腹腔镜肝切除术联合术中微波消融术在结直肠癌肝转移中的应用

摘要

该方案描述了结直肠癌肝转移的腹腔镜切除术与超声引导下的微波消融相结合。该技术可以安全、有效、准确地治疗难治性肝转移<3cm，减少术后并发症，加速患者术后康复。

摘要

腹腔镜肝切除术是结直肠癌肝转移的常用治疗方法。以前，在腹腔镜肝切除术中必须维持足够数量的功能性肝肿块，肝硬化患者的残余肝体积为 >40%，非肝硬化患者为 >30%。由于S2和S7等特定肝段的暴露和切除困难，导致出血、胆汁渗漏或肝衰竭等并发症的高发生率降低了肝切除的成功率。目前，微波消融术主要应用于经皮入路治疗肝转移，难以识别隐藏部位或小病灶。对于某些肝段，肝段7（S7）的经皮穿刺很可能穿过胸腔，而与膈肌相邻的肝段2（S2）的经皮穿刺很可能损伤膈肌和心脏;这些问题限制了经皮消融术在结直肠癌肝转移中的应用。考虑到多发病灶，本研究进行了腹腔镜微波消融术联合肝切除术。在腹腔镜检查下通过造影剂增强超声确定病灶的位置，并确定手术前难以检测到的小病灶。对于直径小于3cm且难以切除的散在病灶，采用消融术代替肝切除术。该技术有助于更明确地定位肿瘤，简化手术程序，降低出血和胆汁渗漏等并发症的风险，缩短手术时间，加速术后恢复，显著提高手术成功率，增强手术切除结直肠癌肝转移的临床预后。

引言

结直肠癌是全球癌症相关死亡的第三大常见原因¹，结直肠癌血源性转移的最常见部位是肝脏;这种转移发生在高达 50% 的结直肠患者中，是结直肠癌患者死亡的主要原因²。对于没有肝转移的结直肠癌患者，可以通过手术切除和术后辅助化疗以及介入技术来延长生存期。对于可切除的肝转移灶，直径小于3cm的肝转移瘤可通过手术局部切除、放射介入、冷冻治疗、射频消融、微波消融等方式进行治疗，提高患者生存率³。对于不可切除的结直肠癌肝转移，常规化疗、介入治疗和其他治疗策略对绝大多数患者的生存获益有限。

手术是结直肠癌肝转移的金标准，5 年生存率为 40%。只有 20%-30% 的结直肠肝转移患者可以从手术治疗中获益，而大多数不可切除的结直肠肝转移患者从传统保守治疗中获益有限⁴。治疗结直肠癌肝转移的重要方法是热消融，包括微波消融和射频消融;这两种技术通过局部热疗引起的凝血坏死诱导细胞死亡。热消融术的主要适应症包括:（i）不可切除的肝脏病变;（ii）与肝切除术联合使用;（iii） 有严重合并症或体能状态差 （PS） 的患者;（iv） 需要节段切除术的小 （<3 cm） 孤立病变;（v） 患者偏好⁵.其中，微波消融术（MWA）是一种安全有效的治疗方法，可以延长患者的生存期。它具有广泛的主动加热区域，并且不依赖于肿瘤组织中的电传导。这种能量转移不受组织灼热的限制。与射频消融相比，微波消融在肿瘤组织中具有更高的温度、更短的治疗时间、更大的治疗范围⁶。

多发性肝内转移常发生在结直肠癌肝转移中。在常规治疗中，化疗、免疫治疗、介入治疗、微波治疗、射频消融等方法均可提高患者生存率。5年生存率为50%，但生存率仍然很低⁷。手术切除仍然是治疗肝转移的重要方法。由于多发性肝转移、残余肝容量小、术后出血、胆汁渗漏、流入或流出道梗阻，导致肝衰竭风险，多发性肝转移灶的手术切除困难。四分之三的患者被诊断为不可切除的肝转移⁸.腹腔镜肝切除术联合微波消融治疗结直肠癌肝转移，可避免少量残留肝脏限制手术，减少全身化疗不良反应，克服射频消融的电传导屏障，从而提高手术成功率，延长患者生存时间，实现结直肠癌肝转移的较好预后^3，9.

该方案描述了腹腔镜肝切除术结合微波消融术对肿瘤<3 cm、隐匿性肝转移和多发性肝转移的精确治疗，并使用腹腔镜超声进行定位。

研究方案

本研究已获中山大学附属第六医院伦理委员会批准。诊断标准和治疗策略参考《中国结直肠肝转移诊断与综合治疗指南》（2018年版）和《结直肠肝转移诊断与综合治疗上海国际共识》（2019年版）。患者有便血、肠梗阻、肝痛、体重减轻等临床症状。经 CT、MR、B 超、肝功能、CEA、AFP 和其他肿瘤标志物诊断为不可切除的多发性肝转移患者被纳入研究。已将本协议内容、视频拍摄等相关内容告知代表患者及其家属;已从患者那里获得签署的知情同意书和授权书。

1. 操作仪器

1. 手术前，确保 材料表 中提到的手术器械无菌，手术材料齐全，手术器械正常。

2. 操作准备

1. 为腹部手术准备肚脐和皮肤。清洁肚脐并剃掉肚毛。
2. 肠道准备:要求患者在手术前 3 天内开始食用无残留饮食，例如粥和流质食物，并指导他们在手术前 1 天在 2,000 mL 温水中服用泻药，例如 139.12 g 复合聚乙二醇电解质粉。要求患者在手术前一晚和手术当天早上进行干净的灌肠，直到所有粪便排出。粪便应为无粪便残留的水样。手术前 8 小时内不允许进食或饮水。手术前插入胃管进行胃肠道减压。
3. 让患者仰卧在手术台上，气管插管给予全身麻醉。
4. 确保外科医生在手术过程中洗手，用 5% 碘酚对手术区域进行两次消毒，用 70% 酒精脱碘一次，并放置手术毛巾。
5. 手术前30分钟，静脉给予头孢哌啶和舒巴坦钠2.5g和0.9%氯化钠溶液100mL。

3.腹腔镜肝切除术联合术中微波消融治疗结直肠癌肝转移

1. 将 12 厘米的套管针插入肚脐和腹腔进行通气。将腹压保持在12-15mmHg，在剑突下放置12cm套管针，在右锁骨中线肋缘下方15cm处放置套管针，并在左右两侧放置另外两个5cm套管针（图1）。
2. 将腹腔镜放入肚脐套管库中，以探查腔内的腔内器官（如肠道）和实质器官（如腹腔中的肝脏）（图2A）。使用超声刀分离与肝脏腹壁和横膈膜相关的圆形韧带和镰状韧带（图2B）。
3. 在手术过程中静脉注射造影剂，然后将腹腔镜超声探头从两个套管针12cm放入腹腔，探查整个肝脏（图3B）。
4. 在造影剂的作用下，通过超声定位肝脏S5和S7段的转移性肿瘤，并在肝脏表面制作定位标记（图3A）。
5. 对于少于三个肝转移的肝段或肝叶，根据门静脉引流使用超声刀进行解剖叶或肝段切除术（图4）。解剖左外叶的肝实质（图4A），并切断脐裂静脉的分支（图4B）。暴露II段和III段之间的肝椎弓根（图4C），并用射钉枪切断肝脏的左侧叶（图4D）。
6. 使用腹腔镜超声定位肿瘤的边界并标记肝脏表面（图5A）。保持切除边缘距肿瘤>1厘米，并用超声手术刀进行局部肝实质切除术（图5B）。
7. 使用压在肝表面的腹腔镜超声检测肝转移（图6A）。通过经皮穿刺将微波消融针进入腹腔。这确保了腹腔镜穿刺路径避开胸部和周围器官，并且可以使用超声将微波消融针引导到肿瘤中心进行消融。同时，腹部超声下的微波消融可以避免肝脏中的重要血管和胆管（图6B）。
8. 术前通过CT或B超确定微波消融的转移性病灶和穿刺部位，并标记表面穿刺。转移定位后，在直接腹腔镜检查下将微波消融针插入腹腔。
9. 对于直径小于3cm的转移性肿瘤，在腹腔镜超声探头的引导下，将微波消融针插入转移性肿瘤中心，以55W功率进行微波消融5分钟。
   注意:结直肠癌肝转移主要是多发性肝转移，对不同的转移病灶可进行不同的治疗。对于左外叶的转移性病变，如果剩余的肝容量足够，可以进行手术切除。微波消融术可用于难以切除或无法切除的隐匿部位的转移性病变。以肝脏S7段转移性肿瘤的消融为例，如果腹腔镜超声不易发现病灶，或者经皮穿刺路径需要穿过胸腔或器官，则需要释放肝周韧带（图7A）并向下旋转肝脏（图7B）以暴露肝脏的S7段。在这项研究中，通过超声重新定位肝脏 S7 段的转移性肿瘤（图 7C），避免了开胸手术。将微波消融针插入转移性肿瘤中心，在特定功率微波消融机下进行消融。成功消融被定义为距肿瘤中心 3 cm 处的肝组织坏死（此视频是肝脏 S7 段消融; 图7D）。
10. 用超声手术刀对肝实质切片进行电子小管，并放置止血纱布（图8A）。清洁腹腔，并放置引流管（图8D）。用 2-0 聚乳蛋白 910 缝合线关闭套管针孔。

4. 术后护理

1. 要求患者禁食，服用肠外营养，并在手术后 48 小时进行早期活动。
2. 进行心电图监测，关注患者的血压、脉搏、血氧等生命体征，复查常规血液、肝功能、凝血功能、电解质等。
3. 手术后 48 小时内可能发生出血。密切观察是否有腹痛、腹胀、压痛或反跳性压痛，注意腹腔引流管引流液的数量、颜色和性质。注意患者是否有排便废气。
4. 手术后 1 周，患者出院，并指示患者 1 个月后返回医院进行化疗和腹部超声检查，必要时再次进行微波消融术。

结果

对于既往结直肠癌肝转移患者、单侧肝转移患者或肝转移少的患者，可进行手术切除，获得良好的预后。然而，对于双肺叶多发性肝转移的不可切除结直肠癌患者，保守治疗预后较差，5 年生存率低。然而，与手术切除后结直肠癌单发或单侧肝转移相比，肝切除术联合微波消融术可进一步提高患者的生存率，实现良好的预后。对于预后相似的患者，Tanaka 等人将 16 例接受肝切除术和微波消融术的结...

讨论

结直肠癌转移的主要转移部位是肝脏。肝切除术是治疗结直肠癌肝转移的药物，肝切除术可以提高患者的生存率¹¹。由于结直肠癌通过血液转移到肝脏，导致双肺叶多发性肝转移，且剩余肝脏体积小，因此结直肠癌患者约75%的肝转移无法手术切除¹²。全身化疗、介入治疗、免疫治疗可提高结直肠癌肝转移患者的生存率，但容易在短时间内出现恶心呕吐、脱发、骨...

材料

Name	Company	Catalog Number	Comments
0.9% sodium chloride solution	Foshan Shuanghe Commercial Co., Ltd	H20013095	Dilute antibiotics, irrigate.
2-0 polyglactin 910 sutures	Johnson & Johnson Medical Devices	W8400	Close the Trocar hole.
3 D laparoscopic	STORZ	26605BA	Surgical treatment under direct vision, minimally invasive
Absorbable Hemostat	ETHICON	1962	wound hemostasis
BiClamp E Lap	ERBE Elektromedizin GmbH	20195-136	Intraoperative wound hemostasis
Cefoperazone Sulbactam Sodium	Pfizer Pharmaceuticals Ltd	H20020597	infection prevention
Laparoscopic ultrasound probe	HITACHI	ALOKA-UST5418	Intraoperative localization of liver metastases
LIGACLIP Multiple Clip Applier and Ligating Clips	Ethicon Endo - Surgery, LLC	ER320	Clamp tiny blood vessels and bile ducts
Microwave ablation System	Nanjing Yigao Microwave System Engineering Co., Ltd, China	ECO-100A110	Microwave ablation of liver metastases
Polymer ligation clips	Teleflex Medical, USA	Hem-lock544233	Clipping of broken ends of blood vessels and bile ducts
Silica gel drainage tube	BAINUS MEDICAL	YY-Fr16	Drainage of peritoneal fluid
Ultrasonic knife	Johnson & Johnson Medical Devices	HAR36	Tissue cutting, microvascular hemostasis