Применение лапароскопической гепатэктомии в сочетании с интраоперационной микроволновой абляцией при метастазировании в печень при колоректальном раке

Резюме

Данный протокол описывает лапароскопическую резекцию метастазов колоректального рака печени в сочетании с микроволновой абляцией под контролем УЗИ. Эта методика позволяет безопасно, эффективно и точно лечить рефрактерные метастазы в печени <3 см, уменьшить послеоперационные осложнения и ускорить послеоперационную реабилитацию пациентов.

Аннотация

Лапароскопическая гепатэктомия является распространенным методом лечения метастазов колоректального рака в печень. Ранее при лапароскопической гепатэктомии необходимо было поддерживать достаточное количество функциональных печеночных образований, при этом остаточный объем печени составлял >40% у пациентов с циррозом печени и >30% у пациентов без цирроза. Высокая частота осложнений, таких как кровотечение, подтекание желчи или печеночная недостаточность из-за воздействия и трудности резекции определенных сегментов печени, таких как S2 и S7, снижает вероятность успеха резекции печени. В настоящее время микроволновая абляция в основном применяется при лечении метастазов в печени с использованием чрескожного доступа, что затрудняет выявление скрытых участков или небольших поражений. Для некоторых сегментов печени чрескожная пункция сегмента 7 печени (S7), вероятно, пройдет через грудную полость, а чрескожная пункция сегмента печени 2 (S2), прилегающего к диафрагме, вероятно, повредит диафрагму и сердце; Эти проблемы ограничивают применение чрескожной абляции при метастазировании в печень при колоректальном раке. Учитывая множественные поражения, в этом исследовании была выполнена лапароскопическая микроволновая абляция в сочетании с гепатэктомией. Локализация очагов поражения определялась с помощью контрастного ультразвука при лапароскопии, выявлялись небольшие очаги поражения, которые было трудно обнаружить до операции. Для рассеянных поражений, которые имели диаметр менее 3 см и были трудно резекционными, абляция была принята вместо гепатэктомии. Эта методика помогла более четко локализовать опухоли, упростила процедуру операции, снизила риск осложнений, таких как кровотечение и подтекание желчи, сократила время операции, ускорила послеоперационное восстановление, значительно улучшила вероятность успешности операции и улучшила клинический прогноз метастазов колоректального рака печени при хирургической резекции.

Введение

Колоректальный рак является третьей наиболее распространенной причиной смерти от^{рака во всем} мире1, а наиболее распространенным местом гематогенных метастазов колоректального рака является печень; Этот метастаз встречается у 50% пациентов с колоректальным раком и является основной причиной смерти у пациентов с колоректальным раком². Для пациентов с колоректальным раком без метастазов в печени выживаемость может быть продлена с помощью хирургической резекции и послеоперационной адъювантной химиотерапии, а также интервенционных методов. В случае резектабельных метастазов в печени с диаметром менее 3 см можно лечить с помощью хирургического локального иссечения, радиологического вмешательства, криотерапии, радиочастотной абляции и микроволновой абляции для улучшения выживаемости пациентов³. При метастазах в печень при неоперабельном колоректальном раке традиционная химиотерапия, интервенционная терапия и другие стратегии лечения имеют ограниченные преимущества в выживаемости для подавляющего большинства пациентов.

Хирургическое вмешательство является золотым стандартом лечения метастазов колоректального рака в печени, с 5-летней выживаемостью 40%. Только 20-30% пациентов с колоректальными метастазами в печень могут получить пользу от хирургического лечения, и большинство пациентов с неоперабельными колоректальными метастазами в печени испытывают ограниченную пользу от традиционного консервативного^{лечения.} Важным методом лечения метастазов колоректального рака печени является термическая абляция, в том числе микроволновая абляция и радиочастотная абляция; Эти два метода индуцируют гибель клеток в результате коагуляционного некроза, вызванного локальной гипертермией. К основным показаниям к термоабляции относятся: (i) неоперабельные поражения печени; (ii) сочетание с гепатэктомией; (iii) пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями или плохим исполнительным статусом (ПС); (iv) небольшие (<3 см) одиночные поражения, требующие сегментэктомии; и (v) предпочтения пациента⁵. Среди них микроволновая абляция (MWA) является безопасным и эффективным лечением, способным продлить выживаемость пациентов. Он имеет широкий диапазон активных зон нагрева и не зависит от электропроводности в опухолевой ткани. Эта передача энергии не ограничивается ожогом тканей. По сравнению с радиочастотной абляцией, микроволновая абляция имеет более высокую температуру в опухолевой ткани, более короткое время лечения и больший диапазон лечения⁶.

Множественные внутрипеченочные метастазы часто возникают при метастазах колоректального рака печени. При традиционном лечении улучшить выживаемость пациентов могут химиотерапия, иммунотерапия, интервенционная терапия, микроволновая терапия, радиочастотная абляция и другие методы. 5-летняя выживаемость составляет 50%, но выживаемость все еще^{низкая7}. Хирургическая резекция по-прежнему остается важным методом лечения метастазов в печени. Из-за множественных метастазов в печени, небольшого остаточного объема печени, послеоперационных кровотечений, подтекания желчи, обструкции входящих или выходных путей, которые приводят к риску печеночной недостаточности, хирургическая резекция множественных метастазов в печени затруднена. У трех четвертей пациентов диагностируются неоперабельные метастазы в печени⁸. Лапароскопическая гепатэктомия в сочетании с микроволновой абляцией при лечении метастазов в печень колоректального рака позволяет избежать небольшого количества остаточного печеньного синдрома, ограничивающего операцию, уменьшить побочные реакции системной химиотерапии и преодолеть барьер электрической проводимости радиочастотной абляции, тем самым повышая вероятность успеха операции, продлевая время выживаемости пациентов и достигая лучшего прогноза метастазов колоректального рака^{печени 3, 9}. См.

Этот протокол описывает прецизионное лечение лапароскопической гепатэктомии в сочетании с микроволновой абляцией опухолей <3 см, скрытых метастазов в печени и множественных метастазов в печени с позиционированием с помощью лапароскопического ультразвука.

протокол

Это исследование было одобрено Комитетом по этике Шестой аффилированной больницы Университета Сунь Ятсена. Диагностические критерии и стратегии лечения соответствуют китайским рекомендациям по диагностике и комплексному лечению колоректальных метастазов в печени (версия 2018 г.) и Шанхайскому международному консенсусу по диагностике и комплексному лечению колоректальных метастазов в печень (версия 2019 г.). У пациента были такие клинические симптомы, как гематохезия, кишечная непроходимость, боль в печени и потеря веса. В исследование были включены пациенты с неоперабельными множественными метастазами в печень, диагностированные с помощью КТ, МРТ, В-УЗИ, функции печени, РЭА, АФП и других онкомаркеров. Пациент-представитель и члены его семьи были проинформированы о содержании настоящего соглашения, видеосъемке и другом соответствующем контенте; От пациента была получена подписанная форма информированного согласия и разрешение.

1. Приборы для работы

1. Перед операцией убедитесь, что хирургические инструменты, указанные в таблице материалов , стерильны, хирургические материалы укомплектованы, а хирургическое оборудование в норме.

2. Подготовка к эксплуатации

1. Подготовьте пупок и кожу брюшной полости к операции на брюшной полости. Очистите пупок и сбрейте волосы на животе.
2. Подготовка кишечника: Попросите пациентов начать потреблять безостаточную диету, такую как каша и жидкая пища, за 3 дня до операции, и предложите им принимать слабительные, такие как 139,12 г порошка электролита из сложного полиэтиленгликоля в 2000 мл теплой воды за 1 день до операции. Попросите пациента сделать чистую клизму в ночь перед операцией и утром в день операции до тех пор, пока не будут выведены все каловые массы. В кале должны быть пробы воды без остатков фекалий. За 8 часов до операции нельзя есть и пить. Перед операцией установите желудочный зонд для декомпрессии желудочно-кишечного тракта.
3. Попросите пациента лечь на спину на операционный стол и дайте общий наркоз с эндотрахеальной интубацией.
4. Убедитесь, что хирурги моют руки во время операции, дважды продезинфицируйте операционную зону 5% йодофенолом, один раз обезвредьте ее 70% спиртом и положите хирургические полотенца.
5. За 30 мин до операции внутривенно вводят по 2,5 г цефоперидина и сульбактама натрия и 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

3. Лапароскопическая гепатэктомия в сочетании с интраоперационной микроволновой абляцией при метастазах колоректального рака печени

1. Ввести троакар диаметром 12 см в пупок и брюшную полость для аэрации. Поддерживайте давление в брюшной полости на уровне 12-15 мм рт.ст., поместите 12-сантиметровые троакары под мечевидный отросток и на 15 см ниже реберного края правой среднеключичной линии, а также поместите два дополнительных 5-сантиметровых троакара с левой и правой сторон (рис. 1).
2. Поместите лапароскоп в пупок, чтобы исследовать полости, такие как кишечник, и паренхиматозные органы, такие как печень в брюшной полости (рисунок 2A). Разделяют круглые и серповидные связки, связанные с брюшной стенкой и диафрагмой печени, с помощью ультразвукового ножа (рисунок 2Б).
3. Во время операции вводят контрастное вещество внутривенно, а затем помещают лапароскопический ультразвуковой датчик в брюшную полость из двух троакаров на 12 см для исследования всей печени (рис. 3Б).
4. Под действием контрастного вещества с помощью ультразвука локализуют метастатические опухоли в сегментах S5 и S7 печени и делают маркеры локализации на поверхности печени (рис. 3А).
5. Для сегментов печени или долей печени с менее чем тремя метастазами в печень выполняют анатомическую резекцию доли или сегмента печени ультразвуковым ножом в соответствии с дренированием воротной вены (рис. 4). Рассекают паренхиму печени левой боковой доли (рис. 4А) и перерезают ветвь вены пупочной щели (рис. 4Б). Обнажите печеночные ножки между сегментом II и сегментом III (рис. 4C) и отрежьте левую боковую долю печени гвоздезабивным пистолетом (рис. 4D).
6. Используйте лапароскопическое ультразвуковое исследование, чтобы определить границы опухоли и разметить поверхность печени (рис. 5А). Держите край резекции >1 см от опухоли и выполняйте локальную резекцию паренхимы печени ультразвуковым скальпелем (рис. 5Б).
7. Выявляют метастазы в печени с помощью лапароскопического ультразвука, прижатого к поверхности печени (рис. 6А). Ввести иглу микроволновой абляции в брюшную полость через чрескожный пункцию. Это гарантирует, что траектория лапароскопической пункции минует грудную клетку и окружающие органы, и что ультразвук может быть использован для направления иглы микроволновой абляции в опухолевый центр для абляции. В то же время микроволновая абляция под УЗИ брюшной полости позволяет избежать важных кровеносных сосудов и желчных протоков в печени (рис. 6B).
8. Определить метастатические очаги и место прокола микроволновой абляции методом КТ или В-УЗИ перед операцией, а также отметить поверхностный прокол. После локализации метастазирования ввести иглу микроволновой абляции в брюшную полость при прямой лапароскопии.
9. При метастатических опухолях диаметром менее 3 см проводят микроволновую абляцию мощностью 55 Вт в течение 5 мин, вводя иглу микроволновой абляции в центр метастатической опухоли под контролем лапароскопического ультразвукового датчика.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Метастазы колоректального рака печени в основном представляют собой множественные метастазы в печень, и для разных метастатических поражений могут быть выполнены различные методы лечения. При метастатических поражениях в левой боковой доле хирургическая резекция может быть выполнена, если оставшийся объем печени достаточен. Микроволновая абляция может быть использована при метастатических поражениях в скрытых местах, которые трудно резецировать или не могут быть резекции. Взяв в качестве примера абляцию метастатической опухоли в сегменте S7 печени, если поражение нелегко обнаружить с помощью лапароскопического ультразвука, или путь чрескожной пункции должен пройти через грудную клетку или органы, необходимо освободить перипеченочную жесткую ленту (рис. 7А) и повернуть печень вниз (рис. 7В), чтобы обнажить сегмент S7 печени. В этом исследовании метастатическая опухоль в сегменте S7 печени была перемещена с помощью ультразвука (рис. 7C), и торакотомия была предотвращена. Иглы микроволновой абляции вводились в центр метастатической опухоли, и абляция проводилась под специальным мощным аппаратом микроволновой абляции. Успешная абляция определялась как некроз ткани печени на расстоянии 3 см от центра опухоли (на этом видео абляция сегмента S7 печени; Рисунок 7D).
10. Срезы паренхимы печени проводят с помощью ультразвукового скальпеля и накладывают гемостатическую марлю (рис. 8А). Очистите брюшную полость и установите дренажную трубку (рисунок 8D). Закройте отверстие троакара шовными нитями 2-0 полиглактина 910.

4. Послеоперационный уход

1. Попросите пациента голодать, принимать парентеральное питание и проводить раннюю амбулаторию через 48 ч после операции.
2. Проводите мониторинг ЭКГ, обращайте внимание на артериальное давление, пульс, кислород в крови и другие жизненно важные показатели пациента, а также проверяйте нормальную кровь, функцию печени, функцию свертываемости крови, электролиты и т. д.
3. Кровотечение может возникнуть в течение 48 ч после операции. Внимательно понаблюдайте за болью в животе, вздутием живота, болезненностью или болезненностью при отскоке, и обратите внимание на количество, цвет и характер дренажной жидкости из дренажной трубки брюшной полости. Обратите внимание, есть ли у пациента испражнения.
4. Через 1 неделю после операции выпишите пациента из больницы и проинструктируйте пациента вернуться в больницу через 1 месяц для химиотерапии и ультразвукового исследования брюшной полости, а также повторного проведения микроволновой абляции, если это необходимо.

Результаты

Для пациентов с метастазами в печени от колоректального рака в анамнезе, пациентам с односторонними метастазами в печени или пациентам с небольшим количеством метастазов в печени может быть проведена хирургическая резекция и получен хороший прогноз. Тем не менее, у пациентов с неопер?...

Обсуждение

Основным местом метастазирования колоректального рака является печень. Резекция печени является методом лечения метастазов колоректального рака печени, и резекция печени может улучшить выживаемость пациентов¹¹. Поскольку колоректальный рак метастазирует в печень через...

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
0.9% sodium chloride solution	Foshan Shuanghe Commercial Co., Ltd	H20013095	Dilute antibiotics, irrigate.
2-0 polyglactin 910 sutures	Johnson & Johnson Medical Devices	W8400	Close the Trocar hole.
3 D laparoscopic	STORZ	26605BA	Surgical treatment under direct vision, minimally invasive
Absorbable Hemostat	ETHICON	1962	wound hemostasis
BiClamp E Lap	ERBE Elektromedizin GmbH	20195-136	Intraoperative wound hemostasis
Cefoperazone Sulbactam Sodium	Pfizer Pharmaceuticals Ltd	H20020597	infection prevention
Laparoscopic ultrasound probe	HITACHI	ALOKA-UST5418	Intraoperative localization of liver metastases
LIGACLIP Multiple Clip Applier and Ligating Clips	Ethicon Endo - Surgery, LLC	ER320	Clamp tiny blood vessels and bile ducts
Microwave ablation System	Nanjing Yigao Microwave System Engineering Co., Ltd, China	ECO-100A110	Microwave ablation of liver metastases
Polymer ligation clips	Teleflex Medical, USA	Hem-lock544233	Clipping of broken ends of blood vessels and bile ducts
Silica gel drainage tube	BAINUS MEDICAL	YY-Fr16	Drainage of peritoneal fluid
Ultrasonic knife	Johnson & Johnson Medical Devices	HAR36	Tissue cutting, microvascular hemostasis