Yazarlar
Bize Ulaşın

Oturum Aç

Bu içeriği görüntülemek için JoVE aboneliği gereklidir. Oturum açın veya ücretsiz deneme sürümünü başlatın.

Bu Makalede

  • Özet
  • Özet
  • Giriş
  • Protokol
  • Sonuçlar
  • Tartışmalar
  • Açıklamalar
  • Teşekkürler
  • Malzemeler
  • Referanslar
  • Yeniden Basımlar ve İzinler

Özet

Cerrahi yöntemlere ve anatomik belirteçlere dayalı programlanmış cerrahi, ameliyat süresini kısaltmaya, komplikasyonları azaltmaya ve ameliyatın güvenliğini artırmaya yardımcı olur. Bu çalışmada safra yolları cerrahisi öyküsü olan hastalarda laparoskopik koledok kanalı eksplorasyonunun cerrahi yöntemleri ve anatomik belirteçleri araştırılmış ve özetlenmiştir.

Özet

Tekrarlayan koledokolitiyazis için, önceki ameliyatlardaki abdominal yapışıklıklar anatomik yapılarda değişikliklere yol açar ve bir zamanlar göreceli bir kontrendikasyon olarak kabul edilen laparoskopik ortak safra kanalı eksplorasyonu (LCBDE) için başka bir operasyon yapılırken ikincil bir yaralanma kolayca meydana gelir. Mevcut cerrahi tekniğin sınırlılıkları göz önüne alındığında, bu çalışmada LCBDE için cerrahi yaklaşımlar ve reoperasyon için önemli anatomik noktalar özetlenmiştir. Ortak safra kanalını ortaya çıkarmak için ligamentum teres hepatis yaklaşımı, anterior hepatik duodenal ligament yaklaşımı, sağ hepatik duodenal ligament yaklaşımı ve hibrid yaklaşım olmak üzere dört genel cerrahi yaklaşım önerildi. Ek olarak, bu çalışma yedi önemli anatomik dönüm noktasını vurgulamıştır: parietal periton, gastrointestinal seroz, ligamentum teres hepatis, karaciğerin inferior marjı, gastrik antrum, duodenum ve kolonun hepatik fleksurası, abdominal adezyonları güvenli bir şekilde ayırmaya ve ortak safra kanalını açığa çıkarmaya yardımcı olmuştur. Ayrıca, koledokolitotomi süresini kısaltmak için, ortak safra kanalındaki taşların çıkarılması için yenilikçi bir şekilde sıralı bir yöntem uygulanmıştır. Önemli anatomik işaretlerin belirlenmesi ve sıralı yöntemin benimsenmesi de dahil olmak üzere yukarıdaki cerrahi yaklaşımlara hakim olmak, LCBDE için reoperasyonun güvenliğini artıracak, operasyon süresini kısaltacak, hastaların hızlı iyileşmesini teşvik edecek, postoperatif komplikasyonları azaltacak ve bu tekniğin popülerleşmesine ve uygulanmasına katkıda bulunacaktır.

Giriş

Koledokolitiyazis, yüksek nüks oranı1 ile en sık görülen safra yolu hastalıklarından biridir. Tekrarlayan koledokolitiyazis sıklıkla birden fazla taş içerdiğinden, endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERCP)/endoskopik sfinkterotominin (EST) Oddi sfinkterinin fonksiyonuna zarar verebileceği ve tekrarlayan retrograd safra yolu enfeksiyonlarına neden olabileceği gerçeğiyle birleştiğinde, tekrarlayan koledokolitiyazisli hastalar genellikle iki veya daha fazla cerrahi operasyon gerektirir2.

Minimal invaziv cerrahinin yaygınlaşması ve laparoskopik tekniklerin ilerlemesiyle birlikte, laparoskopik ortak safra kanalı eksplorasyonu (LCBDE), minimal travma, hızlı iyileşme ve Oddi sfinkter3'ün fonksiyonunun korunması gibi avantajlar sayesinde klinik pratikte yaygın olarak kullanılmaktadır. Tekrarlayan koledokolitiyazisli hastalarda abdominal yapışıklıklar anatomik yapıda değişikliklere yol açar, bu nedenle bu hastalar sonraki safra kanalı eksplorasyonunda sekonder bir yaralanmaya duyarlıdır. Bu nedenle abdominal yapışıklıklar laparoskopik cerrahinin kontrendikasyonu olarak kabul edilmiştir 4,5. Daha ileri teknolojik gelişmelerle birlikte, LCBDE'nin safra yolu cerrahisi öyküsü olan hastalarda uygulanabilir olduğu önceden doğrulanmıştır 6,7,8.

Bununla birlikte, ilgili çalışmalar sınırlıdır ve bu cerrahi tekniğe yönelik daha derinlemesine araştırmalara hala ihtiyaç vardır. LCBDE için programlanmış operasyonlar, özellikle yaygın karın yapışıklıkları olan hastalar için genellikle eksiktir. Bu durumdan yola çıkarak bu çalışmada safra yolları cerrahisi öyküsü olan hastalarda LCBDE'nin cerrahi yaklaşımları ve anatomik bulguları araştırılarak programlanmış bir prosedür geliştirilmesi amaçlanmıştır. Cerrahi yaklaşımlara ve anatomik işaretlere dayanan programlanmış bir operasyon, operasyonun kısaltılmasına, komplikasyonların azaltılmasına ve cerrahi güvenliğin arttırılmasına yardımcı olabilir 9,10.

Protokol

Eylül 2010-Aralık 2021 tarihleri arasında LCBDE uygulanan safra yolu cerrahisi öyküsü olan toplam 177 hasta çalışmaya dahil edildi. Bu çalışma, Jinan Üniversitesi Birinci Bağlı Hastanesi'ndeki kurumsal inceleme kurulu tarafından onaylanmıştır. Tüm hastalar yazılı bilgilendirilmiş onam verdi.

1. Dahil etme kriterleri

  1. Ortak safra kanalında (CBD) ikiden fazla taşı olan hastaları dahil edin.
  2. Toplam çapı ≥20 mm olan CBD taşları olan hastaları dahil edin.
  3. CBD çapı ≥10 mm olan hastaları dahil edin.

2. Hariç tutma kriterleri

  1. Hepatolitiyazisli hastaları hariç tutun.
  2. Akut obstrüktif süpüratif kolanjitli hastaları dışlayın.
  3. B sınıfı veya C sınıfı Child-Pugh karaciğer fonksiyonu olan hastaları hariç tutun.
  4. Planlanmış eşzamanlı biliyer anastomozlu hastaları hariç tutun.
  5. Kötü bir genel durum nedeniyle genel anesteziye toleransı olmayan hastaları hariç tutun.

3. Preoperatif hazırlık

  1. Tam kan sayımı, karaciğer ve böbrek fonksiyon testi ve pıhtılaşma fonksiyon testi dahil olmak üzere preoperatif kan testleri uygulayın.
  2. Preoperatif hepatobiliyer renkli Doppler ultrasonografi, üst abdominal bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans kolanjiyopankreatografi (MRCP) uygulayın.

4. Trakeal entübasyon ile genel anestezi altında pnömoperitoneum ve trokar yerleşiminin sağlanması

  1. Pnömoperitoneumu rutin olarak oluşturmak için bir Veress iğnesi kullanın (Veress yöntemi)11.
    1. Göbek altındaki deride 10 mm uzunluğunda bir kesi yapın, ardından insizyonun her iki tarafındaki cildi kelepçeleyin ve kaldırın. Veress iğnesini kesiden karın boşluğuna yerleştirin. Daha sonra, karbondioksit gazı enjekte edin ve 12 mmHg'lik bir pnömoperitoneum basıncını koruyun.
  2. Veress yöntemi başarısız olursa, açık yönteme (Hasson yöntemi)11 geçin.
    1. Konvansiyonel laparotomi yöntemini kullanarak, karın boşluğuna ulaşmak için Veress yöntemi ile yapılan cilt kesisi boyunca karın duvarı tabakasını kat kat derinliğe kadar kesin. Gözlem portunu bu kesiden karın boşluğuna yerleştirin. Karbondioksit gazı enjekte edin ve 12 mmHg'lik bir pnömoperitoneum basıncını koruyun.
  3. Karın boşluğunu tam olarak keşfetmek için gözlem portunu (ilk trokar) göbek çevresine mümkün olduğunca yerleştirin. Aynı zamanda, karın duvarına yapışmış bağırsağa zarar gelmesini önlemek için ilk trokarı önceki açık insizyondan en az 5 cm uzakta veya önceki laparoskopik insizyondan en az 2 cm uzakta tutun.
  4. Karın boşluğu eksplorasyonunda gözlenen adezyon durumuna göre, trokarları tipik olarak cerrahi alan hedef olacak şekilde üçgen şeklinde düzenleyin. Aynı zamanda, adezyonların ayrılması, koledokozoskopik litotomi ve T-tüpü ve drenaj tüpünün konutunu dikkate alın.

5. Cerrahi yaklaşımlar

  1. Hepatik yuvarlak ligament yaklaşımı: CBD'yi açığa çıkarmak için hepatik yuvarlak ligament boyunca abdominal adezyonları inferior karaciğer marjına ve daha sonra hepatik hiluma ayırın ve serbest bırakın.
  2. Anterior hepatoduodenal ligament yaklaşımı: CBD anteriorunu hepatoduodenal ligamente maruz bırakmak için duodenumu hepatik hilumdan aşağıya doğru ayırın.
  3. Sağ hepatoduodenal ligament yaklaşımı: Hepatik hiluma yapışmış kolonun hepatik fleksurasını hepatik hilumdan ayırın, hepatoduodenal ligamentin sağ lateral tarafından başlayarak aşağı doğru sağ subhepatik boşluk ile omental foramen arasındaki alanı açığa çıkarın, böylece CBD'nin konumunu belirleyin.
  4. Hibrit yaklaşım: Yukarıdaki yaklaşımlardan iki veya üçünü birleştirin.
    NOT: Bu esas olarak yapışmanın konumuna bağlıdır.
    1. Ön karın duvarının ortasında yapışıklık varsa, hepatik yuvarlak ligament yaklaşımını kullanın.
    2. CBD'nin önünde ve her iki tarafında yapışma varsa, anterior hepatoduodenal ligament yaklaşımını kullanın.
    3. Sağ üst karın bölgesinde yapışıklık varsa, sağ hepatoduodenal ligament yaklaşımını kullanın.
    4. Karın boşluğunda geniş bir yapışma varsa, hibrid yaklaşımı kullanın. Hibrid yaklaşım bu çalışmada en sık kullanılan yöntemdir.
    5. Yukarıdaki üç yaklaşımı esnek ve dönüşümlü olarak kullanın ve ayırmaya yakından uzağa, basitten karmaşığa ve gevşek dokulardan yapışmış ve yoğun dokulara doğru ayrılmaya başlayın.

6. Anatomik işaretlere dayalı yapışma ayrımı ve CBD maruziyeti

  1. Parietal periton ve gastrointestinal seroza: Karın duvarına yapışan gastrointestinal sistemi uygun traksiyon gerginliği ile sıkıştırmak ve çekmek için noninvaziv kavrama forsepsleri kullanın ve yapışıklıkları parietal peritona yakın ve gastrointestinal serozdan ayırın ve serbest bırakın.
    1. Gevşek yapışmaları künt bir diseksiyon veya ultrasonik neşter ile ayırın ve termal hasarı önlemek için bağırsakları içeren yoğun yapışmaları veya yapışmaları makasla serbest bırakın (Şekil 1).
  2. Hepatik yuvarlak ligament: Safra yolu cerrahisi öyküsü olan hastalarda, gastrik antrum, duodenum, karaciğer ve karın duvarı arasında sıklıkla karşılıklı yapışıklıklar vardır. Hepatik yuvarlak ligament boyunca yapışıklıkları yukarı doğru ayırarak inferior karaciğer marjını bulun ve gastrik antrum ile duodenumu açığa çıkarın (Şekil 2 ve Şekil 5).
  3. İnferior karaciğer marjı: İnferior karaciğer marjını hepatik yuvarlak ligament boyunca açığa çıkardıktan sonra, karaciğerin viseral yüzeyi boyunca yapışıklıkları aşağı doğru ayırın ve gastrik antrum ve duodenumu daha da açığa çıkarın. Karaciğere yakın bu lokasyondaki yapışıklıkları, yaralanma kaçınılmazsa gastrointestinal sistem yerine karaciğere zarar verme prensibi altında ayırın (Şekil 3, Şekil 4 ve Şekil 5).
  4. Gastrik antrum ve duodenum: Gastrik antrum ve duodenumun birinci ve ikinci segmentleri, ilk hepatik hiler bölgeyi adezyonlar yoluyla yukarı doğru hareket ettirme ve kapatma eğilimindedir. Karaciğerin viseral yüzeyi boyunca yapışıklıkları inferior karaciğer marjından aşağı doğru ayırın ve gastrik antrum ve duodenumu açığa çıkarın. Daha sonra, CBD'yi daha fazla açığa çıkarmak için gastrik antrum ve duodenumu indirin (Şekil 4, Şekil 5 ve Şekil 6).
  5. Kolonun hepatik fleksurası: Sağ üst karın bölgesinin omentum, bağırsak ve karın duvarı arasındaki yapışıklıkları ayırın ve kolonun hepatik fleksurasını bulun. Kolonun hepatik fleksurasını sağ inferior karaciğer marjından ayırın ve düşürün. Adezyonları sağ subhepatik boşluktan omental foramen ayırarak CBD'yi açığa çıkarın (Şekil 3).

7. Sıralı litotomi

  1. Forsepsli laparoskopik litotomi: CBD'nin alt segmentini noninvaziv kavrama forsepsleri kullanarak itin ve büyük taşları CBD'nin insizyonuna doğru sıkın. Forseps kullanarak taşları doğrudan çıkarın.
  2. Kör sepet ekstraksiyonu yoluyla laparoskopik litotomi: Taş sepeti CBD'ye yerleştirin ve açın. Ardından, sepeti koledokoskopik yardım almadan tekrar tekrar yukarı ve aşağı çekin. CBD insizyonuna doğru sıkılamayan taşları, koledokoskopik litotomi süresini önemli ölçüde kısaltan kör sepet ekstraksiyonu yoluyla çıkarın.
  3. CBD'yi salinle yıkayarak taş çıkarma: CBD'ye bir silikon tüp yerleştirin. CBD'ye silikon tüpten salin enjekte etmek ve küçük taşları temizlemek için 50 mL'lik bir şırınga kullanın.
  4. Koledokozoskopik litotomi: Koledokoskopu CBD'ye yerleştirin ve koledokoskop yıkama kanalından sürekli olarak salin enjekte edin. Taş ekstraksiyon sepetini koledokoskopun alet kanalından CBD'ye koyun ve açın, ardından taşları koledokoskopun doğrudan görüşü altında çıkarın.
  5. Litotripsi: CBD'nin çapına göre, uygun boyuttaki nefroskopun kılıfını abdominal ponksiyon portundan CBD'ye yerleştirin. Ardından, nefroskopu kılıftan ortak safra kanalına yerleştirin ve sürekli olarak salin enjekte edin.
    1. Nefroskopun doğrudan görüşü altında pnömatik balistik litotripsi veya holmium lazer litotripsi uygulayın.

8. T-tüp konut veya CBD birincil sütür

  1. Litotomiden sonra kesin bir etkiye sahip hastalar için CBD'yi birincil sütür, ≥10 mm'lik bir CBD çapı ve CBD'nin alt segmentinde belirgin bir darlık yoktur.

Sonuçlar

Bu çalışmaya 79'u erkek, 98'i kadın olmak üzere toplam 177 hasta (ort. yaş: 61.74 ± 5.97 yıl) dahil edildi. Toplam 69 hastada açık kolesistektomi (OC) öyküsü vardı; 36 hastada OC ve açık koledok eksplorasyon (OKBDE) öyküsü vardı; sekiz hastada OC, OKBDE ve sol lob hepatektomi (LLH) öyküsü vardı; üç hastada OC, OKBDE ve koledokojejunostomi öyküsü vardı; 42 hastada laparoskopik kolesistektomi (LC) öyküsü vardı; yedi hastada LC ve LCBDE öyküsü vardı; 12 hastada LC ve OKBDE öyküsü var...

Tartışmalar

Koledokolitiyazisin en yaygın nedeni, safra kesesinden CBD'ye düşen taşlardır, bazı CBD taşları ise CBD'nin kendisinden kaynaklanabilir1. Kolesistektomi sonrası hastalarda koledokolitiyazis insidansı %10-18 olup, koledokolitiyazisli hastaların %4-24'ünde ilk litotomi sonrası nüks görülür ve sıklıkla tekrarlanan ameliyat(lar)12,13 gerekir. LCBDE'nin ilk kez uygulandığı 1991 yılından bu yana koledokolitiyazis tedavisi...

Açıklamalar

Yazarların açıklayacak hiçbir şeyi yok.

Teşekkürler

Bu çalışma, Guangdong Eyaleti Tıbbi Bilimsel Araştırma Vakfı (No. A2021091), Merkez Üniversiteler için Temel Araştırma Fonları (No. 21622312), Guangzhou Temel Araştırma Programı Temel ve Uygulamalı Temel Araştırma Projesi (No. 2023A04J01111), Jinan Üniversitesi'nin İlk Bağlı Hastanesinin Amiral Gemisi Özel İnşaat Projesi-Genel Cerrahi (No. 711003), ve Jinan Üniversitesi Bağlı Shunde Hastanesi Bilimsel Araştırma Geliştirme Özel Vakfı (No. 202101004).

Malzemeler

NameCompanyCatalog NumberComments
Electronic choledochoscopeOlympusCHF-V/
Harmonic scalpelEthcionHAR36/
Stone basketCookNTSE-045065-UDH/

Referanslar

  1. Kim, Y. J., Chung, W. C., Jo, I. H., Kim, J., Kim, S. Efficacy of endoscopic ultrasound after removal of common bile duct stone. Scandinavian Journal of Gastroenterology. 54 (9), 1160-1165 (2019).
  2. Poh, B. R., et al. Randomized clinical trial of intraoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography versus laparoscopic bile duct exploration in patients with choledocholithiasis. The British Journal of Surgery. 103 (9), 1117-1124 (2016).
  3. Bansal, V. K., et al. Single-stage laparoscopic common bile duct exploration and cholecystectomy versus two-stage endoscopic stone extraction followed by laparoscopic cholecystectomy for patients with concomitant gallbladder stones and common bile duct stones: a randomized controlled trial. Surgical Endoscopy. 28 (3), 875-885 (2014).
  4. Wang, Y., et al. Laparoscopic surgery for choledocholithiasis concomitant with calculus of the left intrahepatic duct or abdominal adhesions. Surgical Endoscopy. 31 (11), 4780-4789 (2017).
  5. Aawsaj, Y., Light, D., Horgan, L. Laparoscopic common bile duct exploration: 15-year experience in a district general hospital. Surgical Endoscopy. 30 (6), 2563-2566 (2016).
  6. Li, M., et al. Laparoscopic common bile duct exploration in patients with previous abdominal biliary tract operations. Surgical Endoscopy. 34 (4), 1551-1560 (2020).
  7. Li, Q., Chen, L., Liu, S., Chen, D. Comparison of laparoscopic common bile duct exploration with endoscopic retrograde cholangiopancreatography for common bile duct stones after cholecystectomy. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. Part A. 32 (9), 992-998 (2022).
  8. Zhu, J., et al. Laparoscopic common bile duct exploration for patients with a history of prior biliary surgery: a comparative study with an open approach. ANZ Journal of Surgery. 91 (3), E98-E103 (2021).
  9. Singh, K., Ohri, A. Anatomic landmarks: their usefulness in safe laparoscopic cholecystectomy. Surgical Endoscopy. 20 (11), 1754-1758 (2006).
  10. Liang, J., Ye, W., Li, J., Cao, M., Hu, Y. Clinical applied anatomy in trans-areolar endoscopic thyroidectomy: crucial anatomical landmarks. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. Part A. 30 (7), 803-809 (2020).
  11. Jain, N., Srivastava, S., Bayya, S. L. P., Jain, V. Jain point laparoscopic entry in contraindications of Palmers point. Frontiers in Surgery. 9, 928081 (2022).
  12. Gui, L., et al. Laparoscopic common bile duct exploration versus open approach in cirrhotic patients with choledocholithiasis: a retrospective study. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. Part A. 26 (12), 972-977 (2016).
  13. Xia, H., et al. Surgical strategy for recurrent common bile duct stones: a 10-year experience of a single center. Updates in Surgery. 73 (4), 1399-1406 (2021).
  14. Phillips, E. H., Carroll, B. J. New techniques for the treatment of common bile duct calculi encountered during laparoscopic cholecystectomy. Problems in General Surgery. 8 (3), 387-394 (1991).
  15. Alkhamesi, N. A., Davies, W. T., Pinto, R. F., Schlachta, C. M. Robot-assisted common bile duct exploration as an option for complex choledocholithiasis. Surgical Endoscopy. 27 (1), 263-266 (2013).
  16. Ye, C., Zhou, W., Zhang, H., Miao, L., Lv, G. Alterations of the bile microbiome in recurrent common bile duct stone. BioMed Research International. 2020, 4637560 (2020).
  17. Goong, H. J., et al. The role of endoscopic biliary drainage without sphincterotomy in gallstone patients with cholangitis and suspected common bile duct stones not detected by cholangiogram or intraductal ultrasonography. Gut and Liver. 11 (3), 434-439 (2017).
  18. Zhen, W., et al. Primary closure versus T-tube drainage following laparoscopic common bile duct exploration in patients with previous biliary surgery. The American Surgeon. 87 (1), 50-55 (2021).
  19. Zhang, K., et al. Primary closure following laparoscopic common bile duct reexploration for the patients who underwent prior biliary operation. The Indian Journal of Surgery. 78 (5), 364-370 (2016).
  20. Wang, Y., et al. Efficacy and safety of laparoscopic common bile duct exploration via choledochotomy with primary closure for the management of acute cholangitis caused by common bile duct stones. Surgical Endoscopy. 36 (7), 4869-4877 (2022).
  21. Zhu, T., Lin, H., Sun, J., Liu, C., Zhang, R. Primary duct closure versus T-tube drainage after laparoscopic common bile duct exploration: a meta-analysis. Journal of Zhejiang University. Science. B. 22 (12), 985-1001 (2021).

Yeniden Basımlar ve İzinler

Bu JoVE makalesinin metnini veya resimlerini yeniden kullanma izni talebi

Izin talebi

Daha Fazla Makale Keşfet

JoVE de Bu AySay 192

This article has been published

Video Coming Soon

JoVE Logo

Gizlilik

Kullanım Şartları

İlkeler

Bize Ulaşın

KÜTÜPHANEYE TAVSİYE ET

JoVE HABER BÜLTENLERİ

Araştırma

Eğitim

Yazarlar

Kütüphaneciler

JoVE Hakkında

Telif Hakkı © 2020 MyJove Corporation. Tüm hakları saklıdır