Эндоскопическая биопсия третьего желудочка и биопсия шишковидной железы из одной точки входа

Резюме

Новообразования шишковидной железы часто вызывают обструктивную гидроцефалию и требуют гистопатологической диагностики для определения схемы лечения. Они могут лечиться хирургической резекцией или химиолучевой терапией в зависимости от патологического диагноза. В качестве минимально инвазивного начального лечения эндоскопический подход с точки Кохера позволяет проводить как третью вентрикулостомию, так и биопсию.

Аннотация

Новообразования шишковидной железы оказывают значительное влияние на детей, хотя встречаются относительно редко. На их долю приходится примерно 3-11% всех опухолей головного мозга у детей, что значительно выше, чем <1%, наблюдаемые при опухолях головного мозга у взрослых. Эти опухоли можно разделить на три основные категории: герминогенные опухоли, паренхиматозные опухоли шишковидной железы и опухоли, возникающие из родственных анатомических структур. Получение точной и минимально инвазивной диагностики тканей имеет решающее значение для выбора наиболее подходящей схемы лечения пациентов с опухолями шишковидной железы. Это связано с разнообразием доступных вариантов лечения и потенциальными рисками, связанными с полной резекцией. В случаях, когда у пациентов наблюдается острая обструктивная гидроцефалия, вызванная опухолью шишковидной железы, необходимо немедленное лечение гидроцефалии. Срочность обусловлена потенциальными осложнениями гидроцефалии, включая повышенное внутричерепное давление и неврологический дефицит. Для решения этих проблем малоинвазивный эндоскопический подход предоставляет ценную возможность. Эта методика позволяет клиницистам оперативно избавить от гидроцефалии и одновременно получить гистологический диагноз. Это двойное преимущество позволяет получить более полное представление об опухоли и помогает определить наиболее эффективную стратегию лечения для пациента.

Введение

Шишковидная железа – это нейроэндокринная железа, расположенная в эпиталамусе и отвечающая за регулирование биологических ритмов у позвоночных. Его анатомические границы включают заднюю поверхность стенки третьего желудочка, которая образует основание железы, селезенку мозолистого тела сверху и таламус, окружающий обе стороны. Он имеет форму сосновой шишки и простирается кзади и впритык вниз в четырехугольной цистерне ^1,2.

Новообразования шишковидной железы являются относительно редкими опухолями и преимущественно злокачественными новообразованиями у детей, составляя 3-11% всех опухолей головного мозга у детей по сравнению с <1% опухолей головного мозга у взрослых ^1,3,4. Возраст, пол и этническая принадлежность могут изменять относительную частоту новообразований шишковидной железы⁵. Опухоли шишковидной железы классифицируются на три типа: герминогенные опухоли, опухоли шишковидной железы и опухоли, возникающие из соседних анатомических областей. Герминомы являются наиболее частыми опухолями шишковидной железы, на их долю приходится до 50% опухолей шишковидной железы в Европе ^1,3.

Опухоли шишковидной железы патологически разнообразны, и их оптимальное лечение остается спорным⁶. Достижения в области нейроэндоскопии внесли значительный вклад в лечение опухолей шишковидной железы. Нейроэндоскопические методы являются минимально инвазивными, эффективными и безопасными в лечении этих опухолей. С помощью этой методики можно лечить гидроцефалию и получать биопсию одновременно⁷. В большинстве случаев одновременная эндоскопическая третья вентрикулостомия (ЭТВ) и биопсия опухоли является хирургической процедурой первого выбора при опухолях шишковидной железы из-за эффективности лучевой терапии и химиотерапии при большинстве гистопатологических подтипов. Описаны различные методики одновременной ЭТВ и биопсии, и в настоящее время не существует стандартной методики выполнения этой процедуры⁸.

протокол

Комитет по институциональному обзору Стамбульского медицинского факультета утвердил протокол исследования. Перед началом исследования пациента попросили подписать форму информированного согласия, в которой была указана цель использования и публикация его данных.

1. Предоперационные процедуры

1. Проводят операции под общим наркозом. Подготовьте эндоскопическое и оптическое оборудование в операционной.
2. Проверьте приборы перед началом процедуры (рисунок 1 и таблица 1).

2. Хирургическая техника (Рисунок 2)

1. Поместите пациента в положение лежа на спине под общим наркозом. Поддержите голову пациента мягким опорой для головы и согните ее под углом 10°.
2. Пальпируйте корональный шов. Точка Кохера находится прямо перед корональным швом и примерно в 2,5 см справа от средней линии.
3. Начните операцию с соблюдения обычных правил асептики и антисептики.
   1. Сделайте криволинейный разрез 5 см в правой лобной области, включая точку Кохера, с помощью лезвия #20.
   2. Обеспечить гемостаз с помощью биполярного прижигания и рассекать кожу и подкожную клетчатку.
   3. Установите автоматическое втягивающее устройство для кожи.
   4. Соскребите надкостницу с помощью надкостничного элеватора Adson.
   5. Просверлите отверстие для заусенцев в передней области с помощью высокоскоростного сверла и перфоратора.
   6. Откройте твердую мозговую оболочку крестообразной формы с помощью лезвия #11 и сверните нижележащую пиа с помощью биполярного прижигания.
   7. Вставьте оболочку эндоскопа в паренхиму мозга перпендикулярно отверстию заусенца и снимите обтуратор, удерживая тубус эндоскопа. После попадания в боковой желудочек видно, как спинномозговая жидкость выходит из оболочки эндоскопа.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Исследование опухолевых маркеров, таких как альфа-фето-белок и B-ХГЧ в образце спинномозговой жидкости (СМЖ), повышает точность гистологического исследования.
   8. Вставьте эндоскоп шириной 6,1 мм в тубус эндоскопа. Визуализируйте боковую полость желудочка.
      1. Определите септальные и таламостриарные вены в боковом желудочке.
      2. Определите сосудистое сплетение. Следуйте за сосудистым сплетением спереди до третьего желудочка, проходящего через отверстие Монро (FOM).
   9. Проведите вентрикулоскоп через ФОМ, чтобы получить доступ к третьему желудочку.
   10. Найдите дно третьего желудочка, которое обычно тонкое из-за гидроцефалии.
       1. Определите тела молочной железы и инфундибулярное углубление в третьем желудочке.
       2. Следите за тем, чтобы отверстие у основания третьего желудочка располагалось в самой прозрачной точке между инфундибулярным углублением и телами молочной железы.
   11. Расположите базилярную артерию и проколите перед артериальным комплексом, чтобы предотвратить повреждение и кровотечение во время операции.
   12. С помощью кончика катетера 4F Fogarty проколите основание третьего желудочка. Затем многократно надувайте и сдувайте баллон катетера, чтобы расширить отверстие. Посмотрите на струйный поток спинномозговой жидкости при сдувании баллона с катетером.
   13. Если кровотечение возникает во время операции, промывайте его обильным количеством теплой жидкости до тех пор, пока кровотечение не прекратится и спинномозговая жидкость не исчезнет.
       ПРИМЕЧАНИЕ: В литературе существуют различные мнения о жидкостях, используемых для остановки кровотечения. Тем не менее, в нашей клинике мы используем раствор лактата Рингера при нормальной температуре тела.
   14. Переместите эндоскоп в заднюю область третьего желудочка, где находится опухоль шишковидной железы.
       ПРИМЕЧАНИЕ: Точка входа и угол наклона эндоскопа играют ключевую роль в доступе к этим двум структурам, которые расположены в разных местах. Это необходимо для того, чтобы избежать повреждения свода и критических сосудистых структур.
   15. Определите промежуточные массы и выполните диссекцию, чтобы обеспечить лучшую визуализацию заднего третьего желудочка.
   16. Определите опухоль и изучите характер роста. Тщательно коагулируют поверхность опухоли с помощью биполярного прижигания.
   17. После полной коагуляции поверхности опухоли проводят биопсию с помощью биопсийных щипцов. Отправьте биопсию в патологоанатомическое отделение для замораживания и резецируйте опухоль в соответствии с гистопатологическим диагнозом.
   18. Контролируйте местное кровотечение с помощью ирригации и биполярного прижигания.
   19. Снимите эндоскопическую систему.
   20. Закройте рану швами без дренажа.

3. Послеоперационные процедуры

1. Пребывание в стационаре минимально. Мобилизуйте пациента на второй день после операции.
2. Проводят КТ черепа без контрастирования и МРТ с потоком ликвора для оценки проходимости третьего вентрикулостомии и исключения наличия кровотечения.
3. Выписывают пациентов на следующий день, если нет жалоб.
4. Попросите пациентов следить за результатами патологоанатомических исследований и посещать амбулаторию на десятый день и в конце первого месяца.

Результаты

Предоперационная магнитно-резонансная томография (МРТ) выявила опухоль шишковидной железы и гидроцефалию тривентрикуляра. Перед операцией мы проверили наш набор эндоскопов, баллонный катетер 4F Fogarty (см. Рисунок 1) и все необходимые материалы (см. Таблицу 1).<...

Обсуждение

Описание ETV и биопсии опухолей шишковидной железы было впервые описано в 1970-х годах. Исторически сложилось так, что боязнь неконтролируемого кровотечения существовала всегда. Тем не менее, благодаря достижениям в области эндоскопической хирургии, остановка кровотечения не является се...

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
Adson periosteal elevator	Ruggles-Redmond	RO263	Semi-sharp, 5 mm, curved 6-3/8, length 164 mm
Automatic skin retractors	Integra	3,72,245	Heiss Automatic Skin Retractor Length - Overall (mm): 102 Length 1 - Tip/Jaw (mm): 8
Balloon catheter	Edwards Fogarty	120804FP	Length (cm): 80, Catheter size (F): 4,  Inflated balloon diameter (mm): 9
Biopsy Forceps	Karl Storz LOTTA CLICKLINE Grasping Forceps	28164 LE	Rotating, dismantling, single action jaws, diameter 2.7 mm, working length 30 cm
Bipolar coagulation electrode	Karl Storz LOTTA	28161 SF	Diameter 1.3 mm, working length 30 cm
Bisture	Beybi	24,02,502	Beybi Bisture Tip. No: 20 and No: 11
High-speed drill	Medtronic Midas Rex MR8	MR8™ Electric Plus EM850	Perforator tip used
Obturator	Karl Storz LOTTA	28164 LLO	Use with Operating Sheaths for ventricular puncture
Operating sheath	Karl Storz LOTTA	28164 LSB	Graduated, rotating, outer diameter 6.8 mm, working length 13 cm
Ventriculoscope	Karl Storz LOTTA Ventriculoscope with HOPKINS	28164 LAB	Wide angle telescope 30°, angled eyepiece, outer diameter 6.1 mm, length 18 cm, working channel diameter 2.9 mm, irrigation/suction channel diameter 1.6 mm