대장암 간 전이에서 수술 중 마이크로파 절제술과 결합된 복강경 간절제술의 적용

요약

이 프로토콜은 초음파 유도 마이크로파 절제술과 결합된 대장암 간 전이의 복강경 절제술을 설명합니다. 이 기술은 난치성 간 전이<3cm)를 안전하고 효과적이며 정확하게 치료하고 수술 후 합병증을 줄이며 환자의 수술 후 재활을 가속화할 수 있습니다.

초록

복강경 간절제술은 대장암 간 전이에 대한 일반적인 치료법입니다. 이전에는 복강경 간절제술을 시행하는 동안 간경변 환자의 경우 잔존 간 용적이 >40%, 비간경변 환자의 경우 >30%로 충분한 수의 기능적 간 종괴를 유지해야 했습니다. S2 및 S7과 같은 특정 간 분절의 노출과 어려움으로 인해 출혈, 담즙 누출 또는 간부전과 같은 합병증의 발생률이 높으면 간 절제술의 성공률이 떨어집니다. 현재 마이크로파 절제술은 경피적 접근을 이용한 간 전이 치료에 주로 적용되고 있어 숨겨진 부분이나 작은 병변을 식별하기 어렵습니다. 일부 간 분절의 경우, 간 분절 7(S7)의 경피적 천자는 흉강을 통과할 가능성이 높고, 횡격막에 인접한 간 분절 2(S2)의 경피적 천자는 횡격막과 심장을 손상시킬 가능성이 높습니다. 이러한 문제는 대장암 간 전이에서 경피적 절제술의 적용을 제한합니다. 여러 병변을 고려하여 본 연구에서는 간절제술과 결합된 복강경 마이크로파 절제술을 시행하였다. 병변의 위치는 복강경 검사 시 조영제 강화 초음파로 결정했으며, 수술 전에는 발견하기 어려웠던 작은 병변을 확인했다. 직경이 3cm 미만이고 절제가 어려운 흩어져 있는 병변의 경우 간절제술을 대체하기 위해 절제술을 채택했습니다. 이 기술은 종양의 위치를 보다 명확하게 파악하고, 수술 절차를 간소화하고, 출혈 및 담즙 누출과 같은 합병증의 위험을 줄이고, 수술 시간을 단축하고, 수술 후 회복을 가속화하고, 수술 성공률을 크게 향상시키고, 외과적 절제에 의한 대장암 간 전이의 임상 예후를 향상시키는 데 도움이 되었습니다.

서문

대장암^{은 전 세계적으로} 암 관련 사망의 세 번째로 흔한 원인이며1, 대장암으로 인한 혈액 전이의 가장 흔한 부위는 간입니다. 이러한 전이는 대장암 환자의 최대 50%에서 발생하며 대장암 환자의 주요 사망 원인입니다². 간 전이가 없는 대장암 환자의 경우 외과적 절제와 수술 후 보조 화학요법, 중재적 기법으로 생존을 연장할 수 있습니다. 절제 가능한 간 전이의 경우 직경이 3cm 미만인 경우 외과적 국소 절제술, 방사선 중재술, 냉동 요법, 고주파 절제술, 마이크로파 절제술로 환자의 생존율을 높일 수 있다³. 절제 불가능한 대장암 간 전이의 경우, 기존의 화학요법, 중재적 요법 및 기타 치료 전략은 대다수 환자의 생존 혜택이 제한적입니다.

수술은 대장암으로 인한 간 전이의 황금 표준이며 5년 생존율은 40%입니다. 대장 간 전이 환자의 20%-30%만이 수술적 치료의 혜택을 받을 수 있으며, 절제 불가능한 대장 간 전이가 있는 대부분의 환자는 전통적인 보존적 치료의 혜택이 제한적이다⁴. 대장암 간 전이의 치료에서 중요한 방법은 마이크로파 절제술과 고주파 절제를 포함한 열 절제술입니다. 이 두 가지 기술은 국소 온열요법으로 인한 응고 괴사를 통해 세포 사멸을 유도합니다. 열 절제술의 주요 적응증은 다음과 같습니다: (i) 절제 불가능한 간 병변; (ii) 간절제술과의 병용; (iii) 중증 동반 질환 또는 수행 상태가 좋지 않은 환자(PS); (iv) 분절 절제술이 필요한 작은(<3cm) 단독 병변; (v) 환자 선호도⁵. 그 중 마이크로파 절제술(MWA)은 환자의 생존을 연장할 수 있는 안전하고 효과적인 치료법입니다. 그것은 광범위한 활성 가열 영역을 가지고 있으며 종양 조직의 전기 전도에 의존하지 않습니다. 이 에너지 전달은 조직 타열에 의해 제한되지 않습니다. 고주파 절제술에 비해 마이크로파 절제술은 종양 조직의 온도가 높고, 치료 시간이 짧으며,^{치료 범위가} 더 넓다6.

다발성 간내 전이는 대장암 간 전이에서 자주 발생합니다. 기존 치료법에서는 화학 요법, 면역 요법, 중재 요법, 마이크로파 요법, 고주파 절제 및 기타 방법이 환자의 생존율을 향상시킬 수 있습니다. 5년 생존율은 50%이지만 생존율은^{여전히 낮다}7. 외과적 절제술은 여전히 간 전이 치료에 중요한 방법입니다. 다발성 간 전이, 작은 잔존 간 용적, 수술 후 출혈, 담즙 누출, 유입 또는 유출관 폐쇄로 인해 간부전의 위험이 있으므로 다발성 간 전이의 수술적 절제가 어렵습니다. 환자의 4분의 3은 절제 불가능한 간 전이로 진단된다⁸. 대장암 간 전이의 치료에서 마이크로파 절제술과 결합된 복강경 간절제술은 수술을 제한하는 소량의 잔여 간을 피하고, 전신 화학 요법의 부작용을 줄이며, 고주파 절제의 전기 전도 장벽을 극복하여 수술 성공률을 높이고 환자의 생존 기간을 연장하며 대장암 간 전이의 더 나은 예후를 달성할 수 있습니다^{3, 9}.

이 프로토콜은 복강경 초음파를 사용한 위치 지정을 통한 종양 <3cm, 잠복 간 전이 및 다발성 간 전이에 대한 마이크로파 절제술과 결합된 복강경 간절제술의 정밀 치료를 설명합니다.

프로토콜

이 연구는 Sun Yat-sen University의 Sixth Affiliated Hospital 윤리위원회의 승인을 받았습니다. 진단 기준 및 치료 전략은 대장 간 전이의 진단 및 종합 치료에 대한 중국 지침(2018년 버전)과 대장 간 전이의 진단 및 종합 치료에 관한 상하이 국제 합의(2019년 버전)를 참조합니다. 환자는 혈통, 장폐색, 간통, 체중 감소와 같은 임상 증상을 보였다. CT, MR, B-초음파, 간 기능, CEA, AFP 및 기타 종양 표지자로 진단된 절제 불가능한 다발성 간 전이가 있는 환자가 연구에 포함되었습니다. 대표 환자와 그 가족은 본 계약의 내용, 비디오 촬영 및 기타 관련 내용을 통보 받았습니다. 서명된 정보에 입각한 동의서와 환자로부터 승인을 받았습니다.

1. 가동을 위한 계기

1. 수술 전에 재료 표 에 언급된 수술 기구가 멸균 상태인지, 수술 재료가 완전한지, 수술 장비가 정상인지 확인하십시오.

2. 수술 준비

1. 복부 수술을 위해 배꼽과 피부를 준비합니다. 배꼽을 청소하고 배꼽을 면도하십시오.
2. 장 준비: 수술 전 3일 이내에 죽 및 유동식과 같은 잔류물이 없는 식단을 섭취하도록 환자에게 요청하고, 수술 1일 전에 2,000mL의 따뜻한 물에 복합 폴리에틸렌 글리콜 전해질 분말 139.12g과 같은 완하제를 복용하도록 안내합니다. 환자에게 수술 전날 밤과 수술 당일 아침에 대변이 모두 배출될 때까지 깨끗한 관장을 하도록 요청합니다. 대변은 분변 잔류물이 없는 물 샘플이어야 합니다. 수술 전 8시간 동안은 음식이나 음료를 섭취할 수 없습니다. 수술 전에 위장관 감압을 위해 위관을 삽입하십시오.
3. 환자에게 수술대에 누워서 기관내 삽관으로 전신 마취를 하도록 요청합니다.
4. 외과의가 수술 중 손을 씻도록 하고, 5% 요오드페놀로 수술 부위를 두 번 소독하고, 70% 알코올로 한 번 탈요오드화하고, 수술용 수건을 놓습니다.
5. 수술 30분 전에 세페리딘 및 설박탐 나트륨 2.5g과 0.9% 염화나트륨 용액 100mL를 정맥 주사합니다.

3. 결장직장암 간 전이에 대한 수술 중 마이크로파 절제술과 결합된 복강경 간절제술

1. 통기를 위해 배꼽과 복강에 12cm 투관침을 삽입합니다. 복압을 12-15mmHg로 유지하고, 12cm 투관침을 시포이드 돌기 아래에, 오른쪽 쇄골 중간선의 늑골 가장자리 아래 15cm에 배치하고, 왼쪽과 오른쪽에 5cm 투관침 2개를 추가로 배치합니다(그림 1).
2. 복강경을 배꼽 투관침에 넣어 장과 같은 공동 기관과 복강 내 간과 같은 실질 기관을 탐색합니다(그림 2A). 초음파 칼을 사용하여 복벽과 간의 횡격막과 관련된 원형 및 팔시형 인대를 분리합니다(그림 2B).
3. 수술 중에 조영제를 정맥 주사한 다음 복강경 초음파 프로브를 두 투관침의 복강에 12cm 삽입하여 간 전체를 탐색합니다(그림 3B).
4. 조영제의 효과로 초음파로 간의 S5 및 S7 분절에서 전이성 종양을 찾고 간 표면에 국소화 마커를 만듭니다(그림 3A).
5. 간 전이가 3개 미만인 간 분절 또는 간엽의 경우 문맥 배액에 따라 초음파 칼로 해부엽 또는 간 분절 절제술을 수행합니다(그림 4). 좌측엽의 간 실질(그림 4A)을 절개하고 탯줄 열구정맥의 가지를 절단합니다(그림 4B). 분절 II와 분절 III 사이의 간경을 노출시키고(그림 4C), 네일 건으로 간의 좌측엽을 절단합니다(그림 4D).
6. 복강경 초음파를 사용하여 종양의 경계를 찾고 간 표면을 표시합니다(그림 5A). 종양에서 >1cm 떨어진 곳에서 절제술을 하고 초음파 메스로 국소 간 실질 절제술을 시행합니다(그림 5B).
7. 간 표면에 압착된 복강경 초음파를 사용하여 간 전이를 감지합니다(그림 6A). 경피적 천자를 통해 마이크로파 절제 바늘을 복강에 넣습니다. 이렇게 하면 복강경 천자 경로가 흉부와 주변 장기를 피하고 초음파를 사용하여 마이크로파 절제 바늘을 절제를 위해 종양 센터로 안내할 수 있습니다. 동시에 복부 초음파를 통한 마이크로파 절제술은 간의 중요한 혈관과 담관을 피할 수 있습니다(그림 6B).
8. 수술 전 CT 또는 B-초음파로 마이크로파 절제술의 전이성 병변 및 천자 부위를 확인하고 표면 천자를 표시합니다. 전이의 국소화 후 직접 복강경 검사로 마이크로파 절제 바늘을 복강에 삽입합니다.
9. 직경 3cm 미만의 전이성 종양의 경우 복강경 초음파 프로브의 유도에 따라 전이성 종양의 중앙에 마이크로파 절제 바늘을 삽입하여 55W 전력으로 5분 동안 마이크로파 절제를 시행합니다.
   참고: 대장암 간 전이는 주로 다발성 간 전이이며, 전이성 병변에 따라 다른 치료법을 시행할 수 있습니다. 좌측엽의 전이성 병변의 경우 잔여 간 용적이 충분하면 외과적 절제술을 시행할 수 있습니다. 마이크로파 절제술은 절제가 어렵거나 절제할 수 없는 잠복 부위의 전이성 병변에 사용할 수 있습니다. 예를 들어 간의 S7 분절에서 전이성 종양을 절제하는 경우, 복강경 초음파로 병변을 찾기가 쉽지 않거나 경피적 천자 경로가 흉부 또는 장기를 통과해야 하는 경우 간주위 강인밴드를 해제하고(그림 7A) 간을 아래쪽으로 회전(그림 7B)하여 간의 S7 분절을 노출시켜야 합니다. 이 연구에서는 간 S7 분절의 전이성 종양을 초음파로 재배치하고(그림 7C) 개흉술을 피했습니다. 마이크로파 절제 바늘을 전이성 종양의 중앙에 삽입하고, 특정 파워 마이크로파 절제기 하에서 절제를 실시하였다. 성공적인 절제는 종양 중심에서 3cm 떨어진 간 조직 괴사로 정의되었습니다(이 비디오는 간 S7 분절 절제; 그림 7D).
10. 초음파 메스로 간 실질 절편을 응고하고 지혈 거즈를 놓습니다(그림 8A). 복강을 청소하고 배액 튜브를 놓습니다(그림 8D). 투관침 핀홀을 2-0 폴리글락틴 910 봉합사로 닫습니다.

4. 수술 후 관리

1. 환자에게 수술 후 48시간에 금식하고, 비경구 영양을 섭취하고, 조기 보행을 하도록 요청하십시오.
2. ECG 모니터링을 수행하고 환자의 혈압, 맥박, 혈액 산소 및 기타 활력 징후에 주의를 기울이고 일상적인 혈액, 간 기능, 응고 기능, 전해질 등을 검토합니다.
3. 수술 후 48시간 이내에 출혈이 발생할 수 있습니다. 복통, 복부 팽만, 압통 또는 반동 압통이 있는지 면밀히 관찰하고 복부 배액관에서 나오는 배액액의 양, 색상 및 특성에 주의를 기울이십시오. 환자에게 배변 배기 가스가 있는지 확인하십시오.
4. 수술 후 1주일에 환자를 퇴원시키고 1개월 후 다시 내원하여 항암화학요법 및 복부 초음파 검사를 실시하고 필요한 경우 마이크로파 절제술을 다시 받도록 지시합니다.

결과

과거 대장암으로 간 전이가 있는 환자, 편측성 간 전이가 있는 환자, 간 전이가 적은 환자의 경우 수술적 절제술을 받아 좋은 예후를 얻을 수 있습니다. 그럼에도 불구하고 양쪽 엽에 다발성 간 전이가 있는 절제 불가능한 대장암 환자의 경우 보존적 치료는 예후가 좋지 않고 5년 생존율이 낮습니다. 그러나 마이크로파 절제술과 결합된 간절제술은 수술적 절제 후 대장암으로 인한 단측 또는 편측 ?...

토론

대장암 전이의 주요 전이 부위는 간입니다. 간 절제술은 대장암 간 전이의 치료법으로, 간 절제술은 환자의 생존율을 높일 수 있다¹¹. 대장암은 혈액을 통해 간으로 전이되어 양쪽 엽에 다발성 간 전이가 발생하고 남은 간 용적이 적기 때문에 대장암 환자의 간 전이 중 약 75%는 수술로 제거할 수 없다¹². 전신 항암화학요법, 중재요법, 면역요법은 대장암으로 간 ?...

자료

Name	Company	Catalog Number	Comments
0.9% sodium chloride solution	Foshan Shuanghe Commercial Co., Ltd	H20013095	Dilute antibiotics, irrigate.
2-0 polyglactin 910 sutures	Johnson & Johnson Medical Devices	W8400	Close the Trocar hole.
3 D laparoscopic	STORZ	26605BA	Surgical treatment under direct vision, minimally invasive
Absorbable Hemostat	ETHICON	1962	wound hemostasis
BiClamp E Lap	ERBE Elektromedizin GmbH	20195-136	Intraoperative wound hemostasis
Cefoperazone Sulbactam Sodium	Pfizer Pharmaceuticals Ltd	H20020597	infection prevention
Laparoscopic ultrasound probe	HITACHI	ALOKA-UST5418	Intraoperative localization of liver metastases
LIGACLIP Multiple Clip Applier and Ligating Clips	Ethicon Endo - Surgery, LLC	ER320	Clamp tiny blood vessels and bile ducts
Microwave ablation System	Nanjing Yigao Microwave System Engineering Co., Ltd, China	ECO-100A110	Microwave ablation of liver metastases
Polymer ligation clips	Teleflex Medical, USA	Hem-lock544233	Clipping of broken ends of blood vessels and bile ducts
Silica gel drainage tube	BAINUS MEDICAL	YY-Fr16	Drainage of peritoneal fluid
Ultrasonic knife	Johnson & Johnson Medical Devices	HAR36	Tissue cutting, microvascular hemostasis