単一のエントリポイントからの内視鏡的第3脳室瘻造設術と松果体生検

要約

松果体腫瘍は閉塞性水頭症を引き起こすことが多く、治療計画を決定するために病理組織学的診断が必要です。病理学的診断により、外科的切除または化学放射線療法による治療を受けることがあります。低侵襲の初期治療として、Kocherのポイントからの内視鏡的アプローチにより、第3脳室瘻造設術と生検の両方が可能になります。

要約

松果体腫瘍は、比較的まれですが、子供に大きな影響を与えます。それらはすべての小児脳腫瘍の約3〜11%を占めており、これは成人の脳腫瘍で見られる<1%よりもかなり高くなっています。これらの腫瘍は、胚細胞腫瘍、実質松果体腫瘍、および関連する解剖学的構造から生じる腫瘍の3つの主要なカテゴリーに分類できます。正確で低侵襲な組織診断を取得することは、松果体腫瘍の患者に最も適切な治療計画を選択するために重要です。これは、利用可能な多様な治療オプションと、完全切除に関連する潜在的なリスクによるものです。患者が松果体腫瘍によって引き起こされる急性閉塞性水頭症を呈する場合、水頭症の即時治療が必要です。この緊急性は、頭蓋内圧の上昇や神経学的欠損など、水頭症の潜在的な合併症に起因しています。これらの課題に対処するために、低侵襲内視鏡的アプローチは貴重な機会を提供します。この技術により、臨床医は水頭症を迅速に緩和し、同時に組織学的診断を受けることができます。この二重の利点により、腫瘍をより包括的に理解することができ、患者にとって最も効果的な治療戦略を決定するのに役立ちます。

概要

松果体は、脊椎動物の生物学的リズムの調節に関与する視床上に位置する神経内分泌腺です。その解剖学的境界には、腺の基部を形成する第3脳室の壁の後面、上脳梁の脾臓、および両側を囲む視床が含まれます。松ぼっくり形をしており、四角形の貯水槽^1,2で後方と下方に伸びています。

松果体腫瘍は比較的まれな腫瘍であり、主に小児悪性腫瘍であり、成人の脳腫瘍の<1%と比較して、すべての小児脳腫瘍の3〜11%を占めています^1,3,4。年齢、性別、民族性は、松果体腫瘍の相対的な発生率を変化させる可能性があります⁵。松果体腫瘍は、胚細胞腫瘍、松果体実質腫瘍、および隣接する解剖学的領域から発生する腫瘍の3つのタイプに分類されます。胚細胞腫は最も頻度の高い松果体腫瘍であり、ヨーロッパの松果体腫瘍の最大50%を占めています^1,3。

松果体の腫瘍は病理学的に多様であり、それらの最適な管理については依然として議論の余地があります⁶。神経内視鏡検査の進歩は、松果体腫瘍の治療に大きく貢献しています。神経内視鏡技術は、これらの腫瘍の治療において低侵襲で効果的で安全です。この技術により、水頭症の治療と生検を同時に行うことが可能です⁷。ほとんどの場合、ほとんどの病理組織学的サブタイプで放射線療法と化学療法の有効性があるため、松果体腫瘍に対する内視鏡的第3脳室瘻造設術(ETV)と腫瘍生検が第一選択の外科的手技です。ETVと生検を同時に行うためのさまざまな技術が説明されており、現在、この手順を実行するための標準的な技術はありません⁸。

プロトコル

イスタンブール医学部の治験審査委員会は、研究プロトコルを承認しました。研究開始前に、患者は使用目的とデータの公開を概説したインフォームドコンセントフォームに署名するよう求められました。

1. 術前処置

1. 全身麻酔下で手術を行います。手術室では、内視鏡機器と光学機器を準備します。
2. 手順を開始する前に、機器を確認してください(図1 および 表1)。

2. 手術手技(図2)

1. 全身麻酔下で患者を仰臥位に置きます。ソフトヘッドサポートで患者の頭を支え、10°の角度で曲げます。
2. 冠状縫合糸を触診します。コッヘル点は冠状縫合糸のすぐ前方にあり、正中線の右側に約2.5cmあります。
3. 定期的な無菌と消毒のルールに従って操作を開始します。
   1. #20ブレードを使用して、コッヘルのポイントを含む右前頭部に5cmの曲線を切開します。
   2. 双極性焼灼で止血を確保し、皮膚と皮下組織を解剖します。
   3. 自動スキンリトラクターを配置します。
   4. Adsonの骨膜エレベーターを使用して骨膜をこすります。
   5. 高速ドリルと穿孔器を使用して、前方領域にバリ穴を開けます。
   6. #11ブレードで硬膜を十字形に開き、バイポーラ焼灼で下にある毛膜を凝固させます。
   7. 内視鏡シースをバリ穴に垂直な脳実質に挿入し、内視鏡シースを保持したままオブチュレーターを取り外します。側脳室に入った後、脳脊髄液が内視鏡シースから出るのが見られます。
      注:脳脊髄液(CSF)サンプル中のα-feto-proteinやB-Hcgなどの腫瘍マーカーの検査は、組織学的検査の精度を高めます。
   8. 幅6.1mmの内視鏡を内視鏡のシースに挿入します。側脳室腔を視覚化します。
      1. 側脳室の中隔静脈と視床線条体静脈を特定します。
      2. 脈絡叢を特定します。脈絡叢を前方にたどり、モンロー孔(FOM)を通過する第3脳室まで進みます。
   9. 心室鏡をFOMに通して、第3心室にアクセスします。
   10. 水頭症のために通常は薄い第三脳室の床を見つけます。
       1. 乳頭体と第3脳室の眼枢陥凹を特定します。
       2. 第3脳室の基部にある穴が、眼底陥凹部と乳頭体との間の最も半透明の点に位置していることを確認してください。
   11. 脳底動脈の位置を特定し、動脈複合体の前方に穿刺して、手術中の損傷や出血を防ぎます。
   12. 4Fフォガティカテーテルの先端を使用して、第3脳室の基部に穴を開けます。次に、カテーテルのバルーンを膨らませたり収縮させたりを繰り返して、開口部を広げます。カテーテルバルーンが収縮したときの脳脊髄液のジェット流を確認します。
   13. 手術中に出血が発生した場合は、すべての出血が目に見えて止まり、CSFがクリアするまで、大量の温かい液体で洗浄します。
       注:出血の管理に使用される液体については、文献にはさまざまな意見があります。しかし、当院では通常の体温でリンガー乳液を使用しています。
   14. 内視鏡を、松果体腫瘍が位置する第3心室の後部領域に移動します。
       注:内視鏡の入口点と角度は、異なる位置に配置されているこれら2つの構造にアクセスする上で極めて重要な役割を果たします。これは、円蓋や重要な血管構造の損傷を避けるために不可欠です。
   15. マッサインターメディアを特定し、解剖を実行して、後部第三脳室をよりよく視覚化できるようにします。
   16. 腫瘍を特定し、成長パターンを調べます。双極性焼灼を使用して腫瘍の表面を慎重に凝固させます。
   17. 腫瘍表面を完全に凝固させた後、生検鉗子を使用して生検を行います。生検を凍結分析のために病理学ユニットに送り、組織病理学的診断に従って腫瘍を切除します。
   18. 灌漑と双極性焼灼で局所出血を制御します。
   19. 内視鏡システムを取り外します。
   20. ドレーンなしで縫合糸で傷を閉じます。

3. 術後の処置

1. 入院期間は最小限です。手術後2日目に患者を動員します。
2. 非造影頭蓋 CT および CSF フロー MRI を実行して、3 回目の脳室瘻設術の開存性を評価し、出血の存在を排除します。
3. 苦情がない場合は、翌日に患者を退院させます。
4. 患者に病理結果に従い、10日目と最初の月末に外来診療所に通うように依頼します。

結果

術前の磁気共鳴画像法(MRI)により、松果体腫瘍と三心室水頭症が明らかになりました。手術前に、内視鏡セット、4Fフォガティバルーンカテーテル ( 図1参照)、および必要なすべての材料 (表1参照) がチェックされていることを確認しました。松果体腫瘍のサイズは、最初に30 mm x 15 mm x 20 mmと測定されました。しかし、術後のMRIスキャンでは、腫?...

ディスカッション

松果体腫瘍に対するETVおよび生検の記載は、1970年代に初めて報告された。歴史的に、制御不能な出血の恐怖は常に存在していました。しかし、内視鏡手術技術の進歩により、出血制御は経験豊富な外科医にとって大きな合併症ではありません ^9,10。文献のいくつかの症例によると、内視鏡管理は、水頭症を呈する松果体領域腫瘍の最初のステップ?...

資料

Name	Company	Catalog Number	Comments
Adson periosteal elevator	Ruggles-Redmond	RO263	Semi-sharp, 5 mm, curved 6-3/8, length 164 mm
Automatic skin retractors	Integra	3,72,245	Heiss Automatic Skin Retractor Length - Overall (mm): 102 Length 1 - Tip/Jaw (mm): 8
Balloon catheter	Edwards Fogarty	120804FP	Length (cm): 80, Catheter size (F): 4,  Inflated balloon diameter (mm): 9
Biopsy Forceps	Karl Storz LOTTA CLICKLINE Grasping Forceps	28164 LE	Rotating, dismantling, single action jaws, diameter 2.7 mm, working length 30 cm
Bipolar coagulation electrode	Karl Storz LOTTA	28161 SF	Diameter 1.3 mm, working length 30 cm
Bisture	Beybi	24,02,502	Beybi Bisture Tip. No: 20 and No: 11
High-speed drill	Medtronic Midas Rex MR8	MR8™ Electric Plus EM850	Perforator tip used
Obturator	Karl Storz LOTTA	28164 LLO	Use with Operating Sheaths for ventricular puncture
Operating sheath	Karl Storz LOTTA	28164 LSB	Graduated, rotating, outer diameter 6.8 mm, working length 13 cm
Ventriculoscope	Karl Storz LOTTA Ventriculoscope with HOPKINS	28164 LAB	Wide angle telescope 30°, angled eyepiece, outer diameter 6.1 mm, length 18 cm, working channel diameter 2.9 mm, irrigation/suction channel diameter 1.6 mm