تطبيق استئصال الكبد بالمنظار جنبا إلى جنب مع الاجتثاث بالموجات الدقيقة أثناء العملية في ورم خبيث الكبد لسرطان القولون والمستقيم

Summary

يصف هذا البروتوكول الاستئصال بالمنظار لنقائل الكبد لسرطان القولون والمستقيم جنبا إلى جنب مع الاستئصال بالموجات الدقيقة الموجه بالموجات فوق الصوتية. يمكن لهذه التقنية علاج نقائل الكبد المقاومة للحرارة بأمان وفعالية ودقة <3 سم ، وتقليل مضاعفات ما بعد الجراحة ، وتسريع إعادة تأهيل المرضى بعد العملية الجراحية.

Abstract

استئصال الكبد بالمنظار هو علاج شائع لورم خبيث الكبد لسرطان القولون والمستقيم. في السابق ، كان لا بد من الحفاظ على عدد كاف من كتل الكبد الوظيفية أثناء استئصال الكبد بالمنظار ، مع حجم الكبد المتبقي بنسبة >40٪ في مرضى التليف الكبدي و >30٪ في المرضى غير المصابين بتليف الكبد. ارتفاع معدل حدوث مضاعفات مثل النزيف أو تسرب الصفراء أو فشل الكبد بسبب التعرض وصعوبة استئصال أجزاء معينة من الكبد مثل S2 و S7 يقلل من معدل نجاح استئصال الكبد. في الوقت الحاضر ، يتم تطبيق الاجتثاث بالموجات الدقيقة بشكل أساسي في علاج ورم خبيث في الكبد باستخدام نهج عن طريق الجلد ، مما يجعل من الصعب تحديد الأجزاء المخفية أو الآفات الصغيرة. بالنسبة لبعض شرائح الكبد ، من المحتمل أن يمر البزل عن طريق الجلد لجزء الكبد 7 (S7) عبر التجويف الصدري ، ومن المحتمل أن يؤدي البزل عن طريق الجلد لجزء الكبد 2 (S2) المجاور للحجاب الحاجز إلى إصابة الحجاب الحاجز والقلب. هذه القضايا تقيد تطبيق الاستئصال عن طريق الجلد في ورم خبيث الكبد سرطان القولون والمستقيم. بالنظر إلى آفات متعددة ، تم إجراء الاستئصال بالمنظار بالميكروويف جنبا إلى جنب مع استئصال الكبد في هذه الدراسة. تم تحديد موقع الآفات من خلال الموجات فوق الصوتية المعززة بالتباين تحت تنظير البطن ، وتم تحديد الآفات الصغيرة التي كان من الصعب اكتشافها قبل العملية. بالنسبة للآفات المتناثرة ، التي كان قطرها أقل من 3 سم وكان من الصعب استئصالها ، تم اعتماد الاجتثاث لاستبدال استئصال الكبد. ساعدت هذه التقنية في تحديد موقع الأورام بشكل أكثر وضوحا ، وتبسيط إجراءات العملية ، وتقليل خطر حدوث مضاعفات مثل النزيف وتسرب الصفراء ، وتقصير وقت العملية ، وتسريع الشفاء بعد العملية الجراحية ، وتحسين معدل نجاح العملية بشكل كبير ، وتعزيز التشخيص السريري لورم خبيث في الكبد لسرطان القولون والمستقيم عن طريق الاستئصال الجراحي.

Introduction

سرطان القولون والمستقيم هو السبب الثالث الأكثر شيوعا للوفاة المرتبطة بالسرطان في جميع أنحاء العالم¹ ، والموقع الأكثر شيوعا للنقائل الدموية من سرطان القولون والمستقيم هو الكبد. يحدث هذا الورم الخبيث في ما يصل إلى 50 ٪ من مرضى القولون والمستقيم وهو السبب الرئيسي للوفاة في مرضى سرطان القولون والمستقيم². بالنسبة لمرضى سرطان القولون والمستقيم الذين لا يعانون من نقائل الكبد ، يمكن إطالة فترة البقاء على قيد الحياة عن طريق الاستئصال الجراحي والعلاج الكيميائي المساعد بعد العملية الجراحية والتقنيات التدخلية. في حالة نقائل الكبد القابلة للاستئصال ، يمكن علاج تلك التي يقل قطرها عن 3 سم عن طريق الاستئصال الموضعي الجراحي ، والتدخل الإشعاعي ، والعلاج بالتبريد ، والاستئصال بالترددات الراديوية ، والاستئصال بالموجات الدقيقة لتحسين معدل بقاء المرضى³. بالنسبة لنقائل الكبد غير القابلة للاستئصال لسرطان القولون والمستقيم ، فإن العلاج الكيميائي التقليدي والعلاج التدخلي واستراتيجيات العلاج الأخرى لها فوائد محدودة للبقاء على قيد الحياة بالنسبة للغالبية العظمى من المرضى.

الجراحة هي المعيار الذهبي لنقائل الكبد من سرطان القولون والمستقيم ، بمعدل بقاء لمدة 5 سنوات يبلغ 40٪. فقط 20٪ -30٪ من المرضى الذين يعانون من نقائل الكبد القولون والمستقيم يمكنهم الاستفادة من العلاج الجراحي ، ومعظم المرضى الذين يعانون من نقائل الكبد القولون والمستقيم غير القابلة للاستئصال يعانون من فائدة محدودة من العلاج المحافظ التقليدي⁴. طريقة مهمة في علاج سرطان القولون والمستقيم الانبثاث الكبدي هي الاجتثاث الحراري ، بما في ذلك الاجتثاث بالموجات الدقيقة والاجتثاث بالترددات الراديوية. هاتان التقنيتان تستحثان موت الخلايا من خلال نخر التخثر الناجم عن ارتفاع الحرارة الموضعي. تشمل المؤشرات الرئيسية للاستئصال الحراري (i) آفات الكبد غير القابلة للاستئصال. (ii) الجمع مع استئصال الكبد. (iii) المرضى الذين يعانون من أمراض مصاحبة وخيمة أو حالة أداء ضعيفة (PS) ؛ (iv) الآفات الانفرادية الصغيرة (<3 سم) التي تتطلب استئصال الجزء ؛ و (v) تفضيل المريض⁵. من بينها ، الاجتثاث بالموجات الدقيقة (MWA) هو علاج آمن وفعال يمكن أن يطيل بقاء المرضى. لديها مجموعة واسعة من مناطق التدفئة النشطة ولا تعتمد على التوصيل الكهربائي في أنسجة الورم. لا يقتصر نقل الطاقة هذا على حرق الأنسجة. بالمقارنة مع الاستئصال بالترددات الراديوية ، فإن الاستئصال بالموجات الدقيقة له درجة حرارة أعلى في أنسجة الورم ، ووقت علاج أقصر ، ونطاق علاج أكبر⁶.

غالبا ما تحدث النقائل المتعددة داخل الكبد في نقائل الكبد لسرطان القولون والمستقيم. في العلاج التقليدي ، يمكن للعلاج الكيميائي والعلاج المناعي والعلاج التدخلي والعلاج بالموجات الدقيقة والاستئصال بالترددات الراديوية وطرق أخرى تحسين معدل بقاء المرضى. معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات هو 50 ٪ ، ولكن معدل البقاء على قيد الحياة لا يزال منخفضا⁷. لا يزال الاستئصال الجراحي طريقة مهمة لعلاج نقائل الكبد. بسبب النقائل الكبدية المتعددة ، وحجم الكبد المتبقي الصغير ، ونزيف ما بعد الجراحة ، وتسرب الصفراء ، وانسداد مجرى التدفق أو التدفق الخارجي ، مما يؤدي إلى خطر فشل الكبد ، فإن الاستئصال الجراحي لنقائل الكبد المتعددة أمر صعب. يتم تشخيص ثلاثة أرباع المرضى بنقائل الكبد غير القابلة للاستئصال⁸. استئصال الكبد بالمنظار جنبا إلى جنب مع الاجتثاث بالميكروويف في علاج سرطان القولون والمستقيم يمكن أن تتجنب النقائل الكبدية كمية صغيرة من الكبد المتبقي مما يحد من العملية ، وتقلل من ردود الفعل السلبية للعلاج الكيميائي الجهازي ، وتتغلب على حاجز التوصيل الكهربائي للاجتثاث بالترددات الراديوية ، وبالتالي تحسين معدل نجاح الجراحة ، وإطالة وقت بقاء المرضى ، وتحقيق تشخيص أفضل لسرطان القولون والمستقيم النقائل الكبدية^{3 ، 9}.

يصف هذا البروتوكول العلاج الدقيق لاستئصال الكبد بالمنظار جنبا إلى جنب مع الاستئصال بالموجات الدقيقة للأورام <3 سم ، ونقائل الكبد الخفية ، ونقائل الكبد المتعددة مع تحديد المواقع باستخدام الموجات فوق الصوتية بالمنظار.

Protocol

تمت الموافقة على هذه الدراسة من قبل لجنة الأخلاقيات في المستشفى السادس التابع ، جامعة صن يات صن. تشير معايير التشخيص واستراتيجيات العلاج إلى الإرشادات الصينية للتشخيص والعلاج الشامل لنقائل الكبد القولون والمستقيم (الإصدار 2018) وإجماع شنغهاي الدولي بشأن التشخيص والعلاج الشامل لنقائل الكبد القولون والمستقيم (الإصدار 2019). كان المريض يعاني من أعراض سريرية مثل الهيماتوتشيزيا وانسداد الأمعاء وآلام الكبد وفقدان الوزن. تم تضمين المرضى الذين يعانون من نقائل الكبد المتعددة غير القابلة للاستئصال التي تم تشخيصها بواسطة التصوير المقطعي المحوسب ، والرنين المغناطيسي ، والموجات فوق الصوتية B ، ووظائف الكبد ، و CEA ، و AFP ، وغيرها من علامات الورم في الدراسة. تم إبلاغ المريض الممثل وعائلته بمحتويات هذه الاتفاقية وتصوير الفيديو والمحتويات الأخرى ذات الصلة ؛ تم الحصول على نموذج موافقة مستنيرة موقع وتفويض من المريض.

1. أدوات للتشغيل

1. قبل الجراحة ، تأكد من أن الأدوات الجراحية المذكورة في جدول المواد معقمة ، والمواد الجراحية كاملة ، والمعدات الجراحية طبيعية.

2. التحضير للعملية

1. تحضير زر البطن والجلد لجراحة البطن. تنظيف زر البطن وحلق شعر البطن.
2. تحضير الأمعاء: اطلب من المرضى البدء في تناول نظام غذائي خال من البقايا ، مثل العصيدة والأطعمة السائلة ، في غضون 3 أيام قبل الجراحة ، وإرشادهم إلى تناول أدوية مسهلة مثل 139.12 جم من مسحوق إلكتروليت البولي إيثيلين جلايكول المركب في 2000 مل من الماء الدافئ قبل يوم واحد من الجراحة. اطلب من المريض الحصول على حقنة شرجية نظيفة في الليلة السابقة للجراحة وفي الصباح في يوم الجراحة حتى يتم تفريغ جميع البراز. يجب أن يكون البراز عينات ماء بدون بقايا براز. لا يسمح بأي طعام أو شراب لمدة 8 ساعات قبل الجراحة. أدخل أنبوبا معديا لتخفيف الضغط عن الجهاز الهضمي قبل الجراحة.
3. اطلب من المريض الاستلقاء على طاولة العمليات ، وإعطاء التخدير العام مع التنبيب الرغامي.
4. تأكد من أن الجراحين يغسلون أيديهم أثناء الجراحة ، وتطهير منطقة الجراحة مرتين بنسبة 5٪ يودوفينول ، وإزالة اليود مرة واحدة بنسبة 70٪ من الكحول ، ووضع المناشف الجراحية.
5. قبل العملية ب 30 دقيقة، يتم تطبيق 2.5 غ من سيفوبيريدين وسولباكتام الصوديوم و100 مل من محلول كلوريد الصوديوم 0.9٪ عن طريق الوريد.

3. استئصال الكبد بالمنظار جنبا إلى جنب مع الاجتثاث بالموجات الدقيقة أثناء العملية لسرطان القولون والمستقيم النقائل الكبدية

1. أدخل مبزل 12 سم في السرة وتجويف البطن للتهوية. حافظ على ضغط البطن عند 12-15 مم زئبق ، ضع 12 سم تحت عملية الخنجري و 15 سم تحت الهامش الساحلي لخط منتصف الترقوة الأيمن ، وضع مبازلتين إضافيتين 5 سم على الجانبين الأيسر والأيمن (الشكل 1).
2. ضع منظار البطن في مبزل السرة لاستكشاف أعضاء التجويف، مثل الأمعاء، والأعضاء المتنية، مثل الكبد في تجويف البطن (الشكل 2 أ). افصل الأربطة المستديرة والمنجلية المرتبطة بجدار البطن والحجاب الحاجز للكبد باستخدام سكين بالموجات فوق الصوتية (الشكل 2 ب).
3. حقن عامل التباين عن طريق الوريد أثناء العملية ، ثم ضع مسبار الموجات فوق الصوتية بالمنظار في تجويف البطن من المبازلين 12 سم لاستكشاف الكبد بالكامل (الشكل 3 ب).
4. تحت تأثير عامل التباين ، حدد موقع الأورام النقيلية في الأجزاء S5 و S7 من الكبد عن طريق الموجات فوق الصوتية ، وقم بعمل علامات توطين على سطح الكبد (الشكل 3 أ).
5. بالنسبة لشرائح الكبد أو فصوص الكبد التي تحتوي على أقل من ثلاثة نقائل كبدية ، قم بإجراء استئصال الفص التشريحي أو جزء الكبد بسكين بالموجات فوق الصوتية وفقا لتصريف الوريد البابي (الشكل 4). تشريح حمة الكبد في الفص الجانبي الأيسر (الشكل 4 أ) ، وقطع فرع الوريد السري (الشكل 4 ب). كشف عنيق الكبد بين الجزء الثاني والجزء الثالث (الشكل 4C) ، وقطع الفص الجانبي الأيسر من الكبد بمسدس الظفر (الشكل 4D).
6. استخدم الموجات فوق الصوتية بالمنظار لتحديد حدود الورم وتحديد سطح الكبد (الشكل 5 أ). الحفاظ على هامش الاستئصال >1 سم من الورم ، وإجراء استئصال متني الكبد المحلي بمشرط بالموجات فوق الصوتية (الشكل 5B).
7. كشف النقائل الكبدية باستخدام الموجات فوق الصوتية بالمنظار المضغوطة على سطح الكبد (الشكل 6 أ). أدخل إبرة الاجتثاث بالميكروويف في تجويف البطن من خلال البزل عن طريق الجلد. هذا يضمن أن مسار البزل بالمنظار يتجنب الصدر والأعضاء المحيطة وأنه يمكن استخدام الموجات فوق الصوتية لتوجيه إبرة الاستئصال بالميكروويف إلى مركز الورم للاستئصال. في الوقت نفسه ، يمكن أن يؤدي الاجتثاث بالموجات الدقيقة تحت الموجات فوق الصوتية في البطن إلى تجنب الأوعية الدموية المهمة والقنوات الصفراوية في الكبد (الشكل 6 ب).
8. تحديد الآفات النقيلية وموقع ثقب الاجتثاث بالموجات الدقيقة عن طريق التصوير المقطعي المحوسب أو الموجات فوق الصوتية B قبل العملية ، ووضع علامة على ثقب السطح. بعد توطين ورم خبيث ، أدخل إبرة الاجتثاث بالميكروويف في تجويف البطن تحت تنظير البطن المباشر.
9. بالنسبة للأورام النقيلية التي يقل قطرها عن 3 سم ، قم بإجراء الاستئصال بالميكروويف بقوة 55 واط لمدة 5 دقائق عن طريق إدخال إبرة استئصال الميكروويف في مركز الورم النقيلي تحت إشراف مسبار الموجات فوق الصوتية بالمنظار.
   ملاحظة: سرطان القولون والمستقيم نقائل الكبد هي في الأساس نقائل كبدية متعددة ، ويمكن إجراء علاجات مختلفة للآفات النقيلية المختلفة. بالنسبة للآفات النقيلية في الفص الجانبي الأيسر ، يمكن إجراء الاستئصال الجراحي إذا كان حجم الكبد المتبقي كافيا. يمكن استخدام الاستئصال بالموجات الدقيقة للآفات النقيلية في المواقع الغامضة التي يصعب استئصالها أو لا يمكن استئصالها. بأخذ استئصال ورم نقيلي في الجزء S7 من الكبد كمثال ، إذا لم يكن من السهل العثور على الآفة باستخدام الموجات فوق الصوتية بالمنظار ، أو يحتاج مسار البزل عن طريق الجلد إلى المرور عبر الصدر أو الأعضاء ، فمن الضروري تحرير الشريط القاسي حول الكبد (الشكل 7 أ) وتدوير الكبد لأسفل (الشكل 7 ب) لفضح الجزء S7 من الكبد. في هذه الدراسة ، تم تغيير موقع الورم النقيلي في الجزء S7 من الكبد عن طريق الموجات فوق الصوتية (الشكل 7C) ، وتم تجنب بضع الصدر. تم إدخال إبر الاجتثاث بالميكروويف في مركز الورم النقيلي ، وتم إجراء الاجتثاث تحت آلة استئصال الميكروويف ذات الطاقة المحددة. تم تعريف الاجتثاث الناجح على أنه نخر أنسجة الكبد على بعد 3 سم من مركز الورم (هذا الفيديو هو استئصال مقطع الكبد S7. الشكل 7 د).
10. Electocoaguate أقسام حمة الكبد مع مشرط بالموجات فوق الصوتية ، ووضع شاش مرقئ (الشكل 8A). نظف تجويف البطن ، وضع أنبوب تصريف (الشكل 8 د). أغلق ثقب المبزل بخيوط 2-0 بوليجلاكتين 910.

4. رعاية ما بعد الجراحة

1. اطلب من المريض الصيام ، وتناول التغذية الوريدية ، وإجراء التجول المبكر في 48 ساعة بعد الجراحة.
2. قم بإجراء مراقبة تخطيط القلب ، وانتبه إلى ضغط دم المريض ، والنبض ، وأكسجين الدم ، والعلامات الحيوية الأخرى ، ومراجعة الدم الروتيني ، ووظائف الكبد ، ووظيفة التخثر ، والكهارل ، وما إلى ذلك.
3. من المحتمل أن يحدث النزيف في غضون 48 ساعة بعد الجراحة. راقب عن كثب ما إذا كان هناك ألم في البطن أو انتفاخ في البطن أو حنان أو حنان ارتدادي ، وانتبه إلى كمية ولون وطبيعة سائل التصريف من أنبوب تصريف البطن. لاحظ ما إذا كان المريض يعاني من عادم التغوط.
4. في 1 أسبوع بعد الجراحة ، أخرج المريض من المستشفى واطلب من المريض العودة إلى المستشفى بعد شهر واحد للعلاج الكيميائي ومراجعة الموجات فوق الصوتية في البطن والخضوع لاستئصال الميكروويف مرة أخرى إذا لزم الأمر.

النتائج

بالنسبة للمرضى الذين يعانون من نقائل الكبد من سرطان القولون والمستقيم السابق ، يمكن للمرضى الذين يعانون من نقائل الكبد من جانب واحد ، أو المرضى الذين يعانون من عدد قليل من النقائل الكبدية الخضوع لعملية استئصال جراحية والحصول على تشخيص جيد. ومع ذلك ، في المرضى الذين يعانون من سرطان القولون...

Discussion

الموقع النقيلي الرئيسي لورم خبيث لسرطان القولون والمستقيم هو الكبد. استئصال الكبد هو علاج لسرطان القولون والمستقيم النقائل الكبدية ، ويمكن لاستئصال الكبد تحسين معدل بقاء المرضى¹¹. نظرا لأن سرطان القولون والمستقيم ينتقل إلى الكبد عبر الدم ، مما يؤدي إلى نقائل كبدية متعددة في ?...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
0.9% sodium chloride solution	Foshan Shuanghe Commercial Co., Ltd	H20013095	Dilute antibiotics, irrigate.
2-0 polyglactin 910 sutures	Johnson & Johnson Medical Devices	W8400	Close the Trocar hole.
3 D laparoscopic	STORZ	26605BA	Surgical treatment under direct vision, minimally invasive
Absorbable Hemostat	ETHICON	1962	wound hemostasis
BiClamp E Lap	ERBE Elektromedizin GmbH	20195-136	Intraoperative wound hemostasis
Cefoperazone Sulbactam Sodium	Pfizer Pharmaceuticals Ltd	H20020597	infection prevention
Laparoscopic ultrasound probe	HITACHI	ALOKA-UST5418	Intraoperative localization of liver metastases
LIGACLIP Multiple Clip Applier and Ligating Clips	Ethicon Endo - Surgery, LLC	ER320	Clamp tiny blood vessels and bile ducts
Microwave ablation System	Nanjing Yigao Microwave System Engineering Co., Ltd, China	ECO-100A110	Microwave ablation of liver metastases
Polymer ligation clips	Teleflex Medical, USA	Hem-lock544233	Clipping of broken ends of blood vessels and bile ducts
Silica gel drainage tube	BAINUS MEDICAL	YY-Fr16	Drainage of peritoneal fluid
Ultrasonic knife	Johnson & Johnson Medical Devices	HAR36	Tissue cutting, microvascular hemostasis