אנדוסקופית שלישית ונטריקולוסטומיה וביופסיה של בלוטת האצטרובל מנקודת כניסה אחת

Summary

גידולים בלוטת האצטרובל גורמים לעיתים קרובות להידרוצפלוס חסימתי ודורשים אבחון היסטופתולוגי כדי להחליט על משטר הטיפול. הם עשויים להיות מטופלים על ידי כריתה כירורגית או כימותרפיה על פי האבחנה הפתולוגית. כטיפול ראשוני זעיר פולשני, גישה אנדוסקופית מנקודת קוצ'ר מאפשרת גם חדר שלישי וגם ביופסיה.

Abstract

גידולים בלוטת האצטרובל יש השפעה משמעותית על ילדים למרות שהם נדירים יחסית. הם מהווים כ-3-11% מכלל גידולי המוח בילדות, שיעור גבוה משמעותית מה-<1% שנצפו בגידולי מוח במבוגרים. ניתן לחלק גידולים אלה לשלוש קטגוריות עיקריות: גידולי תאי נבט, גידולי אצטרובל פרנכימליים, וגידולים הנובעים ממבנים אנטומיים קשורים. קבלת אבחנה מדויקת וזעיר פולשנית של רקמות היא קריטית לבחירת משטר הטיפול המתאים ביותר לחולים עם גידולים בבלוטת האצטרובל. זאת בשל אפשרויות הטיפול המגוונות הקיימות והסיכונים הפוטנציאליים הכרוכים בכריתה מלאה. במקרים בהם חולים נוכחים עם הידרוצפלוס חסימתי חריף הנגרם על ידי גידול בלוטת האצטרובל, טיפול מיידי של הידרוצפלוס הוא הכרחי. הדחיפות נובעת מהסיבוכים האפשריים של הידרוצפלוס, כולל לחץ תוך גולגולתי מוגבר וליקויים נוירולוגיים. כדי להתמודד עם אתגרים אלה, גישה אנדוסקופית זעיר פולשנית מספקת הזדמנות יקרת ערך. טכניקה זו מאפשרת לרופאים להקל מיד על הידרוצפלוס ולקבל אבחנה היסטולוגית בו זמנית. יתרון כפול זה מאפשר הבנה מקיפה יותר של הגידול ומסייע בקביעת אסטרטגיית הטיפול היעילה ביותר עבור המטופל.

Introduction

בלוטת האצטרובל היא בלוטה נוירואנדוקרינית הממוקמת באפיתלמוס האחראית על ויסות מקצבים ביולוגיים בחולייתנים. גבולותיו האנטומיים כוללים את המשטח האחורי של דופן החדר השלישי, המהווה את בסיס הבלוטה, את ספלניום כפיס המוח העליון ואת התלמוס המקיף את שני הצדדים. יש לו צורת אצטרובל והוא משתרע אחורית ונחותה, בבור המרובע ^1,2.

גידולי בלוטת האצטרובל הם גידולים נדירים יחסית והם בעיקר ממאירויות בילדות, ומהווים 3-11% מכלל גידולי המוח בילדות בהשוואה ל -<1% מגידולי המוח הבוגרים ^1,3,4. גיל, מין ומוצא אתני יכולים לשנות את השכיחות היחסית של גידולי אצטרובל⁵. גידולי בלוטת האצטרובל מסווגים לשלושה סוגים: גידולי תאי נבט, גידולים פרנכימליים של בלוטת האצטרובל וגידולים הנובעים מאזורים אנטומיים שכנים. גרמינומות הן גידולי בלוטת האצטרובל השכיחים ביותר, המהוות עד 50% מגידולי בלוטת האצטרובל באירופה ^1,3.

גידולים של בלוטת האצטרובל הם מגוונים פתולוגית וניהול אופטימלי שלהם נשאר שנוי במחלוקת⁶. ההתקדמות בנוירואנדוסקופיה תרמה באופן משמעותי לטיפול בגידולים באזור בלוטת האצטרובל. טכניקות נוירואנדוסקופיות הן זעיר פולשניות, יעילות ובטוחות בטיפול בגידולים אלה. בטכניקה זו ניתן לטפל בהידרוצפלוס ולקבל ביופסיה בו זמנית⁷. ברוב המקרים, ביופסיה אנדוסקופית של החדר השלישי (ETV) וביופסיה של הגידול היא ההליך הכירורגי המועדף על גידולים באזור בלוטת האצטרובל בשל יעילות ההקרנות והכימותרפיה ברוב תת-הסוגים ההיסטופתולוגיים. תוארו טכניקות שונות לביצוע ETV וביופסיה בו זמנית, ואין כיום טכניקה סטנדרטית לביצוע הליך זה⁸.

Protocol

ועדת הביקורת המוסדית של הפקולטה לרפואה באיסטנבול אישרה את פרוטוקול המחקר. לפני תחילת המחקר, המטופל התבקש לחתום על טופס הסכמה מדעת המתאר את מטרת השימוש ופרסום הנתונים שלו.

1. הליכים טרום ניתוחיים

1. לבצע את הניתוחים בהרדמה כללית. הכנת ציוד אנדוסקופי ואופטי בחדר הניתוח.
2. בדוק את המכשירים לפני תחילת ההליך (איור 1 וטבלה 1).

2. טכניקה כירורגית (איור 2)

1. הניחו את המטופל במצב שכיבה בהרדמה כללית. תמכו בראש המטופל עם תמיכת ראש רכה וכופפו אותו בזווית של 10°.
2. למשש את התפר העטרה. נקודת קוצ'ר היא רק קדמית לתפר העטרה וכ-2.5 ס"מ מימין לקו האמצע.
3. התחל את הפעולה על ידי ביצוע אסטפסיס שגרתי וכללי חיטוי.
   1. בצע חתך עקמומי 5 ס"מ באזור הקדמי הימני, כולל נקודת קוצ'ר, באמצעות להב #20.
   2. להבטיח hemostasis עם cautery דו קוטבי לנתח את העור ואת הרקמה תת עורית.
   3. יש להניח את מסיר העור האוטומטי.
   4. לגרד את periosteum באמצעות מעלית periosteal Adson.
   5. קדח חור בור באזור הקדמי באמצעות מקדח ומנקב במהירות גבוהה.
   6. פתח את הדורה בצורת צלב עם להב #11 וקריש את הפייה הבסיסית עם צריבה דו קוטבית.
   7. הכנס את נדן האנדוסקופ לתוך פרנכימה במוח בניצב לחור הבור והסר את האובטורטור תוך החזקת נדן האנדוסקופ. לאחר הכניסה לחדר הצידי, נוזל המוח השדרה נראה לצאת ממעטפת האנדוסקופ.
      הערה: בדיקת סמני גידול כגון חלבון עוברי אלפא ו- B-Hcg בדגימת נוזל המוח והשדרה (CSF) מגדילה את דיוק הבדיקה ההיסטולוגית.
   8. הכנס אנדוסקופ ברוחב 6.1 מ"מ לנדן האנדוסקופ. לדמיין את חלל החדר לרוחב.
      1. זהה את ורידים מחיצה ו thalamostriate בחדר לרוחב.
      2. זהה את מקלעת הכורואידים. עקבו אחר מקלעת הכורואיד קדמית עד לחדר השלישי העובר דרך Foramen of Monro (FOM).
   9. להעביר את החדר דרך FOM כדי לגשת לחדר השלישי.
   10. מצא את הרצפה של החדר השלישי, שהוא בדרך כלל דק עקב הידרוצפלוס.
       1. זהה את הגופים הממילריים ואת ההפסקה infundibular בחדר השלישי.
       2. ודא כי החור בבסיס החדר השלישי ממוקם בנקודה השקופה ביותר בין הפסקה infundibular לבין גופים mammillary.
   11. אתר את העורק הבזילרי ונקב את החלק הקדמי למתחם העורקי כדי למנוע נזק ודימום במהלך הניתוח.
   12. השתמש בקצה של צנתר פוגרטי 4F כדי לנקב את בסיס החדר השלישי. לאחר מכן, לנפח ולנפח שוב ושוב את הבלון של הצנתר כדי להרחיב את הפתח. ראה את זרימת הסילון של נוזל המוח השדרה כאשר בלון הצנתר מנופח.
   13. אם הדימום מתרחש במהלך הניתוח, יש להשקות בכמויות גדולות של נוזל חם עד שכל הדימום ייפסק באופן נראה לעין וה-CSF יתנקה.
       הערה: ישנן דעות שונות בספרות לגבי הנוזלים המשמשים לטיפול בדימום. עם זאת, אנו משתמשים בתמיסת לקטט של רינגר בטמפרטורת גוף רגילה במרפאה שלנו.
   14. העבר את האנדוסקופ לאזור האחורי של החדר השלישי שבו נמצא הגידול בבלוטת האצטרובל.
       הערה: נקודת הכניסה והזווית של האנדוסקופ ממלאות תפקיד מרכזי בגישה לשני מבנים אלה, הממוקמים במקומות שונים. זה חיוני כדי למנוע נזק פורניקס ומבנים כלי דם קריטיים.
   15. זהה את האינטרמדיה של המסה ובצע דיסקציה כדי לאפשר הדמיה טובה יותר של החדר השלישי האחורי.
   16. לזהות את הגידול ולבחון את דפוס הצמיחה. בזהירות לקריש את פני השטח של הגידול באמצעות צריבה דו קוטבית.
   17. לאחר קרישה מלאה של פני השטח של הגידול, יש לבצע ביופסיה באמצעות מלקחיים בביופסיה. שלח את הביופסיה ליחידה הפתולוגית לניתוח קפוא ונתח את הגידול בהתאם לאבחנה ההיסטופתולוגית.
   18. לשלוט דימום מקומי עם השקיה צריבה דו קוטבית.
   19. הסר את המערכת האנדוסקופית.
   20. סגור את הפצע עם תפרים ללא ניקוז.

3. הליכים לאחר הניתוח

1. השהות בבית החולים מינימלית. לגייס את המטופל ביום השני שלאחר הניתוח.
2. בצע CT גולגולתי ללא ניגודיות ו- MRI זרימת CSF כדי להעריך את הפטנט של החדר השלישי ולא לכלול נוכחות של דימום.
3. שחררו חולים למחרת אם אין תלונות.
4. בקש מהמטופלים לעקוב אחר תוצאות הפתולוגיה ולהגיע למרפאת החוץ ביום העשירי ובסוף החודש הראשון.

תוצאות

הדמיית תהודה מגנטית טרום ניתוחית (MRI) גילתה גידול בבלוטת האצטרובל והידרוצפלוס תלת-חדרי. לפני הניתוח וידאנו שסט האנדוסקופ שלנו, צנתר בלון פוגרטי 4F (ראה איור 1) וכל החומרים הדרושים (ראה טבלה 1) נבדקו. גודלו של גידול בלוטת האצטרובל נמדד בתחילה ב 30 מ"מ x 15 מ"מ x 20 מ"?...

Discussion

תיאור ה-ETV והביופסיה לגידולי בלוטת האצטרובל תוארו לראשונה בשנות השבעים. מבחינה היסטורית, הפחד מדימום בלתי נשלט תמיד היה קיים. עם זאת, בשל ההתקדמות בטכניקות ניתוח אנדוסקופיות, שליטה בדימום אינה סיבוך גדול עבור מנתחים מנוסים כיום ^9,10. על פי מספר מקרים בספרות, נ?...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Adson periosteal elevator	Ruggles-Redmond	RO263	Semi-sharp, 5 mm, curved 6-3/8, length 164 mm
Automatic skin retractors	Integra	3,72,245	Heiss Automatic Skin Retractor Length - Overall (mm): 102 Length 1 - Tip/Jaw (mm): 8
Balloon catheter	Edwards Fogarty	120804FP	Length (cm): 80, Catheter size (F): 4,  Inflated balloon diameter (mm): 9
Biopsy Forceps	Karl Storz LOTTA CLICKLINE Grasping Forceps	28164 LE	Rotating, dismantling, single action jaws, diameter 2.7 mm, working length 30 cm
Bipolar coagulation electrode	Karl Storz LOTTA	28161 SF	Diameter 1.3 mm, working length 30 cm
Bisture	Beybi	24,02,502	Beybi Bisture Tip. No: 20 and No: 11
High-speed drill	Medtronic Midas Rex MR8	MR8™ Electric Plus EM850	Perforator tip used
Obturator	Karl Storz LOTTA	28164 LLO	Use with Operating Sheaths for ventricular puncture
Operating sheath	Karl Storz LOTTA	28164 LSB	Graduated, rotating, outer diameter 6.8 mm, working length 13 cm
Ventriculoscope	Karl Storz LOTTA Ventriculoscope with HOPKINS	28164 LAB	Wide angle telescope 30°, angled eyepiece, outer diameter 6.1 mm, length 18 cm, working channel diameter 2.9 mm, irrigation/suction channel diameter 1.6 mm