Application de l’hépatectomie laparoscopique combinée à l’ablation peropératoire par micro-ondes dans les métastases hépatiques du cancer colorectal

Résumé

Ce protocole décrit la résection laparoscopique des métastases hépatiques du cancer colorectal combinée à une ablation par micro-ondes guidée par ultrasons. Cette technique permet de traiter de manière sûre, efficace et précise les métastases hépatiques réfractaires <3 cm, de réduire les complications postopératoires et d’accélérer la réadaptation postopératoire des patients.

Résumé

L’hépatectomie laparoscopique est un traitement courant des métastases hépatiques du cancer colorectal. Auparavant, un nombre suffisant de masses hépatiques fonctionnelles devait être maintenu pendant l’hépatectomie laparoscopique, avec un volume hépatique résiduel de >40 % chez les patients cirrhotiques et de >30 % chez les patients non cirrhotiques. L’incidence élevée de complications telles que les saignements, les fuites biliaires ou l’insuffisance hépatique due à l’exposition et à la difficulté de la résection de segments hépatiques spécifiques tels que S2 et S7 réduit le taux de réussite de la résection hépatique. À l’heure actuelle, l’ablation par micro-ondes est principalement appliquée dans le traitement des métastases hépatiques par voie percutanée, ce qui rend difficile l’identification des parties cachées ou des petites lésions. Pour certains segments du foie, la ponction percutanée du segment hépatique 7 (S7) est susceptible de traverser la cavité thoracique, et la ponction percutanée du segment hépatique 2 (S2) adjacent au diaphragme est susceptible de blesser le diaphragme et le cœur ; Ces problèmes limitent l’application de l’ablation percutanée dans les métastases hépatiques du cancer colorectal. Compte tenu des lésions multiples, une ablation par micro-ondes laparoscopique combinée à une hépatectomie a été réalisée dans cette étude. L’emplacement des lésions a été déterminé par échographie avec contraste sous cœlioscopie, et de petites lésions difficiles à détecter avant l’opération ont été identifiées. Pour les lésions éparses, qui avaient un diamètre inférieur à 3 cm et étaient difficiles à réséquer, l’ablation a été adoptée pour remplacer l’hépatectomie. Cette technique a permis de localiser plus explicitement les tumeurs, de simplifier les procédures opératoires, de réduire le risque de complications telles que les saignements et les fuites biliaires, de raccourcir la durée de l’opération, d’accélérer la récupération postopératoire, d’améliorer considérablement le taux de réussite de l’opération et d’améliorer le pronostic clinique des métastases hépatiques du cancer colorectal par résection chirurgicale.

Introduction

Le cancer colorectal est la troisième cause de décès par cancer dans le monde¹, et le site le plus courant de métastases hématogènes du cancer colorectal est le foie ; Cette métastase survient chez jusqu’à 50 % des patients atteints de cancer colorectal et est la principale cause de décès chez les patients atteints de cancer colorectal². Pour les patients atteints d’un cancer colorectal sans métastases hépatiques, la survie peut être prolongée par une résection chirurgicale et une chimiothérapie adjuvante postopératoire, ainsi que par des techniques interventionnelles. Dans le cas des métastases hépatiques résécables, celles d’un diamètre inférieur à 3 cm peuvent être traitées par excision locale chirurgicale, intervention radiologique, cryothérapie, ablation par radiofréquence et ablation par micro-ondes pour améliorer le taux de survie des patients³. Pour les métastases hépatiques du cancer colorectal non résécables, la chimiothérapie conventionnelle, le traitement interventionnel et d’autres stratégies de traitement ont des avantages limités en termes de survie pour la grande majorité des patients.

La chirurgie est l’étalon-or pour les métastases hépatiques du cancer colorectal, avec un taux de survie à 5 ans de 40 %. Seuls 20 à 30 % des patients atteints de métastases hépatiques colorectales peuvent bénéficier d’un traitement chirurgical, et la plupart des patients atteints de métastases hépatiques colorectales non résécables bénéficient d’un traitement conservateur traditionnel⁴. Une méthode importante dans le traitement des métastases hépatiques du cancer colorectal est l’ablation thermique, y compris l’ablation par micro-ondes et l’ablation par radiofréquence ; Ces deux techniques induisent la mort cellulaire par nécrose de coagulation causée par une hyperthermie locale. Les principales indications de l’ablation thermique comprennent (i) des lésions hépatiques non résécables ; (ii) association avec une hépatectomie ; (iii) les patients présentant des comorbidités sévères ou un mauvais indice de performance (PS) ; (iv) petites lésions solitaires (<3 cm) nécessitant autrement une segmentectomie ; et (v) la préférence du patient⁵. Parmi eux, l’ablation par micro-ondes (MWA) est un traitement sûr et efficace qui peut prolonger la survie des patients. Il possède une large gamme de zones de chauffage actives et ne dépend pas de la conduction électrique dans le tissu tumoral. Ce transfert d’énergie n’est pas limité par la brûlure des tissus. Par rapport à l’ablation par radiofréquence, l’ablation par micro-ondes a une température plus élevée dans le tissu tumoral, un temps de traitement plus court et une plus grande plage de traitement⁶.

De multiples métastases intrahépatiques apparaissent souvent dans les métastases hépatiques du cancer colorectal. Dans le traitement conventionnel, la chimiothérapie, l’immunothérapie, la thérapie interventionnelle, la thérapie par micro-ondes, l’ablation par radiofréquence et d’autres méthodes peuvent améliorer le taux de survie des patients. Le taux de survie à 5 ans est de 50%, mais le taux de survie est encore faible⁷. La résection chirurgicale reste une méthode importante pour le traitement des métastases hépatiques. En raison de multiples métastases hépatiques, d’un faible volume hépatique résiduel, de saignements postopératoires, de fuites biliaires et d’une obstruction des voies d’entrée ou de sortie, qui entraînent un risque d’insuffisance hépatique, la résection chirurgicale de plusieurs métastases hépatiques est difficile. Les trois quarts des patients sont diagnostiqués avec des métastases hépatiques non résécables⁸. L’hépatectomie laparoscopique associée à l’ablation par micro-ondes dans le traitement des métastases hépatiques du cancer colorectal peut éviter la petite quantité de foie résiduel limitant l’opération, réduire les effets indésirables de la chimiothérapie systémique et surmonter la barrière de conduction électrique de l’ablation par radiofréquence, améliorant ainsi le taux de réussite de la chirurgie, prolongeant la durée de survie des patients et obtenant un meilleur pronostic des métastases hépatiques du cancer colorectal^{3, 9}.

Ce protocole décrit le traitement de précision de l’hépatectomie laparoscopique combinée à l’ablation par micro-ondes pour les tumeurs de <3 cm, les métastases hépatiques occultes et les métastases hépatiques multiples avec positionnement par échographie laparoscopique.

Protocole

Cette étude a été approuvée par le Comité d’éthique du sixième hôpital affilié de l’Université Sun Yat-sen. Les critères diagnostiques et les stratégies de traitement se réfèrent aux directives chinoises pour le diagnostic et le traitement complet des métastases hépatiques colorectales (version 2018) et au Consensus international de Shanghai sur le diagnostic et le traitement complet des métastases hépatiques colorectales (version 2019). Le patient présentait des symptômes cliniques tels qu’une hématochézie, une occlusion intestinale, des douleurs hépatiques et une perte de poids. Les patients présentant des métastases hépatiques multiples non résécables diagnostiquées par tomodensitométrie, IRM, échographie B, fonction hépatique, ACE, AFP et autres marqueurs tumoraux ont été inclus dans l’étude. Le patient représentant et sa famille ont été informés du contenu de cet accord, du tournage vidéo et d’autres contenus pertinents ; Un formulaire de consentement éclairé signé et une autorisation ont été obtenus du patient.

1. Instruments de fonctionnement

1. Avant la chirurgie, assurez-vous que les instruments chirurgicaux mentionnés dans la table des matériaux sont stériles, que le matériel chirurgical est complet et que l’équipement chirurgical est normal.

2. Préparation à l’exploitation

1. Préparez le nombril et la peau pour la chirurgie abdominale. Nettoyez le nombril et rasez les poils du ventre.
2. Préparation intestinale : Demandez aux patients de commencer à consommer un régime sans résidus, comme de la bouillie et des aliments liquides, dans les 3 jours précédant la chirurgie, et guidez-les pour qu’ils prennent des laxatifs tels que 139,12 g de poudre d’électrolyte composé de polyéthylène glycol dans 2 000 ml d’eau tiède 1 jour avant la chirurgie. Demandez au patient de faire un lavement propre la veille de la chirurgie et le matin le jour de la chirurgie jusqu’à ce que toutes les matières fécales soient évacuées. Les matières fécales doivent être des échantillons d’eau sans résidus fécaux. Aucune nourriture ou boisson n’est autorisée pendant 8 heures avant la chirurgie. Insérez une sonde gastrique pour la décompression gastro-intestinale avant la chirurgie.
3. Demandez au patient de s’allonger sur le dos sur la table d’opération et administrez une anesthésie générale avec intubation endotrachéale.
4. Assurez-vous que les chirurgiens se lavent les mains pendant l’opération, désinfectez la zone d’opération deux fois avec de l’iodophénol à 5 %, déiodez-la une fois avec de l’alcool à 70 % et placez des serviettes chirurgicales.
5. 30 min avant l’opération, administrer 2,5 g de céfopéridine et de sulbactam sodique et 100 ml de solution de chlorure de sodium à 0,9 % par voie intraveineuse.

3. Hépatectomie laparoscopique associée à une ablation peropératoire par micro-ondes pour les métastases hépatiques du cancer colorectal

1. Insérez un trocart de 12 cm dans le nombril et la cavité abdominale pour l’aération. Maintenez la pression abdominale à 12-15 mmHg, placez des trocarts de 12 cm sous l’apophyse xiphoïde et 15 cm sous le bord costal de la ligne médio-claviculaire droite, et placez deux trocarts supplémentaires de 5 cm sur les côtés gauche et droit (Figure 1).
2. Placez le laparoscope dans le trocart du nombril pour explorer les organes de la cavité, comme l’intestin, et les organes parenchymateux, comme le foie de la cavité abdominale (figure 2A). Séparez les ligaments ronds et falciformes associés à la paroi abdominale et au diaphragme du foie à l’aide d’un couteau à ultrasons (Figure 2B).
3. Injecter le produit de contraste par voie intraveineuse pendant l’opération, puis placer la sonde échographique laparoscopique dans la cavité abdominale à partir des deux trocarts de 12 cm pour explorer l’ensemble du foie (Figure 3B).
4. Sous l’effet de l’agent de contraste, localiser les tumeurs métastatiques dans les segments S5 et S7 du foie par ultrasons, et réaliser des marqueurs de localisation à la surface du foie (Figure 3A).
5. Pour les segments hépatiques ou les lobes hépatiques présentant moins de trois métastases hépatiques, effectuer une résection anatomique du lobe ou du segment hépatique avec un couteau à ultrasons selon le drainage de la veine porte (Figure 4). Disséquer le parenchyme hépatique du lobe latéral gauche (Figure 4A) et sectionner la branche de la veine de la fissure ombilicale (Figure 4B). Exposer les pédicules hépatiques entre le segment II et le segment III (Figure 4C) et sectionner le lobe latéral gauche du foie à l’aide d’un pistolet à clous (Figure 4D).
6. Utilisez l’échographie laparoscopique pour localiser les limites de la tumeur et marquer la surface du foie (Figure 5A). Maintenez le bord de résection à >1 cm de la tumeur et effectuez la résection parenchymateuse hépatique locale avec un scalpel à ultrasons (Figure 5B).
7. Détecter les métastases hépatiques à l’aide d’une échographie laparoscopique pressée sur la surface du foie (Figure 6A). Entrer l’aiguille d’ablation par micro-ondes dans la cavité abdominale par la ponction percutanée. Cela garantit que le chemin de ponction laparoscopique évite le thorax et les organes environnants et que les ultrasons peuvent être utilisés pour guider l’aiguille d’ablation par micro-ondes dans le centre tumoral pour l’ablation. En même temps, l’ablation par micro-ondes par échographie abdominale peut éviter d’importants vaisseaux sanguins et voies biliaires dans le foie (Figure 6B).
8. Déterminer les lésions métastatiques et le site de ponction de l’ablation par micro-ondes par tomodensitométrie ou échographie B avant l’opération, et marquer la ponction de surface. Après la localisation des métastases, insérez l’aiguille d’ablation par micro-ondes dans la cavité abdominale sous laparoscopie directe.
9. Pour les tumeurs métastatiques de moins de 3 cm de diamètre, effectuez une ablation par micro-ondes à une puissance de 55 W pendant 5 min en insérant une aiguille d’ablation par micro-ondes au centre de la tumeur métastatique sous la direction d’une sonde à ultrasons laparoscopique.
   REMARQUE : Les métastases hépatiques du cancer colorectal sont principalement des métastases hépatiques multiples, et différents traitements peuvent être effectués pour différentes lésions métastatiques. Pour les lésions métastatiques du lobe latéral gauche, une résection chirurgicale peut être réalisée si le volume hépatique restant est suffisant. L’ablation par micro-ondes peut être utilisée pour les lésions métastatiques dans des sites occultes difficiles à réséquer ou ne pouvant pas être réséquées. Si l’on prend l’exemple de l’ablation d’une tumeur métastatique dans le segment S7 du foie, si la lésion n’est pas facile à trouver avec une échographie laparoscopique, ou si la voie de ponction percutanée doit traverser le thorax ou les organes, il est nécessaire de libérer la bande dure périhépatique (Figure 7A) et de faire pivoter le foie vers le bas (Figure 7B) pour exposer le segment S7 du foie. Dans cette étude, la tumeur métastatique dans le segment S7 du foie a été relocalisée par échographie (Figure 7C) et la thoracotomie a été évitée. Des aiguilles d’ablation par micro-ondes ont été insérées au centre de la tumeur métastatique et l’ablation a été réalisée sous une machine d’ablation par micro-ondes de puissance spécifique. Une ablation réussie a été définie comme une nécrose du tissu hépatique à 3 cm du centre de la tumeur (cette vidéo est l’ablation du segment S7 du foie ; Figure 7D).
10. Électrocoaguler les coupes de parenchyme hépatique avec un scalpel à ultrasons et placer une gaze hémostatique (Figure 8A). Nettoyez la cavité abdominale et placez un tube de drainage (Figure 8D). Fermez le sténopé du trocart avec des sutures 2-0 polyglactin 910.

4. Soins postopératoires

1. Demandez au patient d’être à jeun, de prendre une nutrition parentérale et d’effectuer une marche précoce 48 heures après la chirurgie.
2. Effectuez une surveillance ECG, faites attention à la tension artérielle, au pouls, à l’oxygène sanguin et aux autres signes vitaux du patient, et examinez les sangs de routine, la fonction hépatique, la fonction de coagulation, les électrolytes, etc.
3. Les saignements sont susceptibles de se produire dans les 48 heures suivant la chirurgie. Observez attentivement s’il y a des douleurs abdominales, une distension abdominale, une sensibilité ou une sensibilité de rebond, et faites attention à la quantité, à la couleur et au caractère du liquide de drainage du tube de drainage abdominal. Notez si le patient a des gaz d’échappement de défécation.
4. 1 semaine après la chirurgie, libérez le patient de l’hôpital et demandez-lui de revenir à l’hôpital 1 mois plus tard pour une chimiothérapie et une échographie abdominale et de subir à nouveau une ablation par micro-ondes si nécessaire.

Résultats

Pour les patients présentant des métastases hépatiques d’un cancer colorectal antérieur, les patients présentant des métastases hépatiques unilatérales ou les patients présentant peu de métastases hépatiques peuvent subir une résection chirurgicale et obtenir un bon pronostic. Néanmoins, chez les patients atteints d’un cancer colorectal non résécable avec de multiples métastases hépatiques dans les deux lobes, le traitement conservateur a un mauvais pronostic et un faible taux de survie à 5 ans. Cep...

Discussion

Le principal site métastatique des métastases du cancer colorectal est le foie. La résection hépatique est le traitement des métastases hépatiques du cancer colorectal, et la résection hépatique peut améliorer le taux de survie des patients¹¹. Comme le cancer colorectal métastase dans le foie par le sang, entraînant de multiples métastases hépatiques dans les deux lobes, et que le volume hépatique restant est faible, environ 75 % des métastases hépatiques chez les patients atteints...

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
0.9% sodium chloride solution	Foshan Shuanghe Commercial Co., Ltd	H20013095	Dilute antibiotics, irrigate.
2-0 polyglactin 910 sutures	Johnson & Johnson Medical Devices	W8400	Close the Trocar hole.
3 D laparoscopic	STORZ	26605BA	Surgical treatment under direct vision, minimally invasive
Absorbable Hemostat	ETHICON	1962	wound hemostasis
BiClamp E Lap	ERBE Elektromedizin GmbH	20195-136	Intraoperative wound hemostasis
Cefoperazone Sulbactam Sodium	Pfizer Pharmaceuticals Ltd	H20020597	infection prevention
Laparoscopic ultrasound probe	HITACHI	ALOKA-UST5418	Intraoperative localization of liver metastases
LIGACLIP Multiple Clip Applier and Ligating Clips	Ethicon Endo - Surgery, LLC	ER320	Clamp tiny blood vessels and bile ducts
Microwave ablation System	Nanjing Yigao Microwave System Engineering Co., Ltd, China	ECO-100A110	Microwave ablation of liver metastases
Polymer ligation clips	Teleflex Medical, USA	Hem-lock544233	Clipping of broken ends of blood vessels and bile ducts
Silica gel drainage tube	BAINUS MEDICAL	YY-Fr16	Drainage of peritoneal fluid
Ultrasonic knife	Johnson & Johnson Medical Devices	HAR36	Tissue cutting, microvascular hemostasis