Applicazione dell'epatectomia laparoscopica combinata con l'ablazione intraoperatoria a microonde nelle metastasi epatiche del cancro del colon-retto

Riepilogo

Questo protocollo descrive la resezione laparoscopica delle metastasi epatiche del cancro del colon-retto combinata con l'ablazione a microonde ecoguidata. Questa tecnica può trattare in modo sicuro, efficace e accurato le metastasi epatiche refrattarie <3 cm, ridurre le complicanze postoperatorie e accelerare la riabilitazione postoperatoria dei pazienti.

Abstract

L'epatectomia laparoscopica è un trattamento comune per le metastasi epatiche del cancro del colon-retto. In precedenza, durante l'epatectomia laparoscopica era necessario mantenere un numero sufficiente di masse epatiche funzionali, con un volume epatico residuo del >40% nei pazienti cirrotici e del >30% nei pazienti non cirrotici. L'elevata incidenza di complicanze come sanguinamento, perdita biliare o insufficienza epatica a causa dell'esposizione e della difficoltà della resezione di specifici segmenti epatici come S2 e S7 riduce il tasso di successo della resezione epatica. Attualmente, l'ablazione a microonde viene applicata principalmente nel trattamento delle metastasi epatiche utilizzando un approccio percutaneo, che rende difficile l'identificazione di parti nascoste o piccole lesioni. Per alcuni segmenti epatici, è probabile che la puntura percutanea del segmento epatico 7 (S7) passi attraverso la cavità toracica e la puntura percutanea del segmento epatico 2 (S2) adiacente al diaframma possa danneggiare il diaframma e il cuore; Questi problemi limitano l'applicazione dell'ablazione percutanea nelle metastasi epatiche del cancro del colon-retto. Considerando lesioni multiple, in questo studio è stata eseguita l'ablazione laparoscopica a microonde combinata con l'epatectomia. La posizione delle lesioni è stata determinata mediante ecografia con mezzo di contrasto in laparoscopia e sono state identificate piccole lesioni difficili da rilevare prima dell'operazione. Per le lesioni sparse, che avevano diametri inferiori a 3 cm ed erano difficili da resecare, è stata adottata l'ablazione in sostituzione dell'epatectomia. Questa tecnica ha contribuito a localizzare in modo più esplicito i tumori, ha semplificato le procedure operatorie, ha ridotto il rischio di complicanze come sanguinamento e perdite biliari, ha accorciato i tempi dell'operazione, ha accelerato il recupero postoperatorio, ha migliorato significativamente il tasso di successo dell'operazione e ha migliorato la prognosi clinica delle metastasi epatiche del cancro del colon-retto mediante resezione chirurgica.

Introduzione

Il cancro del colon-retto è la terza causa più comune di morte correlata al cancro in tutto il mondo¹ e la sede più comune di metastasi ematogene da cancro del colon-retto è il fegato; Questa metastasi si verifica fino al 50% dei pazienti con cancro del colon-retto ed è la principale causa di morte nei pazienti con cancro del colon-retto². Per i pazienti con carcinoma colorettale senza metastasi epatiche, la sopravvivenza può essere prolungata dalla resezione chirurgica e dalla chemioterapia adiuvante postoperatoria e dalle tecniche interventistiche. Nel caso di metastasi epatiche resecabili, quelle con diametro inferiore a 3 cm possono essere trattate mediante escissione locale chirurgica, intervento radiologico, crioterapia, ablazione con radiofrequenza e ablazione a microonde per migliorare il tasso di sopravvivenza dei pazienti³. Per le metastasi epatiche del cancro del colon-retto non resecabili, la chemioterapia convenzionale, la terapia interventistica e altre strategie di trattamento hanno benefici limitati in termini di sopravvivenza per la stragrande maggioranza dei pazienti.

La chirurgia è il gold standard per le metastasi epatiche da cancro del colon-retto, con un tasso di sopravvivenza a 5 anni del 40%. Solo il 20%-30% dei pazienti con metastasi epatiche del colon-retto può trarre beneficio dal trattamento chirurgico e la maggior parte dei pazienti con metastasi epatiche del colon-retto non resecabili sperimenta un beneficio limitato dal trattamento conservativo tradizionale⁴. Un metodo importante nel trattamento delle metastasi epatiche del cancro del colon-retto è l'ablazione termica, compresa l'ablazione a microonde e l'ablazione a radiofrequenza; Queste due tecniche inducono la morte cellulare attraverso la necrosi coagulativa causata dall'ipertermia locale. Le principali indicazioni dell'ablazione termica includono (i) lesioni epatiche non resecabili; ii) associazione con epatectomia; (iii) pazienti con gravi comorbilità o scarso performance status (PS); iv) piccole lesioni solitarie (<3 cm) che altrimenti richiederebbero la segmentectomia; e (v) preferenza del paziente⁵. Tra questi, l'ablazione a microonde (MWA) è un trattamento sicuro ed efficace che può prolungare la sopravvivenza dei pazienti. Ha un'ampia gamma di aree di riscaldamento attive e non dipende dalla conduzione elettrica nel tessuto tumorale. Questo trasferimento di energia non è limitato dalla bruciatura dei tessuti. Rispetto all'ablazione con radiofrequenza, l'ablazione a microonde ha una temperatura più elevata nel tessuto tumorale, un tempo di trattamento più breve e un intervallo di trattamento più ampio⁶.

Metastasi intraepatiche multiple si verificano spesso nelle metastasi epatiche del cancro del colon-retto. Nel trattamento convenzionale, la chemioterapia, l'immunoterapia, la terapia interventistica, la terapia a microonde, l'ablazione con radiofrequenza e altri metodi possono migliorare il tasso di sopravvivenza dei pazienti. Il tasso di sopravvivenza a 5 anni è del 50%, ma il tasso di sopravvivenza è ancora basso⁷. La resezione chirurgica è ancora un metodo importante per il trattamento delle metastasi epatiche. A causa di metastasi epatiche multiple, piccolo volume epatico residuo, sanguinamento postoperatorio, perdite biliari e ostruzione del tratto di afflusso o deflusso, che portano al rischio di insufficienza epatica, la resezione chirurgica di metastasi epatiche multiple è difficile. A tre quarti dei pazienti vengono diagnosticate metastasi epatiche non resecabili⁸. L'epatectomia laparoscopica combinata con l'ablazione a microonde nel trattamento delle metastasi epatiche del cancro del colon-retto può evitare la piccola quantità di fegato residuo limitando l'operazione, ridurre le reazioni avverse della chemioterapia sistemica e superare la barriera di conduzione elettrica dell'ablazione a radiofrequenza, migliorando così il tasso di successo della chirurgia, prolungando il tempo di sopravvivenza dei pazienti e ottenendo una migliore prognosi delle metastasi epatiche del cancro del colon-retto^{3, 9}. Introduzione

Questo protocollo descrive il trattamento di precisione dell'epatectomia laparoscopica combinata con l'ablazione a microonde per tumori <3 cm, metastasi epatiche occulte e metastasi epatiche multiple con posizionamento mediante ecografia laparoscopica.

Protocollo

Questo studio è stato approvato dal Comitato Etico del Sesto Ospedale Affiliato, Sun Yat-sen University. I criteri diagnostici e le strategie di trattamento fanno riferimento alle linee guida cinesi per la diagnosi e il trattamento completo delle metastasi epatiche del colon-retto (versione 2018) e allo Shanghai International Consensus on Diagnosis and Comprehensive Treatment of Colorectal Liver Metastases (Version 2019). Il paziente presentava sintomi clinici come ematochezia, ostruzione intestinale, dolore al fegato e perdita di peso. Nello studio sono stati inclusi pazienti con metastasi epatiche multiple non resecabili diagnosticate mediante TC, RM, ecografia B, funzionalità epatica, CEA, AFP e altri marcatori tumorali. Il paziente rappresentativo e la sua famiglia sono stati informati dei contenuti del presente accordo, delle riprese video e di altri contenuti rilevanti; Il paziente ha firmato un modulo di consenso informato e l'autorizzazione.

1. Strumenti per il funzionamento

1. Prima dell'intervento chirurgico, assicurarsi che gli strumenti chirurgici menzionati nella Tabella dei materiali siano sterili, che i materiali chirurgici siano completi e che l'attrezzatura chirurgica sia normale.

2. Preparazione per l'operazione

1. Preparare l'ombelico e la pelle per la chirurgia addominale. Pulisci l'ombelico e radi i peli della pancia.
2. Preparazione intestinale: chiedere ai pazienti di iniziare a consumare una dieta priva di residui, come porridge e cibi liquidi, entro 3 giorni prima dell'intervento chirurgico e guidarli ad assumere lassativi come 139,12 g di polvere elettrolitica di polietilenglicole composto in 2.000 ml di acqua tiepida 1 giorno prima dell'intervento. Chiedere al paziente di fare un clistere pulito la sera prima dell'intervento chirurgico e la mattina del giorno dell'intervento fino a quando tutte le feci non sono state espulse. Le feci devono essere campioni d'acqua senza residui fecali. Non è consentito mangiare o bere per 8 ore prima dell'intervento. Inserire un sondino gastrico per la decompressione gastrointestinale prima dell'intervento.
3. Chiedere al paziente di sdraiarsi supino sul tavolo operatorio e praticare l'anestesia generale con intubazione endotracheale.
4. Assicurarsi che i chirurghi si lavino le mani durante l'intervento, disinfettare l'area operatoria due volte con iodocenolo al 5%, deiodarla una volta con alcol al 70% e posizionare asciugamani chirurgici.
5. A 30 minuti prima dell'operazione, somministrare 2,5 g di cefoperidina e sulbactam sodico e 100 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% per via endovenosa.

3. Epatectomia laparoscopica combinata con ablazione intraoperatoria a microonde per metastasi epatiche da cancro del colon-retto

1. Inserire un trocar di 12 cm nell'ombelico e nella cavità addominale per l'aerazione. Mantenere la pressione addominale a 12-15 mmHg, posizionare i trocar di 12 cm sotto il processo xifoideo e di 15 cm sotto il margine costale della linea medioclavicolare destra e posizionare altri due trocar di 5 cm sui lati sinistro e destro (Figura 1).
2. Posizionare il laparoscopio nel trocar ombelicale per esplorare gli organi della cavità, come l'intestino, e gli organi parenchimali, come il fegato nella cavità addominale (Figura 2A). Separare i legamenti rotondi e falciformi associati alla parete addominale e al diaframma del fegato utilizzando un coltello a ultrasuoni (Figura 2B).
3. Iniettare il mezzo di contrasto per via endovenosa durante l'operazione, quindi posizionare la sonda ecografica laparoscopica nella cavità addominale dai due trocar di 12 cm per esplorare l'intero fegato (Figura 3B).
4. Sotto l'effetto del mezzo di contrasto, localizzare i tumori metastatici nei segmenti S5 e S7 del fegato mediante ecografia e creare marcatori di localizzazione sulla superficie epatica (Figura 3A).
5. Per i segmenti epatici o i lobi epatici con meno di tre metastasi epatiche, eseguire la resezione anatomica del lobo o del segmento epatico con un coltello a ultrasuoni come da drenaggio della vena porta (Figura 4). Sezionare il parenchima epatico del lobo laterale sinistro (Figura 4A) e recidere il ramo della vena della fessura ombelicale (Figura 4B). Esporre i peduncoli epatici tra il segmento II e il segmento III (Figura 4C) e recidere il lobo laterale sinistro del fegato con una pistola sparachiodi (Figura 4D).
6. Utilizzare l'ecografia laparoscopica per localizzare i confini del tumore e per contrassegnare la superficie del fegato (Figura 5A). Mantenere il margine di resezione a >1 cm dal tumore ed eseguire la resezione parenchimale epatica locale con un bisturi ad ultrasuoni (Figura 5B).
7. Rilevare le metastasi epatiche utilizzando l'ecografia laparoscopica premuta sulla superficie epatica (Figura 6A). Inserire l'ago per ablazione a microonde nella cavità addominale attraverso la puntura percutanea. Ciò garantisce che il percorso di puntura laparoscopica eviti il torace e gli organi circostanti e che gli ultrasuoni possano essere utilizzati per guidare l'ago per ablazione a microonde nel centro del tumore per l'ablazione. Allo stesso tempo, l'ablazione a microonde sotto ecografia addominale può evitare importanti vasi sanguigni e dotti biliari nel fegato (Figura 6B).
8. Determinare le lesioni metastatiche e il sito di puntura dell'ablazione a microonde mediante TC o ecografia B prima dell'operazione e contrassegnare la puntura superficiale. Dopo la localizzazione delle metastasi, inserire l'ago per ablazione a microonde nella cavità addominale in laparoscopia diretta.
9. Per i tumori metastatici di diametro inferiore a 3 cm, eseguire l'ablazione a microonde a una potenza di 55 W per 5 minuti inserendo un ago per ablazione a microonde al centro del tumore metastatico sotto la guida di una sonda ecografica laparoscopica.
   NOTA: Le metastasi epatiche del cancro del colon-retto sono principalmente metastasi epatiche multiple e possono essere eseguiti trattamenti diversi per diverse lesioni metastatiche. Per le lesioni metastatiche nel lobo laterale sinistro, la resezione chirurgica può essere eseguita se il volume epatico residuo è sufficiente. L'ablazione a microonde può essere utilizzata per lesioni metastatiche in siti occulti che sono difficili da resecare o che non possono essere resecate. Prendendo come esempio l'ablazione di un tumore metastatico nel segmento S7 del fegato, se la lesione non è facile da trovare con l'ecografia laparoscopica, o il percorso percutaneo della puntura deve passare attraverso il torace o gli organi, è necessario liberare la fascia dura periepatica (Figura 7A) e ruotare il fegato verso il basso (Figura 7B) per esporre il segmento S7 del fegato. In questo studio, il tumore metastatico nel segmento S7 del fegato è stato riposizionato mediante ecografia (Figura 7C) ed è stata evitata la toracotomia. Gli aghi per l'ablazione a microonde sono stati inseriti al centro del tumore metastatico e l'ablazione è stata eseguita sotto una specifica macchina per l'ablazione a microonde. L'ablazione riuscita è stata definita come necrosi del tessuto epatico a 3 cm di distanza dal centro del tumore (questo video è l'ablazione del segmento S7 del fegato; Figura 7D).
10. Elettrocoagulare le sezioni del parenchima epatico con un bisturi ad ultrasuoni e posizionare una garza emostatica (Figura 8A). Pulite la cavità addominale e posizionate un tubo di drenaggio (Figura 8D). Chiudere il foro stenopeico del trocar con suture 2-0 polyglactin 910.

4. Cure postoperatorie

1. Chiedere al paziente di digiunare, assumere nutrizione parenterale ed eseguire una deambulazione precoce a 48 ore dall'intervento.
2. Eseguire il monitoraggio ECG, prestare attenzione alla pressione sanguigna, al polso, all'ossigeno nel sangue e ad altri segni vitali del paziente e rivedere il sangue di routine, la funzionalità epatica, la funzione della coagulazione, gli elettroliti, ecc.
3. È probabile che il sanguinamento si verifichi entro 48 ore dall'intervento. Osservare attentamente se c'è dolore addominale, distensione addominale, tenerezza o dolorabilità di rimbalzo e prestare attenzione alla quantità, al colore e al carattere del fluido di drenaggio dal tubo di drenaggio addominale. Notare se il paziente ha lo scarico della defecazione.
4. A 1 settimana dall'intervento, dimettere il paziente dall'ospedale e istruirlo a tornare in ospedale 1 mese dopo per la chemioterapia e un'ecografia addominale e per sottoporsi nuovamente all'ablazione a microonde, se necessario.

Risultati

Per i pazienti con metastasi epatiche da pregresso carcinoma colorettale, i pazienti con metastasi epatiche unilaterali o i pazienti con poche metastasi epatiche possono essere sottoposti a resezione chirurgica e ottenere una buona prognosi. Tuttavia, nei pazienti con carcinoma colorettale non resecabile con metastasi epatiche multiple in entrambi i lobi, il trattamento conservativo ha una prognosi infausta e un basso tasso di sopravvivenza a 5 anni. Tuttavia, l'epatectomia combinata con l'ablazione a microonde può migl...

Discussione

Il principale sito metastatico delle metastasi del cancro del colon-retto è il fegato. La resezione epatica è il trattamento per le metastasi epatiche del cancro del colon-retto e la resezione epatica può migliorare il tasso di sopravvivenza dei pazienti¹¹. Poiché il cancro del colon-retto metastatizza al fegato attraverso il sangue, con conseguenti metastasi epatiche multiple in entrambi i lobi, e il volume epatico rimanente è piccolo, circa il 75% delle metastasi epatiche nei pazienti con c...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
0.9% sodium chloride solution	Foshan Shuanghe Commercial Co., Ltd	H20013095	Dilute antibiotics, irrigate.
2-0 polyglactin 910 sutures	Johnson & Johnson Medical Devices	W8400	Close the Trocar hole.
3 D laparoscopic	STORZ	26605BA	Surgical treatment under direct vision, minimally invasive
Absorbable Hemostat	ETHICON	1962	wound hemostasis
BiClamp E Lap	ERBE Elektromedizin GmbH	20195-136	Intraoperative wound hemostasis
Cefoperazone Sulbactam Sodium	Pfizer Pharmaceuticals Ltd	H20020597	infection prevention
Laparoscopic ultrasound probe	HITACHI	ALOKA-UST5418	Intraoperative localization of liver metastases
LIGACLIP Multiple Clip Applier and Ligating Clips	Ethicon Endo - Surgery, LLC	ER320	Clamp tiny blood vessels and bile ducts
Microwave ablation System	Nanjing Yigao Microwave System Engineering Co., Ltd, China	ECO-100A110	Microwave ablation of liver metastases
Polymer ligation clips	Teleflex Medical, USA	Hem-lock544233	Clipping of broken ends of blood vessels and bile ducts
Silica gel drainage tube	BAINUS MEDICAL	YY-Fr16	Drainage of peritoneal fluid
Ultrasonic knife	Johnson & Johnson Medical Devices	HAR36	Tissue cutting, microvascular hemostasis