Aplicação da Hepatectomia Laparoscópica Combinada com Ablação por Micro-ondas Intraoperatória em Metástases Hepáticas de Câncer Colorretal

Resumo

Este protocolo descreve a ressecção laparoscópica de metástases hepáticas de câncer colorretal combinada com ablação por micro-ondas guiada por ultrassom. Essa técnica pode tratar com segurança, eficácia e precisão metástases hepáticas refratárias <3 cm, reduzir complicações pós-operatórias e acelerar a reabilitação pós-operatória dos pacientes.

Resumo

A hepatectomia laparoscópica é um tratamento comum para metástases hepáticas de câncer colorretal. Previamente, um número suficiente de massas hepáticas funcionais tinha que ser mantido durante a hepatectomia laparoscópica, com um volume hepático residual de >40% em pacientes cirróticos e >30% em pacientes não cirróticos. A alta incidência de complicações como sangramento, extravasamento de bile ou insuficiência hepática devido à exposição e dificuldade de ressecção de segmentos hepáticos específicos, como S2 e S7, reduz a taxa de sucesso da ressecção hepática. Atualmente, a ablação por micro-ondas é aplicada principalmente no tratamento de metástases hepáticas por abordagem percutânea, o que dificulta a identificação de partes ocultas ou pequenas lesões. Para alguns segmentos hepáticos, é provável que a punção percutânea do segmento hepático 7 (S7) passe através da cavidade torácica, e a punção percutânea do segmento hepático 2 (S2) adjacente ao diafragma provavelmente lese o diafragma e o coração; Essas questões restringem a aplicação da ablação percutânea em metástases hepáticas de câncer colorretal. Considerando lesões múltiplas, a ablação por micro-ondas laparoscópica associada à hepatectomia foi realizada neste estudo. A localização das lesões foi determinada por ultrassonografia contrastada por laparoscopia, identificando-se pequenas lesões de difícil detecção antes da operação. Para as lesões esparsas, com diâmetro inferior a 3 cm e de difícil ressecação, adotou-se a ablação em substituição à hepatectomia. Essa técnica ajudou a localizar mais explicitamente os tumores, simplificou os procedimentos cirúrgicos, reduziu o risco de complicações como sangramento e extravasamento de bile, encurtou o tempo de operação, acelerou a recuperação pós-operatória, melhorou significativamente a taxa de sucesso da operação e melhorou o prognóstico clínico da metástase hepática do câncer colorretal pela ressecção cirúrgica.

Introdução

O câncer colorretal é a terceira causa mais comum de morte relacionada ao câncer no^mundo1, e o sítio mais comum de metástases hematogênicas do câncer colorretal é o fígado; Essa metástase ocorre em até 50% dos pacientes colorretais e é a principal causa de morte em pacientes com câncer colorretal². Para pacientes com câncer colorretal sem metástases hepáticas, a sobrevida pode ser prolongada pela ressecção cirúrgica e quimioterapia adjuvante pós-operatória e técnicas intervencionistas. No caso de metástases hepáticas ressecáveis, aquelas com diâmetro inferior a 3 cm podem ser tratadas com excisão cirúrgica local, intervenção radiológica, crioterapia, ablação por radiofrequência e ablação por micro-ondas para melhorar a sobrevida dos pacientes³. Para metástases hepáticas irressecáveis de câncer colorretal, a quimioterapia convencional, a terapia intervencionista e outras estratégias de tratamento têm benefícios limitados de sobrevida para a grande maioria dos pacientes.

A cirurgia é o padrão-ouro para metástases hepáticas de câncer colorretal, com sobrevida em 5 anos de 40%. Apenas 20%-30% dos pacientes com metástases hepáticas colorretais podem se beneficiar do tratamento cirúrgico, e a maioria dos pacientes com metástases hepáticas colorretais irressecáveis experimenta benefício limitado do tratamento conservador tradicional⁴. Um método importante no tratamento de metástases hepáticas de câncer colorretal é a ablação térmica, incluindo ablação por micro-ondas e ablação por radiofrequência; Essas duas técnicas induzem morte celular por necrose de coagulação causada por hipertermia local. As principais indicações da termoablação incluem (i) lesões hepáticas irressecáveis; (ii) associação com hepatectomia; (iii) pacientes com comorbidades graves ou performance status (EP) ruim; (iv) lesões solitárias pequenas (<3 cm) que necessitassem de segmentectomia; e (v) preferência do paciente⁵. Dentre eles, a ablação por micro-ondas (MWA) é um tratamento seguro e eficaz que pode prolongar a sobrevida dos pacientes. Possui uma ampla gama de áreas ativas de aquecimento e não depende da condução elétrica no tecido tumoral. Essa transferência de energia não é limitada pela queima tecidual. Comparada à ablação por radiofrequência, a ablação por micro-ondas apresenta maior temperatura no tecido tumoral, menor tempo de tratamento e maior faixa de tratamento⁶.

Metástases intra-hepáticas múltiplas ocorrem frequentemente em metástases hepáticas de câncer colorretal. No tratamento convencional, quimioterapia, imunoterapia, terapia intervencionista, terapia por micro-ondas, ablação por radiofrequência e outros métodos podem melhorar a taxa de sobrevida dos pacientes. A taxa de sobrevida em 5 anos é de 50%, mas a taxa de sobrevida ainda é^baixa7. A ressecção cirúrgica ainda é um método importante para o tratamento das metástases hepáticas. Devido a múltiplas metástases hepáticas, pequeno volume hepático residual, sangramento pós-operatório, extravasamento de bile e obstrução da via de entrada ou saída, que levam ao risco de insuficiência hepática, a ressecção cirúrgica de múltiplas metástases hepáticas é difícil. Três quartos dos pacientes são diagnosticados com metástases hepáticas irressecáveis⁸. A hepatectomia laparoscópica combinada com ablação por micro-ondas no tratamento de metástases hepáticas de câncer colorretal pode evitar a pequena quantidade de fígado residual que limita a operação, reduzir as reações adversas da quimioterapia sistêmica e superar a barreira de condução elétrica da ablação por radiofrequência, melhorando assim a taxa de sucesso da cirurgia, prolongando o tempo de sobrevida dos pacientes e alcançando um melhor prognóstico das metástases hepáticas do câncer colorretal^{3, 9º}.

Este protocolo descreve o tratamento de precisão da hepatectomia laparoscópica combinada com ablação por micro-ondas para tumores <3 cm, metástases hepáticas ocultas e metástases hepáticas múltiplas com posicionamento por ultrassonografia laparoscópica.

Protocolo

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Sixth Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University. Os critérios diagnósticos e estratégias de tratamento referem-se às diretrizes chinesas para o diagnóstico e tratamento abrangente de metástases hepáticas colorretais (versão 2018) e ao Consenso Internacional de Xangai sobre Diagnóstico e Tratamento Abrangente de Metástases Hepáticas Colorretais (Versão 2019). A paciente apresentava sintomas clínicos como hematoquezia, obstrução intestinal, dor hepática e perda de peso. Pacientes com metástases hepáticas múltiplas irressecáveis diagnosticadas por TC, RM, ultrassonografia B, função hepática, CEA, AFP e outros marcadores tumorais foram incluídos no estudo. O paciente representante e sua família foram informados do conteúdo deste acordo, da gravação do vídeo e de outros conteúdos relevantes; O paciente assinou o termo de consentimento livre e esclarecido e a autorização.

1. Instrumentos de funcionamento

1. Antes da cirurgia, certifique-se de que os instrumentos cirúrgicos mencionados na Tabela de Materiais sejam estéreis, os materiais cirúrgicos estejam completos e o equipamento cirúrgico esteja normal.

2. Preparação para operação

1. Prepare o umbigo e a pele para a cirurgia abdominal. Limpe o umbigo e raspe os pelos da barriga.
2. Preparo intestinal: Peça aos pacientes que comecem a consumir uma dieta livre de resíduos, como mingau e alimentos líquidos, dentro de 3 dias antes da cirurgia, e oriente-os a tomar laxantes como 139,12 g de pó eletrolítico composto de polietilenoglicol em 2.000 mL de água morna 1 dia antes da cirurgia. Peça ao paciente para ter um enema limpo na noite anterior à cirurgia e pela manhã no dia da cirurgia até que todas as fezes sejam altas. As fezes devem ser amostras de água sem resíduos fecais. Nenhum alimento ou bebida é permitido por 8 h antes da cirurgia. Inserir uma sonda gástrica para descompressão gastrointestinal antes da cirurgia.
3. Peça ao paciente para deitar-se em decúbito dorsal na mesa cirúrgica e administrar anestesia geral com intubação endotraqueal.
4. Certifique-se de que os cirurgiões lavem as mãos durante a cirurgia, desinfetem a área cirúrgica duas vezes com iodofenol a 5%, desiodize-a uma vez com álcool a 70% e coloque toalhas cirúrgicas.
5. Administrar 30 minutos antes da operação, administrar 2,5 g de cefoperidina e sulbactam sódico e 100 mL de solução de cloreto de sódio a 0,9% por via intravenosa.

3. Hepatectomia laparoscópica combinada com ablação intraoperatória por micro-ondas para metástases hepáticas de câncer colorretal

1. Insira um trocarte de 12 cm no umbigo e na cavidade abdominal para aeração. Manter a pressão abdominal em 12-15 mmHg, colocar trocárteres 12 cm sob o processo xifoide e 15 cm abaixo do rebordo costal da linha hemiclavicular direita e colocar mais dois trocárteres de 5 cm nos lados esquerdo e direito (Figura 1).
2. Coloque o laparoscópio no trocarte umbigo para explorar os órgãos cavitários, como o intestino, e os órgãos parenquimatosos, como o fígado na cavidade abdominal (Figura 2A). Separe os ligamentos redondo e falciforme associados à parede abdominal e ao diafragma do fígado com uma faca ultrassônica (Figura 2B).
3. Injetar o contraste por via intravenosa durante a operação e, em seguida, colocar a sonda de ultrassom laparoscópica na cavidade abdominal a partir dos dois trocárteres 12 cm para explorar todo o fígado (Figura 3B).
4. Sob efeito do meio de contraste, localizar os tumores metastáticos nos segmentos S5 e S7 do fígado por ultrassonografia e fazer marcadores de localização na superfície hepática (Figura 3A).
5. Para segmentos hepáticos ou lobos hepáticos com menos de três metástases hepáticas, realizar ressecção anatômica do lobo ou segmento hepático com bisturi ultrassônico de acordo com a drenagem da veia porta (Figura 4). Dissecar o parênquima hepático do lobo lateral esquerdo (Figura 4A) e cortar o ramo da veia da fissura umbilical (Figura 4B). Expor os pedículos hepáticos entre o segmento II e o segmento III (Figura 4C) e cortar o lobo lateral esquerdo do fígado com um pistol de hastes (Figura 4D).
6. Utilizar a ultrassonografia laparoscópica para localizar os limites do tumor e marcar a superfície do fígado (Figura 5A). Manter a margem de ressecção >1 cm do tumor e realizar a ressecção local do parênquima hepático com bisturi ultrassônico (Figura 5B).
7. Detectar metástases hepáticas usando ultrassom laparoscópico pressionado na superfície do fígado (Figura 6A). Insira a agulha de ablação por micro-ondas na cavidade abdominal através da punção percutânea. Isso garante que o trajeto de punção laparoscópica evite o tórax e os órgãos circundantes e que o ultrassom possa ser usado para guiar a agulha de ablação por micro-ondas até o centro do tumor para ablação. Ao mesmo tempo, a ablação por micro-ondas sob ultrassonografia abdominal pode evitar vasos sanguíneos e ductos biliares importantes no fígado (Figura 6B).
8. Determinar as lesões metastáticas e o local de punção da ablação por micro-ondas por TC ou ultrassonografia B antes da operação e marcar a punção de superfície. Após a localização da metástase, insira a agulha de ablação por micro-ondas na cavidade abdominal sob laparoscopia direta.
9. Para tumores metastáticos com menos de 3 cm de diâmetro, realizar ablação por micro-ondas a 55 W de potência por 5 minutos inserindo uma agulha de ablação por micro-ondas no centro do tumor metastático sob a orientação de uma sonda de ultrassom laparoscópica.
   NOTA: As metástases hepáticas do câncer colorretal são principalmente metástases hepáticas múltiplas, e diferentes tratamentos podem ser realizados para diferentes lesões metastáticas. Para lesões metastáticas no lobo lateral esquerdo, a ressecção cirúrgica pode ser realizada se o volume hepático remanescente for suficiente. A ablação por micro-ondas pode ser usada para lesões metastáticas em locais ocultos que são difíceis de ressecar ou não podem ser ressecados. Tomando como exemplo a ablação de um tumor metastático no segmento S7 do fígado, se a lesão não for fácil de encontrar com a ultrassonografia laparoscópica, ou se o trajeto de punção percutânea precisar passar pelo tórax ou órgãos, é necessário liberar a banda resistente peri-hepática (Figura 7A) e rodar o fígado para baixo (Figura 7B) para expor o segmento S7 do fígado. Neste estudo, o tumor metastático no segmento S7 do fígado foi realocado por ultrassonografia (Figura 7C), evitando-se toracotomia. Agulhas de ablação por micro-ondas foram inseridas no centro do tumor metastático, e a ablação foi realizada sob uma máquina de ablação por micro-ondas de potência específica. Ablação bem-sucedida foi definida como necrose do tecido hepático a 3 cm de distância do centro do tumor (este vídeo é ablação do segmento S7 hepático; Figura 7D).
10. Electocoagular os cortes do parênquima hepático com bisturi ultrassônico e colocar gaze hemostática (Figura 8A). Limpar a cavidade abdominal e colocar um tubo de drenagem (Figura 8D). Fechar o orifício do trocarte com pontos de poliglactina 910 2-0.

4. Cuidados pós-operatórios

1. Peça ao paciente para jejuar, tomar nutrição parenteral e realizar deambulação precoce em 48 h após a cirurgia.
2. Realize o monitoramento de ECG, preste atenção à pressão arterial, pulso, oxigênio no sangue e outros sinais vitais do paciente e revise a rotina de sangue, função hepática, função de coagulação, eletrólitos, etc.
3. É provável que o sangramento ocorra dentro de 48 h após a cirurgia. Observe atentamente se há dor abdominal, distensão abdominal, sensibilidade ou sensibilidade à descompressão brusca e preste atenção à quantidade, cor e caráter do líquido de drenagem do tubo de drenagem abdominal. Observe se o paciente tem exaustão de defecação.
4. Em 1 semana após a cirurgia, dê alta ao paciente do hospital e instrua o paciente a retornar ao hospital 1 mês depois para quimioterapia e revisão de ultrassom abdominal e ser submetido novamente à ablação por micro-ondas, se necessário.

Resultados

Para pacientes com metástases hepáticas de câncer colorretal passado, pacientes com metástases hepáticas unilaterais ou pacientes com poucas metástases hepáticas podem ser submetidos à ressecção cirúrgica e obter um bom prognóstico. No entanto, em pacientes com câncer colorretal irressecável com múltiplas metástases hepáticas em ambos os lobos, o tratamento conservador tem um prognóstico ruim e uma baixa taxa de sobrevida em 5 anos. No entanto, a hepatectomia combinada com ablação por micro-ondas pode...

Discussão

O principal sítio metastático de metástase de câncer colorretal é o fígado. A ressecção hepática é o tratamento das metástases hepáticas do câncer colorretal, e a ressecção hepática pode melhorar a sobrevida dos^pacientes11. Como o câncer colorretal metastatiza para o fígado através do sangue, resultando em múltiplas metástases hepáticas em ambos os lobos, e o volume hepático restante é pequeno, cerca de 75% das metástases hepáticas em pacientes com câncer colorretal não...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
0.9% sodium chloride solution	Foshan Shuanghe Commercial Co., Ltd	H20013095	Dilute antibiotics, irrigate.
2-0 polyglactin 910 sutures	Johnson & Johnson Medical Devices	W8400	Close the Trocar hole.
3 D laparoscopic	STORZ	26605BA	Surgical treatment under direct vision, minimally invasive
Absorbable Hemostat	ETHICON	1962	wound hemostasis
BiClamp E Lap	ERBE Elektromedizin GmbH	20195-136	Intraoperative wound hemostasis
Cefoperazone Sulbactam Sodium	Pfizer Pharmaceuticals Ltd	H20020597	infection prevention
Laparoscopic ultrasound probe	HITACHI	ALOKA-UST5418	Intraoperative localization of liver metastases
LIGACLIP Multiple Clip Applier and Ligating Clips	Ethicon Endo - Surgery, LLC	ER320	Clamp tiny blood vessels and bile ducts
Microwave ablation System	Nanjing Yigao Microwave System Engineering Co., Ltd, China	ECO-100A110	Microwave ablation of liver metastases
Polymer ligation clips	Teleflex Medical, USA	Hem-lock544233	Clipping of broken ends of blood vessels and bile ducts
Silica gel drainage tube	BAINUS MEDICAL	YY-Fr16	Drainage of peritoneal fluid
Ultrasonic knife	Johnson & Johnson Medical Devices	HAR36	Tissue cutting, microvascular hemostasis