Kolorektal Kanser Karaciğer Metastazında İntraoperatif Mikrodalga Ablasyon ile Kombine Laparoskopik Hepatektomi Uygulaması

Özet

Bu protokol, kolorektal kanser karaciğer metastazlarının ultrason eşliğinde mikrodalga ablasyonu ile birlikte laparoskopik rezeksiyonunu tanımlar. Bu teknik, <3 cm'lik dirençli karaciğer metastazlarını güvenli, etkili ve doğru bir şekilde tedavi edebilir, postoperatif komplikasyonları azaltabilir ve hastaların postoperatif rehabilitasyonunu hızlandırabilir.

Özet

Laparoskopik hepatektomi, kolorektal kanser karaciğer metastazı için yaygın bir tedavi yöntemidir. Daha önce, laparoskopik hepatektomi sırasında sirotik hastalarda %>40 ve sirotik olmayan hastalarda %>30 rezidüel karaciğer hacmi ile yeterli sayıda fonksiyonel karaciğer kitlesinin korunması gerekiyordu. S2 ve S7 gibi spesifik karaciğer segmentlerinin rezeksiyonunun maruziyeti ve zorluğuna bağlı kanama, safra kaçağı veya karaciğer yetmezliği gibi komplikasyonların yüksek insidansı, karaciğer rezeksiyonunun başarı oranını azaltmaktadır. Şu anda, mikrodalga ablasyon esas olarak karaciğer metastazının tedavisinde perkütan bir yaklaşım kullanılarak uygulanmaktadır, bu da gizli kısımları veya küçük lezyonları tanımlamayı zorlaştırmaktadır. Bazı karaciğer segmentleri için, karaciğer segmenti 7'nin (S7) perkütan ponksiyonunun torasik boşluktan geçmesi muhtemeldir ve diyaframa bitişik karaciğer segmenti 2'nin (S2) perkütan ponksiyonunun diyaframa ve kalbe zarar vermesi muhtemeldir; Bu sorunlar kolorektal kanser karaciğer metastazında perkütan ablasyon uygulamasını kısıtlamaktadır. Bu çalışmada multipl lezyonlar göz önünde bulundurularak hepatektomi ile birlikte laparoskopik mikrodalga ablasyon uygulandı. Laparoskopi altında kontrastlı ultrasonografi ile lezyonların yeri belirlendi ve ameliyat öncesi saptanması zor olan küçük lezyonlar tespit edildi. Çapları 3 cm'den küçük olan ve rezeke edilmesi zor olan dağınık lezyonlar için hepatektomi yerine ablasyon uygulandı. Bu teknik, tümörlerin daha belirgin bir şekilde belirlenmesine, ameliyat prosedürlerinin basitleştirilmesine, kanama ve safra kaçağı gibi komplikasyon riskinin azaltılmasına, ameliyat süresinin kısaltılmasına, ameliyat sonrası iyileşmenin hızlandırılmasına, ameliyatın başarı oranının önemli ölçüde artmasına ve cerrahi rezeksiyon ile kolorektal kanser karaciğer metastazının klinik prognozunun iyileştirilmesine yardımcı oldu.

Giriş

Kolorektal kanser, dünya çapında kansere bağlı ölümlerin üçüncü en yaygın nedenidir¹ ve kolorektal kanserden kaynaklanan hematojen metastazların en yaygın yeri karaciğerdir; Bu metastaz, kolorektal hastaların% 50'sine kadar görülür ve kolorektal kanser hastalarında önde gelen ölüm nedenidir². Karaciğer metastazı olmayan kolorektal kanserli hastalarda cerrahi rezeksiyon ve postoperatif adjuvan kemoterapi ve girişimsel tekniklerle sağkalım uzatılabilir. Rezektabl karaciğer metastazları durumunda, çapı 3 cm'den küçük olanlar, hastaların hayatta kalma oranını artırmak için cerrahi lokal eksizyon, radyolojik müdahale, kriyoterapi, radyofrekans ablasyon ve mikrodalga ablasyon ile tedavi edilebilir³. Rezeke edilemeyen kolorektal kanser karaciğer metastazları için, geleneksel kemoterapi, girişimsel tedavi ve diğer tedavi stratejileri, hastaların büyük çoğunluğu için sınırlı sağkalım yararlarına sahiptir.

Cerrahi, kolorektal kanserden kaynaklanan karaciğer metastazları için altın standarttır ve 5 yıllık sağkalım oranı %40'tır. Kolorektal karaciğer metastazı olan hastaların sadece %20-30'u cerrahi tedaviden fayda görebilir ve rezeke edilemeyen kolorektal karaciğer metastazı olan hastaların çoğu geleneksel konservatif tedaviden sınırlı fayda görür⁴. Kolorektal kanser karaciğer metastazlarının tedavisinde önemli bir yöntem, mikrodalga ablasyon ve radyofrekans ablasyon dahil olmak üzere termal ablasyondur; Bu iki teknik, lokal hiperterminin neden olduğu pıhtılaşma nekrozu yoluyla hücre ölümünü indükler. Termal ablasyonun ana endikasyonları şunları içerir: (i) rezeke edilemeyen karaciğer lezyonları; (ii) hepatektomi ile kombinasyon; (iii) ciddi komorbiditeleri veya düşük performans durumu (PS) olan hastalar; (iv) segmentektomi gerektiren küçük (<3 cm) soliter lezyonlar; ve (v) hasta tercihi⁵. Bunlar arasında mikrodalga ablasyon (MWA), hastaların sağkalımını uzatabilen güvenli ve etkili bir tedavidir. Çok çeşitli aktif ısıtma alanlarına sahiptir ve tümör dokusundaki elektriksel iletime bağlı değildir. Bu enerji transferi doku kavurma ile sınırlı değildir. Radyofrekans ablasyonu ile karşılaştırıldığında, mikrodalga ablasyon tümör dokusunda daha yüksek bir sıcaklığa, daha kısa tedavi süresine ve daha geniş tedavi aralığına^{sahiptir 6}.

Kolorektal kanser karaciğer metastazlarında sıklıkla multipl intrahepatik metastazlar ortaya çıkar. Konvansiyonel tedavide kemoterapi, immünoterapi, girişimsel tedavi, mikrodalga tedavisi, radyofrekans ablasyon ve diğer yöntemler hastaların sağkalım oranını artırabilir. 5 yıllık sağkalım oranı %50'dir, ancak sağkalım oranı hala düşüktür⁷. Cerrahi rezeksiyon karaciğer metastazlarının tedavisinde hala önemli bir yöntemdir. Karaciğer yetmezliği riskine yol açan multipl karaciğer metastazı, küçük rezidüel karaciğer hacmi, postoperatif kanama, safra kaçağı ve giriş veya çıkış yolu obstrüksiyonu nedeniyle multipl karaciğer metastazlarının cerrahi rezeksiyonu zordur. Hastaların dörtte üçüne rezeke edilemeyen karaciğer metastazı teşhisi konmaktadır⁸. Kolorektal kanser karaciğer metastazlarının tedavisinde mikrodalga ablasyon ile kombine edilen laparoskopik hepatektomi, operasyonu sınırlayan az miktarda rezidüel karaciğeri önleyebilir, sistemik kemoterapinin advers reaksiyonlarını azaltabilir ve radyofrekans ablasyonunun elektriksel iletim engelinin üstesinden gelebilir, böylece ameliyatın başarı oranını artırabilir, hastaların hayatta kalma süresini uzatabilir ve kolorektal kanser karaciğer metastazlarının daha iyi bir prognozunu elde edebilir^{3, 9}.

Bu protokol, laparoskopik ultrasonografi ile <3 cm'lik tümörler, gizli karaciğer metastazları ve multipl karaciğer metastazları için mikrodalga ablasyon ile birlikte laparoskopik hepatektominin hassas tedavisini açıklar.

Protokol

Bu çalışma, Sun Yat-sen Üniversitesi Altıncı Bağlı Hastane Etik Kurulu tarafından onaylanmıştır. Tanı kriterleri ve tedavi stratejileri, kolorektal karaciğer metastazlarının teşhisi ve kapsamlı tedavisi için Çin kılavuzlarına (versiyon 2018) ve Kolorektal Karaciğer Metastazlarının Tanı ve Kapsamlı Tedavisine İlişkin Şanghay Uluslararası Konsensüsüne (Versiyon 2019) atıfta bulunur. Hastada hematokezya, bağırsak tıkanıklığı, karaciğer ağrısı ve kilo kaybı gibi klinik semptomlar vardı. BT, MR, B-ultrason, karaciğer fonksiyonu, CEA, AFP ve diğer tümör belirteçleri ile tanı konulan rezeke edilemeyen multipl karaciğer metastazı olan hastalar çalışmaya dahil edildi. Temsilci hasta ve ailesi, bu sözleşmenin içeriği, video çekimi ve diğer ilgili içerikler hakkında bilgilendirilmiştir; Hastadan imzalı bilgilendirilmiş onam formu ve yetki alınmıştır.

1. Operasyon için aletler

1. Ameliyattan önce, Malzeme Tablosunda belirtilen cerrahi aletlerin steril olduğundan, cerrahi malzemelerin eksiksiz olduğundan ve cerrahi ekipmanın normal olduğundan emin olun.

2. Operasyon için hazırlık

1. Göbek deliğini ve cildi karın ameliyatı için hazırlayın. Göbek deliğini temizleyin ve göbek kıllarını tıraş edin.
2. Bağırsak hazırlığı: Hastalardan ameliyattan önceki 3 gün içinde yulaf lapası ve sıvı gıdalar gibi kalıntı içermeyen bir diyet tüketmeye başlamalarını isteyin ve ameliyattan 1 gün önce 2.000 mL ılık suda 139.12 g bileşik polietilen glikol elektrolit tozu gibi müshil almaları için rehberlik edin. Hastadan ameliyattan önceki gece ve ameliyat günü sabah tüm dışkı boşalana kadar temiz bir lavman almasını isteyin. Dışkı, dışkı kalıntısı olmayan su örnekleri olmalıdır. Ameliyattan önceki 8 saat boyunca yiyecek ve içecek alınmaz. Ameliyattan önce gastrointestinal dekompresyon için bir mide tüpü takın.
3. Hastadan ameliyat masasına sırtüstü yatmasını isteyin ve endotrakeal entübasyon ile genel anestezi verin.
4. Cerrahların ameliyat sırasında ellerini yıkadıklarından, ameliyat bölgesini iki kez% 5 iyodofenol ile dezenfekte ettiklerinden, bir kez% 70 alkol ile% 70 alkol ile deiyodize ettiklerinden ve cerrahi havlu yerleştirdiklerinden emin olun.
5. Ameliyattan 30 dakika önce, intravenöz olarak 2.5 g sefoperidin ve sulbaktam sodyum ve 100 mL% 0.9 sodyum klorür çözeltisi uygulayın.

3. Kolorektal kanser karaciğer metastazları için intraoperatif mikrodalga ablasyonu ile birlikte laparoskopik hepatektomi

1. Havalandırma için göbek ve karın boşluğuna 12 cm'lik bir trokar yerleştirin. Karın basıncını 12-15 mmHg'de tutun, ksifoid sürecin altına 12 cm trokar ve sağ orta klaviküler hattın kostal kenarının 15 cm altına yerleştirin ve sol ve sağ taraflara iki adet 5 cm daha trokar yerleştirin (Şekil 1).
2. Bağırsak gibi boşluk organlarını ve karın boşluğundaki karaciğer gibi parankimal organları keşfetmek için laparoskopu göbek trokarına yerleştirin (Şekil 2A). Ultrasonik bir bıçak kullanarak karaciğerin karın duvarı ve diyaframı ile ilişkili yuvarlak ve falsiform bağları ayırın (Şekil 2B).
3. Operasyon sırasında kontrast maddeyi intravenöz olarak enjekte edin ve ardından tüm karaciğeri keşfetmek için laparoskopik ultrason probunu iki trokardan 12 cm'lik karın boşluğuna yerleştirin (Şekil 3B).
4. Kontrast maddenin etkisi altında, ultrason ile karaciğerin S5 ve S7 segmentlerindeki metastatik tümörlerin yerini tespit edin ve karaciğer yüzeyinde lokalizasyon belirteçleri yapın (Şekil 3A).
5. Üçten az karaciğer metastazı olan karaciğer segmentleri veya karaciğer lobları için, portal ven drenajına göre ultrasonik bir bıçakla anatomik lob veya karaciğer segmenti rezeksiyonu yapın (Şekil 4). Sol lateral lobun karaciğer parankimini diseke edin (Şekil 4A) ve göbek fissür veninin dalını kesin (Şekil 4B). Segment II ve segment III arasındaki hepatik pedikülleri ortaya çıkarın (Şekil 4C) ve karaciğerin sol lateral lobunu bir çivi tabancasıyla kesin (Şekil 4D).
6. Tümörün sınırlarını belirlemek ve karaciğerin yüzeyini işaretlemek için laparoskopik ultrason kullanın (Şekil 5A). Rezeksiyon sınırını tümörden >1 cm uzakta tutun ve ultrasonik neşter ile lokal karaciğer parankimal rezeksiyonunu gerçekleştirin (Şekil 5B).
7. Karaciğer yüzeyine bastırılan laparoskopik ultrason kullanarak karaciğer metastazlarını tespit edin (Şekil 6A). Mikrodalga ablasyon iğnesini perkütan ponksiyondan karın boşluğuna girin. Bu, laparoskopik ponksiyon yolunun toraks ve çevresindeki organlardan kaçınmasını ve mikrodalga ablasyon iğnesini ablasyon için tümör merkezine yönlendirmek için ultrasonun kullanılabilmesini sağlar. Aynı zamanda, abdominal ultrason altında mikrodalga ablasyonu, karaciğerdeki önemli kan damarlarını ve safra kanallarını önleyebilir (Şekil 6B).
8. Ameliyattan önce BT veya B-ultrason ile metastatik lezyonları ve mikrodalga ablasyonun delinme bölgesini belirleyin ve yüzey ponksiyonunu işaretleyin. Metastazın lokalizasyonundan sonra, mikrodalga ablasyon iğnesini doğrudan laparoskopi altında karın boşluğuna yerleştirin.
9. Çapı 3 cm'den küçük metastatik tümörler için, laparoskopik ultrason probu kılavuzluğunda metastatik tümörün merkezine bir mikrodalga ablasyon iğnesi sokarak 55 W gücünde 5 dakika boyunca mikrodalga ablasyon gerçekleştirin.
   NOT: Kolorektal kanser karaciğer metastazları esas olarak multipl karaciğer metastazlarıdır ve farklı metastatik lezyonlar için farklı tedaviler uygulanabilir. Sol lateral lobdaki metastatik lezyonlar için, kalan karaciğer hacmi yeterli ise cerrahi rezeksiyon yapılabilir. Mikrodalga ablasyon, rezeke edilmesi zor veya rezeke edilemeyen gizli bölgelerdeki metastatik lezyonlar için kullanılabilir. Örnek olarak karaciğerin S7 segmentindeki metastatik bir tümörün ablasyonunu ele alırsak, lezyonun laparoskopik ultrason ile bulunması kolay değilse veya perkütan ponksiyon yolunun toraks veya organlardan geçmesi gerekiyorsa, karaciğerin S7 segmentini ortaya çıkarmak için perihepatik sert bandı serbest bırakmak (Şekil 7A) ve karaciğeri aşağı doğru döndürmek (Şekil 7B) gerekir. Bu çalışmada karaciğerin S7 segmentindeki metastatik tümör ultrasonografi ile yeniden tespit edildi (Şekil 7C) ve torakotomiden kaçınıldı. Metastatik tümörün merkezine mikrodalga ablasyon iğneleri yerleştirildi ve ablasyon özel güçte bir mikrodalga ablasyon makinesi altında yapıldı. Başarılı ablasyon, tümör merkezinden 3 cm uzakta karaciğer dokusu nekrozu olarak tanımlandı (bu video karaciğer S7 segment ablasyonudur; Şekil 7D).
10. Karaciğer parankimi bölümlerini ultrasonik bir neşter ile elektrokoagüle edin ve hemostatik bir gazlı bez yerleştirin (Şekil 8A). Karın boşluğunu temizleyin ve bir drenaj tüpü yerleştirin (Şekil 8D). Trokar iğne deliğini 2-0 poliglaktin 910 sütürlerle kapatın.

4. Ameliyat sonrası bakım

1. Hastadan oruç tutmasını, parenteral beslenme almasını ve ameliyattan 48 saat sonra erken ambulasyon yapmasını isteyin.
2. EKG izleme yapın, hastanın kan basıncına, nabzına, kan oksijenine ve diğer hayati belirtilere dikkat edin ve rutin kanları, karaciğer fonksiyonunu, pıhtılaşma fonksiyonunu, elektrolitleri vb. gözden geçirin.
3. Ameliyattan sonraki 48 saat içinde kanama olması muhtemeldir. Karın ağrısı, karın şişliği, hassasiyet veya geri tepme hassasiyeti olup olmadığını yakından gözlemleyin ve karın drenaj tüpünden drenaj sıvısının miktarına, rengine ve karakterine dikkat edin. Hastanın dışkılama egzozu olup olmadığına dikkat edin.
4. Ameliyattan 1 hafta sonra hastayı hastaneden taburcu edin ve hastaya 1 ay sonra kemoterapi ve abdominal ultrason incelemesi için hastaneye dönmesi ve gerekirse tekrar mikrodalga ablasyon yaptırması talimatı verin.

Sonuçlar

Geçirilmiş kolorektal kanserden karaciğer metastazı olan hastalar, tek taraflı karaciğer metastazı olan hastalar veya az karaciğer metastazı olan hastalar için cerrahi rezeksiyon yapılabilir ve iyi bir prognoz elde edilebilir. Bununla birlikte, her iki lobda çoklu karaciğer metastazı olan rezeke edilemeyen kolorektal kanserli hastalarda konservatif tedavi kötü prognoza ve düşük 5 yıllık sağkalım oranına sahiptir. Bununla birlikte, mikrodalga ablasyonu ile kombine hepatektomi, hastaların sağkalı...

Tartışmalar

Kolorektal kanser metastazının ana metastatik bölgesi karaciğerdir. Karaciğer rezeksiyonu, kolorektal kanser karaciğer metastazlarının tedavisidir ve karaciğer rezeksiyonu hastaların hayatta kalma oranını artırabilir¹¹. Kolorektal kanser kan yoluyla karaciğere metastaz yaparak her iki lobda çoklu karaciğer metastazı ile sonuçlandığından ve kalan karaciğer hacmi küçük olduğundan, kolorektal kanser hastalarında karaciğer metastazlarının yaklaşık %75'i cerrahi olarak ?...

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
0.9% sodium chloride solution	Foshan Shuanghe Commercial Co., Ltd	H20013095	Dilute antibiotics, irrigate.
2-0 polyglactin 910 sutures	Johnson & Johnson Medical Devices	W8400	Close the Trocar hole.
3 D laparoscopic	STORZ	26605BA	Surgical treatment under direct vision, minimally invasive
Absorbable Hemostat	ETHICON	1962	wound hemostasis
BiClamp E Lap	ERBE Elektromedizin GmbH	20195-136	Intraoperative wound hemostasis
Cefoperazone Sulbactam Sodium	Pfizer Pharmaceuticals Ltd	H20020597	infection prevention
Laparoscopic ultrasound probe	HITACHI	ALOKA-UST5418	Intraoperative localization of liver metastases
LIGACLIP Multiple Clip Applier and Ligating Clips	Ethicon Endo - Surgery, LLC	ER320	Clamp tiny blood vessels and bile ducts
Microwave ablation System	Nanjing Yigao Microwave System Engineering Co., Ltd, China	ECO-100A110	Microwave ablation of liver metastases
Polymer ligation clips	Teleflex Medical, USA	Hem-lock544233	Clipping of broken ends of blood vessels and bile ducts
Silica gel drainage tube	BAINUS MEDICAL	YY-Fr16	Drainage of peritoneal fluid
Ultrasonic knife	Johnson & Johnson Medical Devices	HAR36	Tissue cutting, microvascular hemostasis