JoVE Logo
Authors
Contact Us

Sign In

A subscription to JoVE is required to view this content. Sign in or start your free trial.

In This Article

  • Summary
  • Abstract
  • Introduction
  • Protocol
  • תוצאות
  • Discussion
  • Disclosures
  • Acknowledgements
  • Materials
  • References
  • Reprints and Permissions

Summary

ניתוח מתוכנת המבוסס על שיטות ניתוח וסמנים אנטומיים מסייע בקיצור זמן הניתוח, בהפחתת סיבוכים ובשיפור בטיחות הניתוח. מחקר זה חקר וסיכם את שיטות הניתוח והסמנים האנטומיים של חקר צינור המרה המשותף הלפרוסקופי בחולים עם היסטוריה של ניתוחי דרכי מרה.

Abstract

עבור choledocholithiasis חוזר, הידבקויות בטן בניתוחים קודמים להוביל לשינויים במבנים אנטומיים, ופגיעה משנית מתרחשת בקלות בעת ביצוע ניתוח נוסף לחקר צינור המרה המשותף לפרוסקופי (LCBDE), אשר נחשב בעבר התווית נגד יחסית. לאור מגבלות הטכניקה הכירורגית הנוכחית, מחקר זה סיכם את הגישות הכירורגיות ואת ציוני הדרך האנטומיים המכריעים לניתוח חוזר עבור LCBDE. ארבע גישות כירורגיות כלליות הוצעו כדי לחשוף את צינור המרה המשותף, כולל גישת ligamentum teres hepatis, גישת רצועות התריסריון הקדמי בכבד, גישת רצועת התריסריון בכבד ימין והגישה ההיברידית. בנוסף, מחקר זה הדגיש שבעה ציוני דרך אנטומיים חיוניים: הצפק הקודקוד, הסרוסה של מערכת העיכול, הליגמנטום teres hepatis, השוליים התחתונים של הכבד, אנטרום הקיבה, התריסריון וגמישות הכבד של המעי הגס, אשר עזרו להפריד בבטחה הידבקויות בטן ולחשוף את צינור המרה המשותף. יתר על כן, כדי לקצר את הזמן של choledocholithotomy, שיטה רציפה יושמה באופן חדשני להסרת האבנים בצינור המרה המשותף. שליטה בגישות הכירורגיות הנ"ל, כולל זיהוי ציוני דרך אנטומיים מכריעים ואימוץ השיטה הרציפה תשפר את בטיחות הניתוח החוזר עבור LCBDE, תקצר את זמן הניתוח, תקדם את ההתאוששות המהירה של החולים, תפחית סיבוכים לאחר הניתוח ותתרום לפופולריזציה וליישום של טכניקה זו.

Introduction

Choledocholithiasis היא אחת המחלות הנפוצות ביותר בדרכי המרה, עם שיעור הישנות גבוה1. מכיוון שכולדוקוליתיאזיס חוזרת מערבת לעתים קרובות אבנים מרובות, יחד עם העובדה שכולנגיופנקראטומיה אנדוסקופית מדרדרית (ERCP)/ספינקטרוטומיה אנדוסקופית (EST) עלולה לפגוע בתפקוד הסוגר של אודי, כמו גם לגרום לזיהומים חוזרים ונשנים בדרכי המרה המדרדריות, חולים עם כולדוקוליתיאזיס חוזרים זקוקים לעתים קרובות לשני ניתוחים או יותר2.

עם הפופולריות של ניתוחים זעיר פולשניים והתקדמות טכניקות לפרוסקופיות, חקר צינור מרה משותף לפרוסקופי (LCBDE) נמצא בשימוש נרחב בפרקטיקה הקלינית, הודות ליתרונות כגון טראומה מינימלית, התאוששות מהירה ושימור תפקוד הסוגר3 של אודי. הידבקויות בטן בחולים עם כולדוקוליתיאזיס חוזר מובילות לשינויים במבנה האנטומי, ולכן חולים אלה רגישים לפגיעה משנית בחקירת צינור המרה שלאחר מכן. לכן, הידבקויות בטן נחשבו להתוויה נגד ניתוח לפרוסקופי 4,5. עם התפתחות טכנולוגית נוספת, LCBDE אושר באופן ראשוני כאפשרי בחולים עם היסטוריה של ניתוחי דרכי המרה 6,7,8.

עם זאת, מחקרים רלוונטיים היו מוגבלים, ומחקר מעמיק יותר של טכניקה כירורגית זו עדיין נדרש. ניתוחים מתוכננים עבור LCBDE חסרים לעתים קרובות, במיוחד עבור חולים עם הידבקויות בטן נרחבות. בהתבסס על מצב זה, המחקר הנוכחי שואף לפתח הליך מתוכנת על ידי חקירת הגישות הכירורגיות וציוני הדרך האנטומיים של LCBDE בחולים עם היסטוריה של ניתוחי דרכי מרה. ניתוח מתוכנת המבוסס על גישות כירורגיות וציוני דרך אנטומיים יכול לעזור לקצר את הניתוח, להפחית סיבוכים ולשפר את בטיחות הניתוח 9,10.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Protocol

בסך הכל נכללו 177 חולים עם היסטוריה של ניתוחים בדרכי המרה שעברו LCBDE בין ספטמבר 2010 לדצמבר 2021. מחקר זה אושר על ידי ועדת הביקורת המוסדית בבית החולים המסונף הראשון של אוניברסיטת ג'ינאן. כל המטופלים נתנו הסכמה מדעת בכתב.

1. קריטריוני הכללה

  1. כלול חולים עם יותר משתי אבנים בצינור המרה המשותף (CBD).
  2. כלול חולים עם אבני CBD בקוטר כולל של ≥20 מ"מ.
  3. כלול חולים עם קוטר CBD של ≥10 מ"מ.

2. קריטריוני אי-הכללה

  1. לא לכלול חולים עם hepatolithiasis.
  2. לא לכלול חולים עם cholangitis חסימתית חריפה.
  3. לא לכלול חולים עם תפקוד כבד Child-Pugh של Class B או Class C.
  4. לא לכלול חולים עם אנסטומוזיס מרה בו זמנית מתוזמנת.
  5. לא לכלול חולים עם חוסר סובלנות להרדמה כללית עקב מצב כללי ירוד.

3. הכנה טרום ניתוחית

  1. ביצוע בדיקות דם לפני הניתוח כולל ספירת דם מלאה, בדיקת תפקודי כבד וכליות ובדיקת תפקודי קרישה.
  2. ניהול אולטרסאונד דופלר צבע כבד לפני הניתוח, טומוגרפיה ממוחשבת בטן עליונה (CT), וכולנגיופנקראטוגרפיה בתהודה מגנטית (MRCP).

4. הקמת מיקום pneumoperitoneum ו trocar בהרדמה כללית עם אינטובציה קנה הנשימה

  1. השתמש במחט Veress כדי לבסס pneumoperitoneum באופן שגרתי (שיטת Veress)11.
    1. בצע חתך באורך 10 מ"מ על העור מתחת לטבור, ולאחר מכן מהדק והרם את העור משני צידי החתך. הכנס את מחט Veress לתוך חלל הבטן דרך החתך. לאחר מכן, להזריק גז פחמן דו חמצני ולשמור על לחץ pneumoperitoneum של 12 מ"מ כספית.
  2. אם שיטת ורס נכשלת, יש לעבור לשיטה הפתוחה (שיטת חסון)11.
    1. בשיטת הלפרוטומיה הקונבנציונלית, חותכים את דופן הבטן שכבה אחר שכבה לעומק לאורך חתך העור המבוצע בשיטת ורס כדי להגיע לחלל הבטן. מניחים את פתח התצפית לתוך חלל הבטן דרך חתך זה. להזריק גז פחמן דו חמצני ולשמור על לחץ pneumoperitoneum של 12 מ"מ כספית.
  3. מקם את פתח התצפית (הטרוקאר הראשון) סביב הטבור רחוק ככל האפשר כדי לחקור באופן מלא את חלל הבטן. יחד עם זאת, יש להרחיק את הטרוקאר הראשון לפחות 5 ס"מ מהחתך הפתוח הקודם, או לפחות 2 ס"מ מהחתך הלפרוסקופי הקודם, כדי למנוע נזק למעי המודבק לדופן הבטן.
  4. בהתאם למצב ההדבקה שנצפה בחקר חלל הבטן, סדרו את הטרוקרים בדרך כלל בצורת משולש כאשר אזור הניתוח הוא המטרה. במקביל, קחו בחשבון את ההפרדה של הידבקויות, ליטוטומיה כולדוכוסקופית, וצינור T וצינור ניקוז שוכנים.

5. גישות כירורגיות

  1. גישת הרצועה העגולה בכבד: להפריד ולשחרר את הידבקויות הבטן לאורך הרצועה העגולה של הכבד לשולי הכבד התחתונים, ולאחר מכן להילום הכבד על מנת לחשוף את ה- CBD.
  2. גישת רצועת הכבד הקדמית: להפריד את התריסריון מן הילום הכבד כלפי מטה כדי לחשוף את CBD הקדמי לרצועה hepatoduodenal.
  3. גישת הרצועה ההפטודואודינלית הימנית: להפריד את כיפוף הכבד של המעי הגס, המודבק להילום הכבד, מההילום הכבד, החל מהצד הלטרלי הימני של הרצועה ההפטודואודינלית כלפי מטה כדי לחשוף את האזור שבין החלל התת כבד הימני לבין הפתח האומנטלי, ובכך לקבוע את מיקום ה- CBD.
  4. גישה היברידית: שלבו שתיים או שלוש מהגישות הנ"ל.
    הערה: זה תלוי בעיקר במיקום ההדבקה.
    1. אם יש הדבקה באמצע דופן הבטן הקדמית, השתמש בגישת הרצועה העגולה בכבד.
    2. אם יש הדבקה בחלק הקדמי ומשני צידי ה- CBD, השתמש בגישת הרצועה ההפטודואונלית הקדמית.
    3. אם יש הידבקות בבטן העליונה הימנית, השתמש בגישת הרצועה ההפטודואודינלית הימנית.
    4. אם יש הדבקה נרחבת בחלל הבטן, יש להשתמש בגישה ההיברידית. הגישה ההיברידית היא השיטה הנפוצה ביותר במחקר זה.
    5. השתמשו בשלוש הגישות הנ"ל בצורה גמישה ולסירוגין, והתחילו את ההפרדה מקרוב לרחוק, מהפשוט למורכב, ומרקמות רופפות לרקמות דבוקות וצפופות.

6. הפרדת הדבקה וחשיפה ל-CBD על בסיס נקודות ציון אנטומיות

  1. הצפק הקודקודי וסרוסת מערכת העיכול: השתמשו במלקחיים לא פולשניים כדי להדק ולמשוך את מערכת העיכול הנצמדת לדופן הבטן עם מתח מתיחה מתאים, ולהפריד ולשחרר את ההידבקויות הקרובות לצפק הקודקודי והרחק מסרוסת העיכול.
    1. הפרידו את ההידבקויות הרופפות בעזרת דיסקציה קהה או אזמל על-קולי, ושחררו את ההידבקויות הצפופות או ההידבקויות שמערבות מעיים בעזרת מספריים כדי למנוע נזק תרמי (איור 1).
  2. רצועה עגולה בכבד: בחולים עם היסטוריה של ניתוחים בדרכי המרה, יש לעתים קרובות הידבקויות הדדיות בין אנטרום הקיבה, התריסריון, הכבד ודופן הבטן. מצאו את שולי הכבד התחתונים על-ידי הפרדת ההידבקויות כלפי מעלה לאורך הרצועה העגולה של הכבד, וחשפו את אנטרום הקיבה ואת התריסריון (איור 2 ואיור 5).
  3. שולי כבד נחותים: לאחר חשיפת שולי הכבד התחתונים דרך הרצועה העגולה בכבד, מפרידים את ההידבקויות כלפי מטה לאורך פני השטח הקרביים של הכבד, וחושפים עוד יותר את אנטרום הקיבה ואת התריסריון. הפרידו את ההידבקויות במיקום הזה קרוב לכבד, תחת העיקרון של פגיעה בכבד ולא במערכת העיכול אם הפגיעה היא בלתי נמנעת (איור 3, איור 4 ואיור 5).
  4. אנטרום קיבה ותריסריון: אנטרום הקיבה והקטע הראשון והשני של התריסריון נוטים לעלות ולאטום את אזור ההילאר הראשון בכבד באמצעות הידבקויות. יש להפריד את ההידבקויות כלפי מטה לאורך פני השטח הקרביים של הכבד משולי הכבד הנחותים ולחשוף את אנטרום הקיבה והתריסריון. לאחר מכן, הורידו את אנטרום הקיבה ואת התריסריון כדי לחשוף עוד יותר את ה-CBD (איור 4, איור 5 ואיור 6).
  5. גמישות הכבד של המעי הגס: להפריד את הידבקויות בין omentum, מעי, דופן הבטן העליונה הימנית, ולמצוא את גמישות הכבד של המעי הגס. להפריד ולהוריד את גמישות הכבד של המעי הגס מן השוליים הימניים התחתון של הכבד. חשוף את ה-CBD על-ידי הפרדת ההידבקויות מהחלל התת-כבד הימני אל הפתח האומנטלי (איור 3).

7. ליתוטומיה רציפה

  1. ליטוטומיה לפרוסקופית עם מלקחיים: דוחפים את החלק התחתון של ה- CBD באמצעות מלקחיים אחיזה לא פולשניים, וסוחטים את האבנים הגדולות לכיוון החתך של CBD. מוציאים את האבנים ישירות בעזרת מלקחיים.
  2. ליטוטומיה לפרוסקופית באמצעות מיצוי סל עיוור: מכניסים את סל האבן לתוך ה-CBD ופותחים אותו. לאחר מכן, משוך את הסל למעלה ולמטה שוב ושוב ללא סיוע כולדוכוסקופי. מוציאים את האבנים שלא ניתן לסחוט לכיוון חתך ה-CBD באמצעות שאיבת סל עיוור, מה שמקצר משמעותית את זמן הליטוטומיה הכולדוכוסקופית.
  3. הסרת אבן על ידי שטיפת CBD עם מלוחים: להכניס צינור סיליקון לתוך CBD. השתמש מזרק 50 מ"ל כדי להזריק מלוחים לתוך CBD דרך צינור סיליקון לשטוף את האבנים הקטנות.
  4. ליטוטומיה כולדוכוסקופית: הכנס את הכולדוכוסקופ לתוך CBD, והזריק ברציפות מי מלח דרך תעלת השטיפה של הכולדוכוסקופ. שים את סל מיצוי האבן לתוך CBD דרך תעלת המכשיר של choledochoscope ולפתוח אותו, ולאחר מכן להוציא את האבנים תחת ראייה ישירה של choledochoscope.
  5. Lithotripsy: על פי הקוטר של CBD, להכניס את הנדן של נפרסקופ בגודל מתאים לתוך CBD דרך פתח ניקוב הבטן. לאחר מכן, הכנס את הנפרוסקופ לתוך צינור המרה המשותף דרך הנדן, והזריק ללא הרף מלוחים.
    1. בצע lithotripsy בליסטי פנאומטי או lithotripsy לייזר הולמיום תחת ראייה ישירה של נפרוסקופ.

8. בית צינור T או תפר ראשוני CBD

  1. תפר ראשוני CBD לחולים עם השפעה מוגדרת לאחר ליטוטומיה, קוטר CBD של ≥10 מ"מ, וללא היצרות ניכרת של החלק התחתון של CBD.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

תוצאות

מחקר זה כלל 177 חולים (גיל ממוצע: 61.74 ± 5.97 שנים), כולל 79 גברים ו -98 נשים. בסך הכל 69 חולים היו בעלי היסטוריה של כריתת כיס הרחם הפתוחה (OC); ל-36 חולים הייתה היסטוריה של OC וחקירה פתוחה של צינור המרה המשותף (OCBDE); לשמונה חולים הייתה היסטוריה של OC, OCBDE וכריתת כבד באונה השמאלית (LLH); לשלושה חולים הייתה היסטורי...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Discussion

הסיבה הנפוצה ביותר של choledocholithiasis היא אבנים נופלות לתוך CBD דרך כיס המרה, בעוד כמה אבני CBD יכול לנבוע CBD עצמו1. שיעור ההיארעות של כולדוכוליתיאזיס בחולים לאחר כריתת כיס הרחם הוא 10%-18%, ו 4%-24% מהחולים עם choledocholithiasis יש הישנות לאחר lithotomy הראשון ולעתים קרובות דורשים ניתוח חוזר(ies)

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Disclosures

למחברים אין מה לחשוף.

Acknowledgements

עבודה זו נתמכה על ידי מענקים מקרן המחקר המדעי הרפואי של פרובינציית גואנגדונג (מס 'A2021091), קרנות המחקר הבסיסיות לאוניברסיטאות המרכזיות (מס '21622312), פרויקט המחקר הבסיסי והיישומי של תוכנית המחקר הבסיסית של גואנגג'ואו (מס '2023A04J01111), פרויקט הדגל של בנייה מיוחדת - כירורגיה כללית של בית החולים המסונף הראשון של אוניברסיטת ג'ינאן (מס '711003), והקרן המיוחדת לפיתוח מחקר מדעי של בית החולים Shunde המסונף של אוניברסיטת ג'ינאן (מס '202101004).

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Materials

NameCompanyCatalog NumberComments
Electronic choledochoscopeOlympusCHF-V/
Harmonic scalpelEthcionHAR36/
Stone basketCookNTSE-045065-UDH/

References

  1. Kim, Y. J., Chung, W. C., Jo, I. H., Kim, J., Kim, S. Efficacy of endoscopic ultrasound after removal of common bile duct stone. Scandinavian Journal of Gastroenterology. 54 (9), 1160-1165 (2019).
  2. Poh, B. R., et al. Randomized clinical trial of intraoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography versus laparoscopic bile duct exploration in patients with choledocholithiasis. The British Journal of Surgery. 103 (9), 1117-1124 (2016).
  3. Bansal, V. K., et al. Single-stage laparoscopic common bile duct exploration and cholecystectomy versus two-stage endoscopic stone extraction followed by laparoscopic cholecystectomy for patients with concomitant gallbladder stones and common bile duct stones: a randomized controlled trial. Surgical Endoscopy. 28 (3), 875-885 (2014).
  4. Wang, Y., et al. Laparoscopic surgery for choledocholithiasis concomitant with calculus of the left intrahepatic duct or abdominal adhesions. Surgical Endoscopy. 31 (11), 4780-4789 (2017).
  5. Aawsaj, Y., Light, D., Horgan, L. Laparoscopic common bile duct exploration: 15-year experience in a district general hospital. Surgical Endoscopy. 30 (6), 2563-2566 (2016).
  6. Li, M., et al. Laparoscopic common bile duct exploration in patients with previous abdominal biliary tract operations. Surgical Endoscopy. 34 (4), 1551-1560 (2020).
  7. Li, Q., Chen, L., Liu, S., Chen, D. Comparison of laparoscopic common bile duct exploration with endoscopic retrograde cholangiopancreatography for common bile duct stones after cholecystectomy. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. Part A. 32 (9), 992-998 (2022).
  8. Zhu, J., et al. Laparoscopic common bile duct exploration for patients with a history of prior biliary surgery: a comparative study with an open approach. ANZ Journal of Surgery. 91 (3), E98-E103 (2021).
  9. Singh, K., Ohri, A. Anatomic landmarks: their usefulness in safe laparoscopic cholecystectomy. Surgical Endoscopy. 20 (11), 1754-1758 (2006).
  10. Liang, J., Ye, W., Li, J., Cao, M., Hu, Y. Clinical applied anatomy in trans-areolar endoscopic thyroidectomy: crucial anatomical landmarks. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. Part A. 30 (7), 803-809 (2020).
  11. Jain, N., Srivastava, S., Bayya, S. L. P., Jain, V. Jain point laparoscopic entry in contraindications of Palmers point. Frontiers in Surgery. 9, 928081(2022).
  12. Gui, L., et al. Laparoscopic common bile duct exploration versus open approach in cirrhotic patients with choledocholithiasis: a retrospective study. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. Part A. 26 (12), 972-977 (2016).
  13. Xia, H., et al. Surgical strategy for recurrent common bile duct stones: a 10-year experience of a single center. Updates in Surgery. 73 (4), 1399-1406 (2021).
  14. Phillips, E. H., Carroll, B. J. New techniques for the treatment of common bile duct calculi encountered during laparoscopic cholecystectomy. Problems in General Surgery. 8 (3), 387-394 (1991).
  15. Alkhamesi, N. A., Davies, W. T., Pinto, R. F., Schlachta, C. M. Robot-assisted common bile duct exploration as an option for complex choledocholithiasis. Surgical Endoscopy. 27 (1), 263-266 (2013).
  16. Ye, C., Zhou, W., Zhang, H., Miao, L., Lv, G. Alterations of the bile microbiome in recurrent common bile duct stone. BioMed Research International. 2020, 4637560(2020).
  17. Goong, H. J., et al. The role of endoscopic biliary drainage without sphincterotomy in gallstone patients with cholangitis and suspected common bile duct stones not detected by cholangiogram or intraductal ultrasonography. Gut and Liver. 11 (3), 434-439 (2017).
  18. Zhen, W., et al. Primary closure versus T-tube drainage following laparoscopic common bile duct exploration in patients with previous biliary surgery. The American Surgeon. 87 (1), 50-55 (2021).
  19. Zhang, K., et al. Primary closure following laparoscopic common bile duct reexploration for the patients who underwent prior biliary operation. The Indian Journal of Surgery. 78 (5), 364-370 (2016).
  20. Wang, Y., et al. Efficacy and safety of laparoscopic common bile duct exploration via choledochotomy with primary closure for the management of acute cholangitis caused by common bile duct stones. Surgical Endoscopy. 36 (7), 4869-4877 (2022).
  21. Zhu, T., Lin, H., Sun, J., Liu, C., Zhang, R. Primary duct closure versus T-tube drainage after laparoscopic common bile duct exploration: a meta-analysis. Journal of Zhejiang University. Science. B. 22 (12), 985-1001 (2021).

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Reprints and Permissions

Request permission to reuse the text or figures of this JoVE article

Request Permission

Explore More Articles

JoVE192

This article has been published

Video Coming Soon

JoVE Logo

Privacy

Terms of Use

Policies

Contact Us

Recommend to library

JoVE NEWSLETTERS

Research

Education

Authors

Librarians

ABOUT JoVE

Copyright © 2025 MyJoVE Corporation. All rights reserved