Лапароскопическое исследование общих желчных протоков у пациентов с хирургией желчевыводящих путей в анамнезе

Резюме

Программированная хирургия, основанная на хирургических методах и анатомических маркерах, помогает сократить время операции, уменьшить осложнения и повысить безопасность операции. В этом исследовании были изучены и обобщены хирургические методы и анатомические маркеры лапароскопического исследования общих желчных протоков у пациентов с хирургией желчевыводящих путей в анамнезе.

Аннотация

При рецидивирующем холедохолитиазе абдоминальные спайки при предыдущих операциях приводят к изменениям анатомических структур, а вторичная травма легко возникает при выполнении другой операции по лапароскопическому исследованию общих желчных протоков (LCBDE), которая когда-то считалась относительным противопоказанием. Учитывая ограничения современной хирургической техники, в этом исследовании были обобщены хирургические подходы и важнейшие анатомические ориентиры для повторной операции по поводу LCBDE. Для обнажения общего желчного протока были предложены четыре общих хирургических подхода, включая доступ к ligamentum teres hepatis, доступ к передней печеночной дуоденальной связке, правый печеночный доступ к дуоденальной связке и гибридный подход. Кроме того, в этом исследовании были выделены семь важнейших анатомических ориентиров: париетальная брюшина, сероза желудочно-кишечного тракта, ligamentum teres hepatis, нижний край печени, антральный отдел желудка, двенадцатиперстная кишка и печеночный изгиб толстой кишки, которые были полезны для безопасного отделения абдоминальных спаек и обнажения общего желчного протока. Кроме того, для сокращения времени холедохолитотомии был новаторски применен последовательный метод удаления камней в общем желчном протоке. Освоение вышеуказанных хирургических подходов, включая определение важнейших анатомических ориентиров и внедрение последовательного метода, повысит безопасность повторной операции при LCBDE, сократит время операции, будет способствовать быстрому выздоровлению пациентов, уменьшит послеоперационные осложнения и будет способствовать популяризации и применению этой техники.

Введение

Холедохолитиаз является одним из наиболее распространенных заболеваний желчевыводящих путей с высокой частотой рецидивов¹. Поскольку рецидивирующий холедохолитиаз часто включает множественные камни в сочетании с тем фактом, что эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) / эндоскопическая сфинктеротомия (ЭСТ) может повредить функцию сфинктера Одди, а также вызвать повторные ретроградные инфекции желчевыводящих путей, пациентам с рецидивирующим холедохолитиазом часто требуются две или более хирургических операций².

С популяризацией малоинвазивной хирургии и развитием лапароскопических методик лапароскопическое исследование общих желчных протоков (LCBDE) получило широкое применение в клинической практике, благодаря таким преимуществам, как минимальная травматичность, быстрое восстановление и сохранение функции сфинктера Одди³. Абдоминальные спайки у пациентов с рецидивирующим холедохолитиазом приводят к изменениям анатомической структуры, поэтому эти пациенты подвержены вторичной травме при последующем исследовании желчных протоков. Поэтому абдоминальные спайки считаются противопоказанием лапароскопической хирургии ^4,5. С дальнейшим технологическим развитием было предварительно подтверждено, что LCBDE осуществима у пациентов с хирургией желчевыводящих путей^в анамнезе ^6,7,8.

Тем не менее, соответствующие исследования были ограничены, и все еще необходимы более глубокие исследования этой хирургической техники. Запрограммированные операции при LCBDE часто отсутствуют, особенно у пациентов с обширными спайками в брюшной полости. Исходя из этой ситуации, настоящее исследование направлено на разработку запрограммированной процедуры путем изучения хирургических подходов и анатомических ориентиров LCBDE у пациентов с хирургией желчевыводящих путей в анамнезе. Запрограммированная операция, основанная на хирургических подходах и анатомических ориентирах, может помочь сократить продолжительность операции, уменьшить осложнения и повысить безопасность хирургического вмешательства ^9,10.

протокол

В исследование были включены 177 пациентов с хирургией желчевыводящих путей в анамнезе, перенесших LCBDE в период с сентября 2010 года по декабрь 2021 года. Это исследование было одобрено институциональным наблюдательным советом в Первой дочерней больнице Цзинаньского университета. Все пациенты дали письменное информированное согласие.

1. Критерии включения

1. Включите пациентов с более чем двумя камнями в общем желчном протоке (CBD).
2. Включите пациентов с камнями CBD общим диаметром ≥20 мм.
3. Включите пациентов с диаметром CBD ≥10 мм.

2. Критерии исключения

1. Исключить больных гепатолитазом.
2. Исключить пациентов с острым обструктивным гнойным холангитом.
3. Исключить пациентов с функцией печени по шкале Чайлд-Пью класса В или класса С.
4. Исключить пациентов с плановым одномоментным билиарным анастомозом.
5. Исключить пациентов с непереносимостью общей анестезии из-за плохого общего состояния.

3. Предоперационная подготовка

1. Проведите предоперационные анализы крови, включая общий анализ крови, тест функции печени и почек, а также тест на коагуляцию.
2. Проводите предоперационную гепатобилиарную цветную допплерографию, компьютерную томографию (КТ) верхней части брюшной полости и магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (МРХПГ).

4. Постановка пневмоперитонеума и постановка троакара под общим наркозом с интубацией трахеи

1. Используйте иглу Вересса для рутинного определения пневмоперитонеума (метод Вересса)¹¹.
   1. Сделайте разрез длиной 10 мм на коже ниже пупка, затем зажмите и поднимите кожу с обеих сторон разреза. Введите иглу Veress в брюшную полость через разрез. Затем введите углекислый газ и поддерживайте давление пневмоперитонеума 12 мм рт.ст.
2. Если метод Veress не удался, перейдите к открытому методу (метод Хассона)¹¹.
   1. Используя обычный метод лапаротомии, надрезают брюшную стенку слой за слоем на глубину вдоль разреза кожи, сделанного методом Вересса, чтобы добраться до брюшной полости. Поместите смотровое отверстие в брюшную полость через этот разрез. Впрыскивают углекислый газ и поддерживают давление пневмоперитонеума 12 мм рт.ст.
3. Поместите смотровое окно (первый троакар) вокруг пупка как можно дальше, чтобы полностью исследовать брюшную полость. В то же время держите первый троакар на расстоянии не менее 5 см от предыдущего открытого разреза или не менее 2 см от предыдущего лапароскопического разреза, чтобы избежать повреждения кишечника, прилипшего к брюшной стенке.
4. В соответствии с ситуацией адгезии, наблюдаемой при исследовании брюшной полости, расположите троакары, как правило, треугольной формы с хирургической областью в качестве мишени. В то же время примите во внимание разделение спаек, холедохоскопическую литотомию, а также Т-образную трубку и дренажную трубку.

5. Хирургические подходы

1. Подход к круглой связке печени: отделите и отпустите спайки брюшной полости вдоль круглой связки печени к нижнему краю печени, а затем к печеночному бугорку, чтобы обнажить CBD.
2. Доступ к передней гепатодуоденальной связке: отделите двенадцатиперстную кишку от печеночной шишки вниз, чтобы обнажить CBD спереди от гепатодуоденальной связки.
3. Правый гепатодуоденальный подход к связке: отделите печеночный изгиб толстой кишки, прилипший к печеночному бугорку, от печеночного бугорка, начиная с правой боковой стороны гепатодуоденальной связки вниз, чтобы обнажить область между правым подпеченочным пространством и сальниковым отверстием, тем самым определяя положение КБР.
4. Гибридный подход: Объедините два или три из вышеперечисленных подходов.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Это в основном зависит от места адгезии.
   1. Если есть спайка в середине передней брюшной стенки, используйте печеночный подход с круглой связкой.
   2. Если есть спайка спереди и по обеим сторонам КБД, используйте подход передней гепатодуоденальной связки.
   3. Если есть спайка в правой верхней части живота, используйте правый гепатодуоденальный связочный подход.
   4. Если наблюдается обширная спайка в брюшной полости, используют гибридный подход. Гибридный подход является наиболее часто используемым методом в этом исследовании.
   5. Используйте три вышеуказанных подхода гибко и поочередно и начинайте разделение от ближнего к далекому, от простого к сложному, от рыхлых тканей к слипшимся и плотным тканям.

6. Разделение адгезии и воздействие CBD на основе анатомических ориентиров

1. Теменная брюшина и желудочно-кишечный сероз: Используйте неинвазивные хватательные щипцы, чтобы зажимать и тянуть желудочно-кишечный тракт, прилипший к брюшной стенке, с соответствующим тяговым напряжением, а также отделять и отпускать спайки близко к теменной брюшине и вдали от желудочно-кишечного сероза.
   1. Отделите рыхлые спайки тупым рассечением или ультразвуковым скальпелем и освободите плотные спайки или спайки, связанные с кишечником, ножницами, чтобы избежать термического повреждения (рис. 1).
2. Круглая связка печени: У пациентов с хирургией желчевыводящих путей в анамнезе часто наблюдаются взаимные спайки между антральным отделом желудка, двенадцатиперстной кишкой, печенью и брюшной стенкой. Найдите нижний край печени, разделив спайки вверх вдоль круглой связки печени, и обнажив антральный отдел желудка и двенадцатиперстную кишку (рис. 2 и рис. 5).
3. Нижний край печени: После обнажения нижнего края печени через печеночную круглую связку отделите спайки вниз вдоль висцеральной поверхности печени и дополнительно обнажив антральный отдел желудка и двенадцатиперстную кишку. Отделите спайки в этом месте близко к печени по принципу повреждения печени, а не желудочно-кишечного тракта, если повреждение неизбежно (рис. 3, рис. 4 и рис. 5).
4. Антральный отдел желудка и двенадцатиперстная кишка: Антральный отдел желудка, а также первый и второй сегменты двенадцатиперстной кишки имеют тенденцию двигаться вверх и запечатывать первую прикорневую область печени через спайки. Отделите спайки вниз вдоль висцеральной поверхности печени от нижнего края печени и обнажив антральный отдел желудка и двенадцатиперстную кишку. Затем опустите антральный отдел желудка и двенадцатиперстную кишку, чтобы еще больше подвергнуть воздействию CBD (рис. 4, рис. 5 и рис. 6).
5. Печеночный изгиб толстой кишки: разделите спайки между сальником, кишечником и брюшной стенкой правой верхней части живота и найдите печеночный изгиб толстой кишки. Отделите и опустите печеночный изгиб толстой кишки от правого нижнего края печени. Обнажите КБР, отделив спайки от правого подпеченочного пространства к сальниковому отверстию (рис. 3).

7. Последовательная литотомия

1. Лапароскопическая литотомия щипцами: Надавите на нижний сегмент CBD с помощью неинвазивных хватательных щипцов и сожмите большие камни к разрезу CBD. Вынимайте камни непосредственно с помощью щипцов.
2. Лапароскопическая литотомия с помощью извлечения слепой корзины: вставьте каменную корзину в CBD и откройте ее. Затем несколько раз потяните корзину вверх и вниз без холедохоскопической помощи. Удалите камни, которые не могут быть сжаты к разрезу CBD, с помощью извлечения слепой корзины, что существенно сокращает время холедохоскопической литотомии.
3. Удаление камней путем промывания CBD физиологическим раствором: вставьте силиконовую трубку в CBD. Используйте шприц объемом 50 мл, чтобы ввести физиологический раствор в CBD через силиконовую трубку и смыть мелкие камни.
4. Холедохоскопическая литотомия: вставьте холедохоскоп в CBD и непрерывно вводите физиологический раствор через канал промывки холедохоскопа. Поместите корзину для извлечения камней в CBD через инструментальный канал холедохоскопа и откройте ее, затем выньте камни под прямым зрением холедохоскопа.
5. Литотрипсия: В зависимости от диаметра КБР вставьте оболочку нефроскопа соответствующего размера в КБР через порт пункции брюшной полости. Затем вставьте нефроскоп в общий желчный проток через оболочку и непрерывно вводите физиологический раствор.
   1. Выполняют пневматическую баллистическую литотрипсию или гольмиевую лазерную литотрипсию под прямым зрением нефроскопа.

8. Т-образная трубка или первичный шов CBD

1. Первичный шов CBD для пациентов с определенным эффектом после литотомии, диаметром CBD ≥10 мм и отсутствием явного стеноза нижнего сегмента CBD.

Результаты

В исследование было включено 177 пациентов (средний возраст: 61,74 ± 5,97 лет), в том числе 79 мужчин и 98 женщин. В общей сложности 69 пациентов имели в анамнезе открытую холецистэктомию (ОК); 36 пациентов имели в анамнезе ОК и открытое исследование общих желчных протоков (ОКБДЭ); у восьми пациентов ...

Обсуждение

Наиболее распространенной причиной холедохолитиаза являются камни, попадающие в CBD через желчный пузырь, в то время как некоторые камни CBD могут происходить из самого CBD¹. Частота заболеваемости холедохолитиазом у пациентов после холецистэктомии составляет 10-18%, а 4-24% пацие...

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
Electronic choledochoscope	Olympus	CHF-V	/
Harmonic scalpel	Ethcion	HAR36	/
Stone basket	Cook	NTSE-045065-UDH	/