba ou bisturi ultrassônico e libere com tesoura as aderências ou aderências densas que envolvem os intestinos para evitar danos térmicos (Figura 1).
2. Ligamento redondo hepático: Em pacientes com história de cirurgia do trato biliar, muitas vezes há aderências mútuas entre o antro gástrico, duodeno, fígado e parede abdominal. Localizar a margem inferior do fígado separando as aderências para cima ao longo do ligamento redondo hepático e expor o antro gástrico e o duodeno (Figura 2 e Figura 5).
3. Margem hepática inferior: Após expor a margem inferior do fígado através do ligamento redondo hepático, separe as aderências para baixo ao longo da superfície visceral do fígado e exponha ainda mais o antro gástrico e o duodeno. Separe as aderências nesse local, próximo ao fígado, sob o princípio de lesar o fígado e não o trato gastrintestinal se a lesão for inevitável (Figura 3, Figura 4 e Figura 5).
4. Antro gástrico e duodeno: O antro gástrico e o primeiro e segundo segmentos do duodeno tendem a se mover para cima e selar a primeira região hilar hepática através de aderências. Separe as aderências para baixo ao longo da superfície visceral do fígado da margem inferior do fígado e exponha o antro gástrico e o duodeno. Em seguida, abaixe o antro gástrico e o duodeno para expor ainda mais o CBD (Figura 4, Figura 5 e Figura 6).
5. Flexura hepática do cólon: Separe as aderências entre o omento, intestino e parede abdominal do abdome superior direito e encontre a flexura hepática do cólon. Separe e abaixe a flexura hepática do cólon a partir da margem inferior direita do fígado. Expor o CBD separando as aderências do espaço sub-hepático direito ao forame omental (Figura 3).

7. Litotomia sequencial

1. Litotomia laparoscópica com pinça: Empurre o segmento inferior do CBD usando pinças de apreensão não invasivas e aperte as pedras grandes em direção à incisão do CBD. Retire as pedras diretamente usando pinças.
2. Litotomia laparoscópica por extração cega do cesto: Insira o cesto de pedra no CBD e abra-o. Em seguida, puxe o cesto para cima e para baixo repetidamente sem assistência coledocóspica. Retire as pedras que não podem ser espremidas em direção à incisão do CBD por meio da extração cega do cesto, o que reduz substancialmente o tempo de litotomia coledocóspica.
3. Remoção de cálculos lavando o CBD com soro fisiológico: Insira um tubo de silicone no CBD. Use uma seringa de 50 mL para injetar soro fisiológico no CBD através do tubo de silicone e lave as pequenas pedras.
4. Litotomia coledocóspica: Insira o coledocoscópio no CBD e injete continuamente soro fisiológico através do canal de lavagem do coledocoscópio. Coloque o cesto de extração de pedra no CBD através do canal do instrumento do coledocoscópio e abra-o, em seguida, retire as pedras sob a visão direta do coledocoscópio.
5. Litotripsia: De acordo com o diâmetro do CBD, insira a bainha do nefroscópio de tamanho apropriado no CBD através do orifício de punção abdominal. Em seguida, insira o nefroscópio no ducto biliar comum através da bainha e injete continuamente soro fisiológico.
   1. Realizar litotripsia balística pneumática ou litotripsia a laser holmium sob a visão direta do nefroscópio.

8. Sutura primária de permanência com tubo T ou CBD

1. Sutura primária do CBD para pacientes com efeito definido após litotomia, diâmetro do CBD de ≥10 mm e ausência de estenose evidente do segmento inferior do CBD.

Resultados

Foram incluídos no estudo 177 pacientes (média de idade de 61,74 ± 5,97 anos), sendo 79 do sexo masculino e 98 do sexo feminino. Um total de 69 pacientes tinha história de colecistectomia aberta (CO); 36 pacientes tinham história de CO e exploração aberta do ducto biliar comum (OCBDE); oito pacientes tinham história de CO, OCBDE e hepatectomia do lobo esquerdo (LLH); três pacientes tinham história de CO, OCBDE e coledochojejunostomia; 42 pacientes tinham história de colecistectomia laparoscópica (CL); sete pa...

Discussão

A causa mais comum de coledocolitíase são pedras que caem no CBD através da vesícula biliar, enquanto algumas pedras de CBD podem se originar do próprio CBD¹. A taxa de incidência de coledocolitíase em pacientes após colecistectomia é de 10%-18%, e 4%-24% dos pacientes com coledocolitíase apresentam recorrência após a primeira litotomia e frequentemente necessitam de cirurgia(s) repetida(s)^12,13. Desde a primeira aplicação da...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
Electronic choledochoscope	Olympus	CHF-V	/
Harmonic scalpel	Ethcion	HAR36	/
Stone basket	Cook	NTSE-045065-UDH	/