内窥镜下第三脑室造口术和松果体活检从单一入口点

摘要

松果体肿瘤经常引起梗阻性脑积水，需要组织病理学诊断来决定治疗方案。他们可能会根据病理诊断通过手术切除或放化疗进行治疗。作为一种微创初始治疗，Kocher 点的内窥镜方法可实现第三脑室造瘘术和活检。

摘要

松果体肿瘤对儿童有重大影响，尽管它们相对少见。它们约占所有儿童脑肿瘤的 3-11%，远高于成人脑肿瘤的 <1%。这些肿瘤可分为三大类：生殖细胞肿瘤、实质松果体肿瘤和由相关解剖结构引起的肿瘤。获得准确的微创组织诊断对于为松果体肿瘤患者选择最合适的治疗方案至关重要。这是由于可用的治疗方案多种多样，以及与完全切除相关的潜在风险。如果患者出现由松果体肿瘤引起的急性梗阻性脑积水，则必须立即治疗脑积水。这种紧迫性源于脑积水的潜在并发症，包括颅内压升高和神经功能缺损。为了应对这些挑战，微创内窥镜方法提供了一个宝贵的机会。该技术使临床医生能够及时缓解脑积水并同时获得组织学诊断。这种双重好处使患者能够更全面地了解肿瘤，并有助于确定对患者最有效的治疗策略。

引言

松果体是位于上丘脑的神经内分泌腺，负责调节脊椎动物的生物节律。其解剖边界包括形成腺体底部的第三脑室壁的后表面、上部的胼胝体脾和围绕两侧的丘脑。它呈松果状，在四叉心池 ^1,2 中向后和向下延伸。

松果体肿瘤是相对罕见的肿瘤，主要是儿童恶性肿瘤，占所有儿童脑肿瘤的 3-11%，而成人脑肿瘤的 <1% ^1,3,4。年龄、性别和种族可以改变松果体肿瘤的相对发病率⁵。松果体瘤分为三种类型：生殖细胞瘤、松果体实质肿瘤和起源于邻近解剖区域的肿瘤。生殖细胞瘤是最常见的松果体瘤，占欧洲松果体瘤的 50% ^1,3。

松果体肿瘤的病理学多种多样，其最佳管理仍存在争议⁶。神经内窥镜检查的进步为松果体区肿瘤的治疗做出了重大贡献。神经内窥镜技术在治疗这些肿瘤方面是微创、有效且安全的。使用这种技术，可以治疗脑积水并同时进行活检⁷。在大多数情况下，由于放疗和化疗对大多数组织病理学亚型有效，同时内镜下第三脑室造瘘术 （ETV） 和肿瘤活检是松果体区肿瘤的首选手术方法。已经描述了同时进行 ETV 和活检的各种技术，目前没有执行该程序的标准技术⁸。

研究方案

伊斯坦布尔医学院机构审查委员会批准了该研究方案。在研究开始之前，要求患者签署一份知情同意书，概述其数据的使用目的和发布。

1. 术前程序

1. 在全身麻醉下进行手术。在手术室准备内窥镜和光学设备。
2. 在开始程序之前检查仪器（图 1 和 表 1）。

2. 手术技术（图 2）

1. 在全身麻醉下将患者置于仰卧位。用柔软的头部支撑患者头部，并将其弯曲 10° 角。
2. 触诊冠状缝合线。Kocher 点位于冠状缝合线的正前方，中线右侧约 2.5 cm。
3. 按照常规无菌和消毒规则开始手术。
   1. 使用 #5 刀片在右侧额部区域（包括 Kocher 点）做一个 20 厘米的曲线切口。
   2. 通过双极烧灼术确保止血，并解剖皮肤和皮下组织。
   3. 放置自动皮肤牵开器。
   4. 使用 Adson 骨膜电梯刮擦骨膜。
   5. 使用高速钻头和穿孔器在前部区域钻一个毛刺孔。
   6. 用 #11 刀片打开十字形的硬脑膜，并用双极烧灼凝固下面的软脑膜。
   7. 将内窥镜鞘插入垂直于钻孔的脑实质中，并在握住内窥镜鞘的同时取下闭孔。进入侧脑室后，可以看到脑脊液从内窥镜鞘中流出。
      注：检查脑脊液 （CSF） 样本中的肿瘤标志物，如 α-胎蛋白和 B-Hcg，可提高组织学检查的准确性。
   8. 将 6.1 mm 宽的内窥镜插入内窥镜护套。可视化脑室侧腔。
      1. 识别侧脑室中的间隔静脉和丘脑纹静脉。
      2. 识别脉络丛。向前跟随脉络丛直至第三脑室，穿过门罗孔 （FOM）。
   9. 将心室镜穿过 FOM 以进入第三脑室。
   10. 找到第三脑室的底部，由于脑积水，它通常很薄。
       1. 识别第三脑室的体和漏斗部隐窝。
       2. 确保第三脑室底部的孔位于漏斗部隐窝和乳体之间最半透明的点。
   11. 找到基底动脉并在动脉复合体前方穿刺，以防止手术过程中的损伤和出血。
   12. 使用 4F Fogarty 导管的尖端刺穿第三脑室的底部。然后，反复给导管的球囊充气和放气，以扩大开口。观察导管球囊放气时脑脊液的射流。
   13. 如果在手术过程中发生出血，请用大量温水冲洗，直到所有出血明显停止并且脑脊液清除。
       注意：文献中关于用于管理出血的液体存在不同的看法。但是，我们在诊所使用正常体温的乳酸林格氏液。
   14. 将内窥镜移至松果体肿瘤所在的第三脑室后部区域。
       注意：内窥镜的入口点和角度在进入这两个位于不同位置的结构中起着关键作用。这对于避免损坏穹窿和关键血管结构至关重要。
   15. 识别中间马萨并进行解剖，以便更好地观察后第三脑室。
   16. 识别肿瘤并检查生长模式。使用双极烧灼术小心凝固肿瘤表面。
   17. 肿瘤表面完全凝固后，使用活检钳进行活检。将活检送至病理科进行冷冻分析，并根据组织病理学诊断切除肿瘤。
   18. 通过冲洗和双极烧灼来控制局部出血。
   19. 拆下内窥镜系统。
   20. 用缝合线缝合伤口，不要引流管。

3. 术后操作

1. 住院时间最短。手术后第二天动员患者。
2. 进行头颅 CT 平扫和脑脊液流式 MRI 检查，以评估第三脑室造瘘术的通畅性，并排除出血。
3. 如果没有主诉，第二天让患者出院。
4. 要求患者遵循病理结果，并在第 10 天和第一个月末到门诊就诊。

结果

术前磁共振成像 （MRI） 显示松果体瘤和三心室脑积水。手术前，我们确保检查了我们的内窥镜装置、4F Fogarty 球囊导管 （见 图 1）和所有必需的材料 （见表 1）。 松果体肿瘤的大小最初测量为 30 mm x 15 mm x 20 mm。然而，在术后 MRI 扫描中，观察到肿瘤大小增加到 35 mm x 52 mm x 45 mm，表明肿瘤具有进行性。幸运的是，在接受化疗后，对治疗有积极的反?...

讨论

松果体瘤的 ETV 和活检的描述最早是在 1970 年代描述的。从历史上看，对失控出血的恐惧一直存在。然而，由于内窥镜手术技术的进步，出血控制现在并不是经验丰富的外科医生的主要并发症 ^9,10。根据文献中的几个案例，已发现内窥镜管理作为表现为脑积水的松果体区域肿瘤的第一步是有效的。内窥镜管理的主要目标是 CSF 引流和组织诊断，以便进一?...

材料

Name	Company	Catalog Number	Comments
Adson periosteal elevator	Ruggles-Redmond	RO263	Semi-sharp, 5 mm, curved 6-3/8, length 164 mm
Automatic skin retractors	Integra	3,72,245	Heiss Automatic Skin Retractor Length - Overall (mm): 102 Length 1 - Tip/Jaw (mm): 8
Balloon catheter	Edwards Fogarty	120804FP	Length (cm): 80, Catheter size (F): 4,  Inflated balloon diameter (mm): 9
Biopsy Forceps	Karl Storz LOTTA CLICKLINE Grasping Forceps	28164 LE	Rotating, dismantling, single action jaws, diameter 2.7 mm, working length 30 cm
Bipolar coagulation electrode	Karl Storz LOTTA	28161 SF	Diameter 1.3 mm, working length 30 cm
Bisture	Beybi	24,02,502	Beybi Bisture Tip. No: 20 and No: 11
High-speed drill	Medtronic Midas Rex MR8	MR8™ Electric Plus EM850	Perforator tip used
Obturator	Karl Storz LOTTA	28164 LLO	Use with Operating Sheaths for ventricular puncture
Operating sheath	Karl Storz LOTTA	28164 LSB	Graduated, rotating, outer diameter 6.8 mm, working length 13 cm
Ventriculoscope	Karl Storz LOTTA Ventriculoscope with HOPKINS	28164 LAB	Wide angle telescope 30°, angled eyepiece, outer diameter 6.1 mm, length 18 cm, working channel diameter 2.9 mm, irrigation/suction channel diameter 1.6 mm