Aplicación de la hepatectomía laparoscópica combinada con ablación intraoperatoria por microondas en la metástasis hepática del cáncer colorrectal

Resumen

Este protocolo describe la resección laparoscópica de metástasis hepáticas de cáncer colorrectal combinada con ablación por microondas guiada por ultrasonido. Esta técnica puede tratar de forma segura, eficaz y precisa las metástasis hepáticas refractarias <3 cm, reducir las complicaciones postoperatorias y acelerar la rehabilitación postoperatoria de los pacientes.

Resumen

La hepatectomía laparoscópica es un tratamiento común para la metástasis hepática del cáncer colorrectal. Anteriormente, durante la hepatectomía laparoscópica se debía mantener un número suficiente de masas hepáticas funcionales, con un volumen hepático residual del >40% en pacientes cirróticos y del >30% en pacientes no cirróticos. La alta incidencia de complicaciones como hemorragia, fuga de bilis o insuficiencia hepática debido a la exposición y dificultad de la resección de segmentos hepáticos específicos como S2 y S7 reduce la tasa de éxito de la resección hepática. En la actualidad, la ablación por microondas se aplica principalmente en el tratamiento de las metástasis hepáticas mediante un abordaje percutáneo, lo que dificulta la identificación de partes ocultas o pequeñas lesiones. Para algunos segmentos hepáticos, es probable que la punción percutánea del segmento hepático 7 (S7) atraviese la cavidad torácica, y la punción percutánea del segmento hepático 2 (S2) adyacente al diafragma lesione el diafragma y el corazón; Estos problemas restringen la aplicación de la ablación percutánea en la metástasis hepática del cáncer colorrectal. Considerando lesiones múltiples, en este estudio se realizó ablación laparoscópica por microondas combinada con hepatectomía. La localización de las lesiones se determinó mediante ecografía con contraste por laparoscopia y se identificaron lesiones pequeñas que eran difíciles de detectar antes de la operación. Para las lesiones dispersas, que tenían diámetros inferiores a 3 cm y eran difíciles de resecar, se adoptó la ablación para sustituir la hepatectomía. Esta técnica ayudó a localizar de forma más explícita los tumores, simplificó los procedimientos quirúrgicos, redujo el riesgo de complicaciones como hemorragia y fuga de bilis, acortó el tiempo quirúrgico, aceleró la recuperación postoperatoria, mejoró significativamente la tasa de éxito de la operación y mejoró el pronóstico clínico de la metástasis hepática del cáncer colorrectal mediante resección quirúrgica.

Introducción

El cáncer colorrectal es la tercera causa más común de muerte relacionada con el cáncer en todo el mundo¹, y el sitio más común de metástasis hematógenas del cáncer colorrectal es el hígado; Esta metástasis ocurre hasta en el 50% de los pacientes colorrectales y es la primera causa de muerte en pacientes con cáncer colorrectal². Para los pacientes con cáncer colorrectal sin metástasis hepáticas, la supervivencia se puede prolongar mediante resección quirúrgica y quimioterapia adyuvante posoperatoria, y técnicas intervencionistas. En el caso de las metástasis hepáticas resecables, aquellas con un diámetro inferior a 3 cm pueden ser tratadas mediante escisión local quirúrgica, intervención radiológica, crioterapia, ablación por radiofrecuencia y ablación por microondas para mejorar la supervivencia de los pacientes³. En el caso de las metástasis hepáticas irresecables del cáncer colorrectal, la quimioterapia convencional, la terapia intervencionista y otras estrategias de tratamiento tienen beneficios limitados para la supervivencia de la gran mayoría de los pacientes.

La cirugía es el estándar de oro para las metástasis hepáticas del cáncer colorrectal, con una tasa de supervivencia a 5 años del 40%. Solo el 20-30% de los pacientes con metástasis hepáticas colorrectales pueden beneficiarse del tratamiento quirúrgico, y la mayoría de los pacientes con metástasis hepáticas colorrectales irresecables experimentan un beneficio limitado del tratamiento conservador tradicional⁴. Un método importante en el tratamiento de las metástasis hepáticas del cáncer colorrectal es la ablación térmica, que incluye la ablación por microondas y la ablación por radiofrecuencia; Estas dos técnicas inducen la muerte celular a través de la necrosis de la coagulación causada por la hipertermia local. Las principales indicaciones de la ablación térmica incluyen: (i) lesiones hepáticas irresecables; (ii) combinación con hepatectomía; (iii) pacientes con comorbilidades graves o mal estado funcional (EP); (iv) lesiones solitarias pequeñas (<3 cm) que de otro modo requerirían segmentectomía; y (v) preferencia del paciente⁵. Entre ellos, la ablación por microondas (MWA) es un tratamiento seguro y eficaz que puede prolongar la supervivencia de los pacientes. Tiene una amplia gama de áreas de calentamiento activas y no depende de la conducción eléctrica en el tejido tumoral. Esta transferencia de energía no está limitada por la quemadura de los tejidos. En comparación con la ablación por radiofrecuencia, la ablación por microondas tiene una temperatura más alta en el tejido tumoral, un tiempo de tratamiento más corto y un rango de tratamiento más amplio⁶.

Las metástasis intrahepáticas múltiples a menudo ocurren en las metástasis hepáticas del cáncer colorrectal. En el tratamiento convencional, la quimioterapia, la inmunoterapia, la terapia intervencionista, la terapia de microondas, la ablación por radiofrecuencia y otros métodos pueden mejorar la tasa de supervivencia de los pacientes. La tasa de supervivencia a 5 años es del 50%, pero la tasa de supervivencia sigue siendo baja⁷. La resección quirúrgica sigue siendo un método importante para el tratamiento de las metástasis hepáticas. Debido a las múltiples metástasis hepáticas, el pequeño volumen hepático residual, la hemorragia posoperatoria, la fuga de bilis y la obstrucción del tracto de entrada o salida, que conducen al riesgo de insuficiencia hepática, la resección quirúrgica de múltiples metástasis hepáticas es difícil. Tres cuartas partes de los pacientes son diagnosticados con metástasis hepáticas irresecables⁸. La hepatectomía laparoscópica combinada con la ablación por microondas en el tratamiento de las metástasis hepáticas del cáncer colorrectal puede evitar la pequeña cantidad de hígado residual que limita la operación, reducir las reacciones adversas de la quimioterapia sistémica y superar la barrera de conducción eléctrica de la ablación por radiofrecuencia, mejorando así la tasa de éxito de la cirugía, prolongando el tiempo de supervivencia de los pacientes y logrando un mejor pronóstico de las metástasis hepáticas del cáncer colorrectal^{3. 9}.

Este protocolo describe el tratamiento de precisión de la hepatectomía laparoscópica combinada con ablación por microondas para tumores <3 cm, metástasis hepáticas ocultas y metástasis hepáticas múltiples con posicionamiento mediante ecografía laparoscópica.

Protocolo

Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Sexto Hospital Afiliado de la Universidad Sun Yat-sen. Los criterios diagnósticos y las estrategias de tratamiento hacen referencia a las guías chinas para el diagnóstico y tratamiento integral de las metástasis hepáticas colorrectales (versión 2018) y al Consenso Internacional de Shanghái sobre el Diagnóstico y el Tratamiento Integral de las Metástasis Hepáticas Colorrectales (versión 2019). El paciente presentaba síntomas clínicos como hematoquecia, obstrucción intestinal, dolor hepático y pérdida de peso. Se incluyeron en el estudio pacientes con metástasis hepáticas múltiples irresecables diagnosticadas por TC, RM, ecografía B, función hepática, CEA, AFP y otros marcadores tumorales. El paciente representante y su familia han sido informados del contenido de este acuerdo, de la grabación del vídeo y de otros contenidos relevantes; Se ha obtenido un consentimiento informado firmado y la autorización del paciente.

1. Instrumentos de funcionamiento

1. Antes de la cirugía, asegúrese de que los instrumentos quirúrgicos mencionados en la Tabla de Materiales sean estériles, que los materiales quirúrgicos estén completos y que el equipo quirúrgico sea normal.

2. Preparación para la operación

1. Prepare el ombligo y la piel para la cirugía abdominal. Limpia el ombligo y afeita el vello del vientre.
2. Preparación intestinal: Pida a los pacientes que comiencen a consumir una dieta libre de residuos, como gachas de avena y alimentos líquidos, dentro de los 3 días anteriores a la cirugía, y guíelos para que tomen laxantes como 139.12 g de polvo de electrolito de polietilenglicol compuesto en 2,000 ml de agua tibia 1 día antes de la cirugía. Pídale al paciente que se haga un enema limpio la noche anterior a la cirugía y por la mañana el día de la cirugía hasta que se hayan secreto todas las heces. Las heces deben ser muestras de agua sin residuos fecales. No se permite comer ni beber durante 8 h antes de la cirugía. Inserte una sonda gástrica para la descompresión gastrointestinal antes de la cirugía.
3. Pida al paciente que se acueste en decúbito supino en la mesa de operaciones y administre anestesia general con intubación endotraqueal.
4. Asegúrese de que los cirujanos se laven las manos durante la cirugía, desinfecte el área de operación dos veces con yodofenol al 5%, desyodado una vez con alcohol al 70% y coloque toallas quirúrgicas.
5. 30 min antes de la operación, administrar 2,5 g de cefoperidina y sulbactam sódico y 100 mL de solución de cloruro sódico al 0,9% por vía intravenosa.

3. Hepatectomía laparoscópica combinada con ablación intraoperatoria por microondas para metástasis hepáticas de cáncer colorrectal

1. Inserte un trócar de 12 cm en el ombligo y la cavidad abdominal para airear. Mantener la presión abdominal en 12-15 mmHg, colocar 12 cm de trócares por debajo de la apófisis xifoides y 15 cm por debajo del margen costal de la línea medioclavicular derecha, y colocar dos trócares adicionales de 5 cm en los lados izquierdo y derecho (Figura 1).
2. Coloque el laparoscopio en el trócar del ombligo para explorar los órganos de la cavidad, como el intestino, y los órganos del parénquima, como el hígado en la cavidad abdominal (Figura 2A). Separe los ligamentos redondos y falciformes asociados con la pared abdominal y el diafragma del hígado con un bisturí ultrasónico (Figura 2B).
3. Inyectar el agente de contraste por vía intravenosa durante la operación y, a continuación, colocar la sonda de ecografía laparoscópica en la cavidad abdominal desde los dos trócares a 12 cm para explorar todo el hígado (Figura 3B).
4. Bajo el efecto del contraste, localizar los tumores metastásicos en los segmentos S5 y S7 del hígado mediante ecografía, y realizar marcadores de localización en la superficie hepática (Figura 3A).
5. Para segmentos hepáticos o lóbulos hepáticos con menos de tres metástasis hepáticas, realizar una resección anatómica del lóbulo o del segmento hepático con un bisturí ultrasónico según el drenaje de la vena porta (Figura 4). Diseccionar el parénquima hepático del lóbulo lateral izquierdo (Figura 4A) y cortar la rama de la vena de la fisura umbilical (Figura 4B). Exponer los pedículos hepáticos entre el segmento II y el segmento III (Figura 4C) y cortar el lóbulo lateral izquierdo del hígado con una pistola de clavos (Figura 4D).
6. Utilizar la ecografía laparoscópica para localizar los límites del tumor y marcar la superficie del hígado (Figura 5A). Mantener el margen de resección a >1 cm del tumor y realizar la resección local del parénquima hepático con bisturí ultrasónico (Figura 5B).
7. Detectar metástasis hepáticas mediante ecografía laparoscópica presionada contra la superficie hepática (Figura 6A). Introducir la aguja de ablación por microondas en la cavidad abdominal a través de la punción percutánea. Esto asegura que la vía de punción laparoscópica evite el tórax y los órganos circundantes y que el ultrasonido se pueda usar para guiar la aguja de ablación por microondas hacia el centro del tumor para la ablación. Al mismo tiempo, la ablación por microondas mediante ecografía abdominal puede evitar vasos sanguíneos y conductos biliares importantes en el hígado (Figura 6B).
8. Determinar las lesiones metastásicas y el lugar de punción de la ablación por microondas mediante TC o ecografía B antes de la operación, y marcar la punción superficial. Después de la localización de la metástasis, inserte la aguja de ablación por microondas en la cavidad abdominal bajo laparoscopia directa.
9. Para tumores metastásicos de menos de 3 cm de diámetro, realice la ablación por microondas a 55 W de potencia durante 5 minutos insertando una aguja de ablación por microondas en el centro del tumor metastásico bajo la guía de una sonda de ultrasonido laparoscópica.
   NOTA: Las metástasis hepáticas del cáncer colorrectal son principalmente metástasis hepáticas múltiples, y se pueden realizar diferentes tratamientos para diferentes lesiones metastásicas. Para lesiones metastásicas en el lóbulo lateral izquierdo, se puede realizar una resección quirúrgica si el volumen hepático restante es suficiente. La ablación por microondas se puede utilizar para lesiones metastásicas en sitios ocultos que son difíciles de resecar o que no se pueden resecar. Tomando como ejemplo la ablación de un tumor metastásico en el segmento S7 del hígado, si la lesión no es fácil de encontrar con la ecografía laparoscópica, o la vía de punción percutánea necesita pasar a través del tórax o de los órganos, es necesario liberar la banda dura perihepática (Figura 7A) y rotar el hígado hacia abajo (Figura 7B) para exponer el segmento S7 del hígado. En este estudio, el tumor metastásico en el segmento S7 del hígado se relocalizó mediante ecografía (Figura 7C) y se evitó la toracotomía. Se insertaron agujas de ablación por microondas en el centro del tumor metastásico y la ablación se realizó bajo una máquina de ablación por microondas de potencia específica. La ablación exitosa se definió como la necrosis del tejido hepático a 3 cm del centro tumoral (este video es la ablación del segmento S7 hepático; Figura 7D).
10. Electrocoagular las secciones del parénquima hepático con un bisturí ultrasónico y colocar una gasa hemostática (Figura 8A). Limpie la cavidad abdominal y coloque un tubo de drenaje (Figura 8D). Cierre el orificio del trocar con suturas de poliglactina 910 2-0.

4. Cuidados postoperatorios

1. Pida al paciente que ayune, tome nutrición parenteral y realice una deambulación temprana a las 48 h después de la cirugía.
2. Realice el monitoreo de ECG, preste atención a la presión arterial, el pulso, el oxígeno en sangre y otros signos vitales del paciente, y revise la sangre de rutina, la función hepática, la función de coagulación, los electrolitos, etc.
3. Es probable que el sangrado ocurra dentro de las 48 horas posteriores a la cirugía. Observe de cerca si hay dolor abdominal, distensión abdominal, sensibilidad o sensibilidad de rebote, y preste atención a la cantidad, el color y el carácter del líquido de drenaje del tubo de drenaje abdominal. Fíjate si el paciente tiene escape de defecación.
4. A 1 semana después de la cirugía, dé de alta al paciente del hospital e indíquele que regrese al hospital 1 mes después para recibir quimioterapia y una revisión de ultrasonido abdominal y que se someta nuevamente a una ablación por microondas si es necesario.

Resultados

Para los pacientes con metástasis hepáticas de cáncer colorrectal anterior, los pacientes con metástasis hepáticas unilaterales o los pacientes con pocas metástasis hepáticas pueden someterse a una resección quirúrgica y obtener un buen pronóstico. Sin embargo, en pacientes con cáncer colorrectal irresecable con múltiples metástasis hepáticas en ambos lóbulos, el tratamiento conservador tiene un mal pronóstico y una baja tasa de supervivencia a 5 años. Sin embargo, la hepatectomía combinada con la ablac...

Discusión

El principal sitio metastásico de la metástasis del cáncer colorrectal es el hígado. La resección hepática es el tratamiento de las metástasis hepáticas del cáncer colorrectal, y la resección hepática puede mejorar la tasa de supervivencia de los pacientes¹¹. Dado que el cáncer colorrectal hace metástasis en el hígado a través de la sangre, lo que da lugar a múltiples metástasis hepáticas en ambos lóbulos, y el volumen hepático restante es pequeño, alrededor del 75% de las met...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
0.9% sodium chloride solution	Foshan Shuanghe Commercial Co., Ltd	H20013095	Dilute antibiotics, irrigate.
2-0 polyglactin 910 sutures	Johnson & Johnson Medical Devices	W8400	Close the Trocar hole.
3 D laparoscopic	STORZ	26605BA	Surgical treatment under direct vision, minimally invasive
Absorbable Hemostat	ETHICON	1962	wound hemostasis
BiClamp E Lap	ERBE Elektromedizin GmbH	20195-136	Intraoperative wound hemostasis
Cefoperazone Sulbactam Sodium	Pfizer Pharmaceuticals Ltd	H20020597	infection prevention
Laparoscopic ultrasound probe	HITACHI	ALOKA-UST5418	Intraoperative localization of liver metastases
LIGACLIP Multiple Clip Applier and Ligating Clips	Ethicon Endo - Surgery, LLC	ER320	Clamp tiny blood vessels and bile ducts
Microwave ablation System	Nanjing Yigao Microwave System Engineering Co., Ltd, China	ECO-100A110	Microwave ablation of liver metastases
Polymer ligation clips	Teleflex Medical, USA	Hem-lock544233	Clipping of broken ends of blood vessels and bile ducts
Silica gel drainage tube	BAINUS MEDICAL	YY-Fr16	Drainage of peritoneal fluid
Ultrasonic knife	Johnson & Johnson Medical Devices	HAR36	Tissue cutting, microvascular hemostasis