فغر البطين الثالث بالمنظار وخزعة الصنوبرية من نقطة دخول واحدة

Summary

غالبا ما تسبب الأورام الصنوبرية استسقاء الرأس الانسدادي وتتطلب تشخيصا مرضيا لتحديد نظام العلاج. يمكن علاجهم عن طريق الاستئصال الجراحي أو العلاج الكيميائي وفقا للتشخيص المرضي. كعلاج أولي طفيف التوغل ، يتيح نهج التنظير الداخلي من نقطة كوشر كلا من فغر البطين الثالث والخزعة.

Abstract

الأورام الصنوبرية لها تأثير كبير على الأطفال على الرغم من أنها غير شائعة نسبيا. وهي تمثل ما يقرب من 3-11 ٪ من جميع أورام الدماغ في مرحلة الطفولة ، وهو أعلى بكثير من < 1 ٪ التي تظهر في أورام الدماغ للبالغين. يمكن تقسيم هذه الأورام إلى ثلاث فئات رئيسية: أورام الخلايا الجرثومية ، والأورام الصنوبرية المتنية ، والأورام الناشئة عن الهياكل التشريحية ذات الصلة. يعد الحصول على تشخيص دقيق وطفيف التوغل للأنسجة أمرا بالغ الأهمية لاختيار نظام العلاج الأنسب للمرضى الذين يعانون من أورام الغدة الصنوبرية. ويرجع ذلك إلى خيارات العلاج المتنوعة المتاحة والمخاطر المحتملة المرتبطة بالاستئصال الكامل. في الحالات التي يعاني فيها المرضى من استسقاء الرأس الانسدادي الحاد الناجم عن ورم في الغدة الصنوبرية ، يكون العلاج الفوري لاستسقاء الرأس ضروريا. ينبع الإلحاح من المضاعفات المحتملة للاستسقاء الدماغي ، بما في ذلك زيادة الضغط داخل الجمجمة والعجز العصبي. لمواجهة هذه التحديات ، يوفر نهج التنظير الداخلي طفيف التوغل فرصة قيمة. تسمح هذه التقنية للأطباء بتخفيف استسقاء الرأس على الفور والحصول على تشخيص نسيجي في وقت واحد. تتيح هذه الفائدة المزدوجة فهما أكثر شمولا للورم وتساعد في تحديد استراتيجية العلاج الأكثر فعالية للمريض.

Introduction

الغدة الصنوبرية هي غدة صماء عصبية تقع في المهاد وهي المسؤولة عن تنظيم الإيقاعات البيولوجية في الفقاريات. تشمل حدوده التشريحية السطح الخلفي لجدار البطين الثالث ، الذي يشكل قاعدة الغدة ، والطحال في الجسم الثفني بشكل متفوق ، والمهاد المحيط بكلا الجانبين. له شكل صنوبر ويمتد إلى الخلف والأسفل في الصهريج الرباعي ^1,2.

الأورام الصنوبرية هي أورام نادرة نسبيا وهي في الغالب أورام خبيثة في مرحلة الطفولة ، وهي تمثل 3-11٪ من جميع أورام الدماغ في مرحلة الطفولة مقارنة ب <1٪ من أورام الدماغ البالغة^1،3،4. يمكن للعمر والجنس والعرق تعديل معدل الإصابة النسبية للأورام الصنوبرية⁵. تصنف الأورام الصنوبرية إلى ثلاثة أنواع: أورام الخلايا الجرثومية ، وأورام متني الصنوبرية ، والأورام الناشئة من المناطق التشريحية المجاورة. الأورام الإنتاشية هي الأورام الصنوبرية الأكثر شيوعا ، حيث تمثل ما يصل إلى 50٪ من الأورام الصنوبرية في أوروبا ^1,3.

أورام الغدة الصنوبرية متنوعة بشكل مرضي ولا تزال إدارتها المثلى مثيرة للجدل⁶. ساهم التقدم في التنظير العصبي بشكل كبير في علاج أورام المنطقة الصنوبرية. تقنيات التنظير العصبي هي الحد الأدنى من التدخل الجراحي وفعالة وآمنة في علاج هذه الأورام. باستخدام هذه التقنية ، من الممكن علاج استسقاء الرأس والحصول على خزعة في وقت واحد⁷. في معظم الحالات ، يعد فغر البطين الثالث بالمنظار المتزامن (ETV) وخزعة الورم هو الإجراء الجراحي الأول لأورام المنطقة الصنوبرية بسبب فعالية العلاج الإشعاعي والعلاج الكيميائي في معظم الأنواع الفرعية النسيجية. تم وصف تقنيات مختلفة ل ETV والخزعة المتزامنة ، ولا توجد حاليا تقنية قياسية لتنفيذ هذا الإجراء⁸.

Protocol

وافقت لجنة المراجعة المؤسسية لكلية الطب في اسطنبول على بروتوكول الدراسة. قبل بدء الدراسة ، طلب من المريض التوقيع على نموذج موافقة مستنيرة يحدد الغرض من استخدام ونشر بياناته.

1. إجراءات ما قبل الجراحة

1. إجراء العمليات تحت التخدير العام. إعداد معدات التنظير الداخلي والبصرية في غرفة العمليات.
2. تحقق من الأدوات قبل بدء الإجراء (الشكل 1 والجدول 1).

2. التقنية الجراحية (الشكل 2)

1. ضع المريض في وضع ضعيف تحت التخدير العام. ادعم رأس المريض بدعم رأس ناعم وثنيه بزاوية 10 درجات.
2. جس خياطة الإكليل. تقع نقطة Kocher أمام الخيط الإكليلي وحوالي 2.5 سم على يمين خط الوسط.
3. ابدأ العملية باتباع قواعد التعقيم والمطهر الروتينية.
   1. قم بعمل شق منحني 5 سم في المنطقة الأمامية اليمنى ، بما في ذلك نقطة Kocher ، باستخدام شفرة # 20.
   2. ضمان الارقاء مع الكي ثنائي القطب وتشريح الجلد والأنسجة تحت الجلد.
   3. ضع مبعثر الجلد الآلي.
   4. كشط السمحاق باستخدام مصعد Adson periosteal.
   5. حفر حفرة لدغ في المنطقة الأمامية باستخدام حفر عالية السرعة وثقب.
   6. افتح الجافية في شكل صليبي بشفرة # 11 وقم بتخثر الحنون الأساسي بالكي ثنائي القطب.
   7. أدخل غمد المنظار في حمة الدماغ العمودية على ثقب النتوء وقم بإزالة السد أثناء إمساك غمد المنظار الداخلي. بعد دخول البطين الجانبي، يرى أن السائل الدماغي النخاعي يخرج من غمد المنظار الداخلي.
      ملاحظة: إن فحص علامات الورم مثل بروتين ألفا فيتو و B-Hcg في عينة السائل النخاعي (CSF) يزيد من دقة الفحص النسيجي.
   8. أدخل المنظار الداخلي بعرض 6.1 مم في غلاف المنظار الداخلي. تصور تجويف البطين الجانبي.
      1. تحديد الأوردة الحاجزية والمهادية في البطين الجانبي.
      2. التعرف على الضفيرة المشيمية. اتبع الضفيرة المشيمية الأمامية حتى البطين الثالث الذي يمر عبر ثقبة مونرو (FOM).
   9. مرر منظار البطين عبر FOM للوصول إلى البطين الثالث.
   10. ابحث عن أرضية البطين الثالث ، والتي عادة ما تكون رقيقة بسبب استسقاء الرأس.
       1. تحديد الأجسام الثديية والتجويف داخل الفك في البطين الثالث.
       2. تأكد من أن الثقب الموجود في قاعدة البطين الثالث يقع في النقطة الأكثر شفافية بين التجويف الداخلي والأجسام الثديية.
   11. حدد موقع الشريان القاعدي والثقب الأمامي لمجمع الشرايين لمنع التلف والنزيف أثناء الجراحة.
   12. استخدم طرف قسطرة 4F Fogarty لثقب قاعدة البطين الثالث. ثم قم بنفخ بالون القسطرة وتفريغه بشكل متكرر لتوسيع الفتحة. شاهد التدفق النفاث للسائل الدماغي النخاعي عند تفريغ بالون القسطرة.
   13. في حالة حدوث نزيف أثناء الجراحة ، قم بريها بكميات وفيرة من السائل الدافئ حتى يتوقف كل النزيف بشكل واضح ويتم التخلص من السائل الدماغي النخاعي.
       ملاحظة: هناك آراء مختلفة في الأدبيات حول السوائل المستخدمة لإدارة النزيف. ومع ذلك ، فإننا نستخدم محلول اللاكتات من Ringer في درجة حرارة الجسم الطبيعية في عيادتنا.
   14. انقل المنظار إلى المنطقة الخلفية من البطين الثالث حيث يوجد ورم الغدة الصنوبرية.
       ملاحظة: تلعب نقطة الدخول وزاوية المنظار دورا محوريا في الوصول إلى هذين الهيكلين ، اللذين يتم وضعهما في مواقع مختلفة. هذا ضروري لتجنب الأضرار التي لحقت fornix والهياكل الوعائية الحرجة.
   15. تحديد الوسائط البينية ماسا وإجراء تشريح للسماح بتصور أفضل للبطين الثالث الخلفي.
   16. تحديد الورم وفحص نمط النمو. تخثر بعناية سطح الورم باستخدام الكي ثنائي القطب.
   17. بعد التخثر الكامل لسطح الورم ، خذ خزعة باستخدام ملقط الخزعة. إرسال الخزعة إلى وحدة علم الأمراض لتحليلها المجمدة واستئصال الورم وفقا للتشخيص النسيجي.
   18. السيطرة على النزيف الموضعي مع الري والكي ثنائي القطب.
   19. إزالة نظام التنظير الداخلي.
   20. أغلق الجرح بالغرز دون استنزاف.

3. إجراءات ما بعد الجراحة

1. الإقامة في المستشفى ضئيلة. تعبئة المريض في اليوم الثاني بعد الجراحة.
2. إجراء التصوير المقطعي المحوسب الجمجمة غير المتباين والتصوير بالرنين المغناطيسي لتدفق السائل الدماغي الشوكي لتقييم سالكية فغر البطين الثالث واستبعاد وجود النزيف.
3. خروج المرضى في اليوم التالي إذا لم تكن هناك شكاوى.
4. اطلب من المرضى متابعة نتائج علم الأمراض والحضور إلى العيادة الخارجية في اليوم العاشر وفي نهاية الشهر الأول.

النتائج

كشف التصوير بالرنين المغناطيسي قبل الجراحة (MRI) عن ورم صنوبري واستسقاء رأس ثلاثي البطين. قبل الجراحة ، تأكدنا من فحص مجموعة المنظار الداخلي ، قسطرة بالون 4F Fogarty (انظر الشكل 1) ، وجميع المواد المطلوبة (انظر الجدول 1 ). تم قياس حجم الورم الصنوبري في البداية عند 3...

Discussion

وصف ETV وخزعة للأورام الصنوبرية وصفت لأول مرة في سبعينيات القرن العشرين. تاريخيا ، كان الخوف من النزف غير المنضبط موجودا دائما. ومع ذلك ، نظرا للتقدم في تقنيات الجراحة بالمنظار ، فإن التحكم في النزيف ليس من المضاعفات الرئيسية للجراحين ذوي الخبرة الآن ^9,10. وفقا...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Adson periosteal elevator	Ruggles-Redmond	RO263	Semi-sharp, 5 mm, curved 6-3/8, length 164 mm
Automatic skin retractors	Integra	3,72,245	Heiss Automatic Skin Retractor Length - Overall (mm): 102 Length 1 - Tip/Jaw (mm): 8
Balloon catheter	Edwards Fogarty	120804FP	Length (cm): 80, Catheter size (F): 4,  Inflated balloon diameter (mm): 9
Biopsy Forceps	Karl Storz LOTTA CLICKLINE Grasping Forceps	28164 LE	Rotating, dismantling, single action jaws, diameter 2.7 mm, working length 30 cm
Bipolar coagulation electrode	Karl Storz LOTTA	28161 SF	Diameter 1.3 mm, working length 30 cm
Bisture	Beybi	24,02,502	Beybi Bisture Tip. No: 20 and No: 11
High-speed drill	Medtronic Midas Rex MR8	MR8™ Electric Plus EM850	Perforator tip used
Obturator	Karl Storz LOTTA	28164 LLO	Use with Operating Sheaths for ventricular puncture
Operating sheath	Karl Storz LOTTA	28164 LSB	Graduated, rotating, outer diameter 6.8 mm, working length 13 cm
Ventriculoscope	Karl Storz LOTTA Ventriculoscope with HOPKINS	28164 LAB	Wide angle telescope 30°, angled eyepiece, outer diameter 6.1 mm, length 18 cm, working channel diameter 2.9 mm, irrigation/suction channel diameter 1.6 mm