Tek Giriş Noktasından Endoskopik Üçüncü Ventrikülostomi ve Pineal Biyopsi

Özet

Pineal neoplazmlar sıklıkla obstrüktif hidrosefaliye neden olur ve tedavi rejimine karar vermek için histopatolojik tanı gerektirir. Patolojik tanıya göre cerrahi rezeksiyon veya kemoradyoterapi ile tedavi edilebilirler. Minimal invaziv bir başlangıç tedavisi olarak, Kocher'in bakış açısından endoskopik bir yaklaşımla hem üçüncü ventrikülostomi hem de biyopsi yapılabilir.

Özet

Pineal neoplazmlar, nispeten nadir olmalarına rağmen çocuklar üzerinde önemli bir etkiye sahiptir. Tüm çocukluk çağı beyin tümörlerinin yaklaşık %3-11'ini oluştururlar ve bu, yetişkin beyin tümörlerinde görülen %<1'den oldukça yüksektir. Bu tümörler germ hücreli tümörler, parankimal epifiz tümörleri ve ilgili anatomik yapılardan kaynaklanan tümörler olmak üzere üç ana kategoriye ayrılabilir. Pineal bez tümörü olan hastalar için en uygun tedavi rejimini seçmek için doğru ve minimal invaziv bir doku tanısı elde etmek çok önemlidir. Bunun nedeni, mevcut çeşitli tedavi seçenekleri ve tam rezeksiyon ile ilişkili potansiyel risklerdir. Hastaların epifiz bezi tümörünün neden olduğu akut obstrüktif hidrosefali ile başvurduğu durumlarda, hidrosefalinin acil tedavisi gereklidir. Aciliyet, artmış intrakraniyal basınç ve nörolojik defisitler dahil olmak üzere hidrosefalinin potansiyel komplikasyonlarından kaynaklanmaktadır. Bu zorlukların üstesinden gelmek için minimal invaziv endoskopik yaklaşım değerli bir fırsat sunar. Bu teknik, klinisyenlerin hidrosefaliyi derhal rahatlatmasına ve aynı anda histolojik bir tanı almasına olanak tanır. Bu ikili fayda, tümörün daha kapsamlı bir şekilde anlaşılmasını sağlar ve hasta için en etkili tedavi stratejisinin belirlenmesine yardımcı olur.

Giriş

Epifiz bezi, omurgalılarda biyolojik ritimleri düzenlemekten sorumlu olan epitalamusta bulunan bir nöroendokrin bezdir. Anatomik sınırları, bezin tabanını oluşturan üçüncü ventrikül duvarının arka yüzeyini, korpus kallozumun spleniumunu ve her iki tarafı çevreleyen talamusu içerir. Çam kozalağı şeklindedir ve dörtlü sarnıçta^arkaya ve aşağıya doğru uzanır ^1,2.

Pineal neoplazmlar nispeten nadir görülen tümörlerdir ve ağırlıklı olarak çocukluk çağı maligniteleridir ve yetişkin beyin tümörlerinin %<1'i ile karşılaştırıldığında tüm çocukluk çağı beyin tümörlerinin %3-11'ini oluşturur ^1,3,4. Yaş, cinsiyet ve etnik köken, pineal neoplazmların göreceli insidansını değiştirebilir⁵. Pineal tümörler germ hücreli tümörler, pineal parankimal tümörler ve komşu anatomik bölgelerden kaynaklanan tümörler olmak üzere üç tipte sınıflandırılır. Germinomlar en sık görülen epifiz tümörleridir ve Avrupa'daki pineal tümörlerin %50'sini oluşturur ^1,3.

Pineal bez tümörleri patolojik olarak çeşitlidir ve optimal tedavileri tartışmalıdır⁶. Nöroendoskopideki gelişmeler, epifiz bölgesi tümörlerinin tedavisine önemli ölçüde katkıda bulunmuştur. Nöroendoskopik teknikler bu tümörlerin tedavisinde minimal invaziv, etkili ve güvenlidir. Bu teknikle hidrosefaliyi tedavi etmek ve aynı anda biyopsi almak mümkündür⁷. Çoğu olguda, histopatolojik alt tiplerin çoğunda radyoterapi ve kemoterapinin etkinliği nedeniyle epifiz bölgesi tümörlerinde eş zamanlı endoskopik üçüncü ventrikülostomi (ETV) ve tümör biyopsisi ilk tercih edilen cerrahi prosedürdür. Eşzamanlı ETV ve biyopsi için çeşitli teknikler tanımlanmıştır ve şu anda bu prosedürü gerçekleştirmek için standart bir teknik yoktur⁸.

Protokol

İstanbul Tıp Fakültesi Kurumsal İnceleme Kurulu çalışma protokolünü onayladı. Çalışmaya başlamadan önce, hastadan verilerinin kullanım ve yayınlanma amacını özetleyen bilgilendirilmiş bir onam formu imzalaması istendi.

1. Ameliyat öncesi prosedürler

1. Ameliyatları genel anestezi altında gerçekleştirin. Ameliyathanede endoskopik ve optik ekipman hazırlayın.
2. Prosedüre başlamadan önce aletleri kontrol edin (Şekil 1 ve Tablo 1).

2. Cerrahi teknik (Şekil 2)

1. Hastayı genel anestezi altında sırtüstü pozisyona getirin. Hastanın başını yumuşak bir baş desteği ile destekleyin ve 10°'lik bir açıyla bükün.
2. Koronal sütürü palpe edin. Kocher noktası koronal sütürün hemen önünde ve orta hattın yaklaşık 2,5 cm sağındadır.
3. Rutin asepsi ve antiseptik kurallara uyarak operasyona başlayın.
   1. #20 bıçak kullanarak Kocher'in ucu da dahil olmak üzere sağ ön bölgede 5 cm'lik eğrisel bir kesi yapın.
   2. Bipolar koter ile hemostazı sağlayın ve cildi ve deri altı dokusunu inceleyin.
   3. Otomatik cilt ekartörünü yerleştirin.
   4. Bir Adson periosteal asansörü kullanarak periosteuumu kazıyın.
   5. Yüksek hızlı bir matkap ve delici kullanarak ön bölgede bir çapak deliği açın.
   6. Durayı # 11 bıçakla haç şeklinde açın ve alttaki pia'yı bipolar koter ile pıhtılaştırın.
   7. Endoskop kılıfını çapak deliğine dik olarak beyin parankimine yerleştirin ve endoskop kılıfını tutarken obturatörü çıkarın. Lateral ventriküle girdikten sonra beyin omurilik sıvısının endoskop kılıfından çıktığı görülür.
      NOT: Beyin omurilik sıvısı (BOS) örneğinde alfa-feto-protein ve B-Hcg gibi tümör belirteçlerinin incelenmesi histolojik incelemenin doğruluğunu artırır.
   8. 6.1 mm genişliğindeki endoskopu endoskop kılıfına yerleştirin. Lateral ventriküler boşluğu görselleştirin.
      1. Lateral ventriküldeki septal ve talamostriat venleri tanımlayın.
      2. Koroid pleksusu tanımlayın. Monro Foramen'inden (FOM) geçen üçüncü ventriküle kadar koroid pleksusu anterior olarak takip edin.
   9. Üçüncü ventriküle erişmek için ventriküloskopu FOM'dan geçirin.
   10. Hidrosefali nedeniyle genellikle ince olan üçüncü ventrikülün tabanını bulun.
       1. Üçüncü ventriküldeki memeli cisimciklerini ve infundibular girintiyi tanımlayın.
       2. Üçüncü ventrikülün tabanındaki deliğin, infundibular girinti ile memeli gövdeleri arasındaki en yarı saydam noktada bulunduğundan emin olun.
   11. Ameliyat sırasında hasar ve kanamayı önlemek için baziler arteri bulun ve arteriyel kompleksin ön tarafını delin.
   12. Üçüncü ventrikülün tabanını delmek için 4F Fogarty kateterinin ucunu kullanın. Ardından, açıklığı genişletmek için kateterin balonunu tekrar tekrar şişirin ve söndürün. Kateter balonu söndürüldüğünde beyin omurilik sıvısının jet akışını görün.
   13. Ameliyat sırasında kanama meydana gelirse, tüm kanama gözle görülür şekilde durana ve BOS temizlenene kadar bol miktarda ılık sıvı ile yıkayın.
       NOT: Kanamayı yönetmek için kullanılan sıvılar hakkında literatürde farklı görüşler bulunmaktadır. Ancak kliniğimizde normal vücut sıcaklığında Ringer'in laktat solüsyonunu kullanıyoruz.
   14. Endoskopu, epifiz bezi tümörünün bulunduğu üçüncü ventrikülün arka bölgesine hareket ettirin.
       NOT: Endoskopun giriş noktası ve açısı, farklı konumlarda konumlandırılmış bu iki yapıya erişimde çok önemli bir rol oynar. Bu, forniks ve kritik vasküler yapılara zarar vermemek için gereklidir.
   15. Massa intermedia'yı tanımlayın ve posterior üçüncü ventrikülün daha iyi görüntülenmesini sağlamak için diseksiyon yapın.
   16. Tümörü tanımlayın ve büyüme modelini inceleyin. Bipolar koter kullanarak tümörün yüzeyini dikkatlice pıhtılaştırın.
   17. Tümör yüzeyinin tamamen pıhtılaşmasından sonra, biyopsi forsepsleri kullanarak biyopsi alın. Biyopsiyi donmuş analiz için patoloji ünitesine gönderin ve histopatolojik tanıya göre tümörü rezeke edin.
   18. İrrigasyon ve bipolar koter ile lokal kanamayı kontrol edin.
   19. Endoskopik sistemi çıkarın.
   20. Yarayı dren olmadan dikişlerle kapatın.

3. Ameliyat sonrası işlemler

1. Hastanede kalış süresi minimumdur. Ameliyattan sonraki ikinci gün hastayı mobilize edin.
2. Üçüncü ventrikülostomi açıklığını değerlendirmek ve kanama varlığını dışlamak için kontrastsız kraniyal BT ve BOS akış MRG'si gerçekleştirin.
3. Hastaları herhangi bir şikayet yoksa ertesi gün taburcu edin.
4. Hastalardan patoloji sonuçlarını takip etmelerini ve onuncu gün ve birinci ayın sonunda polikliniğe gelmelerini isteyin.

Sonuçlar

Preoperatif manyetik rezonans görüntülemede (MRG) pineal tümör ve triventriküler hidrosefali saptandı. Ameliyat öncesi endoskop setimizin, 4F Fogarty balon kateterimizin (bkz. Şekil 1) ve gerekli tüm materyallerin (bkz. Tablo 1) kontrol edildiğinden emin olduk. Pineal tümörün boyutu başlangıçta 30 mm x 15 mm x 20 mm olarak ölçüldü. Bununla birlikte, ameliyat sonrası MRG taramalarında, tümörün boyutunun 35 mm x 52 mm x 45 mm'ye yüks...

Tartışmalar

Pineal tümörler için ETV ve biyopsi tanımı ilk olarak 1970'lerde tanımlanmıştır. Tarihsel olarak, kontrolsüz kanama korkusu her zaman var olmuştur. Ancak endoskopik cerrahi tekniklerindeki ilerlemeler sayesinde kanama kontrolü günümüzde deneyimli cerrahlar için önemli bir komplikasyon^{değildir9,10}. Literatürdeki birçok olguya göre, hidrosefali ile prezente olan pineal bölge tümörlerinde endoskopik tedavinin başlangıç basamağı olarak et...

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
Adson periosteal elevator	Ruggles-Redmond	RO263	Semi-sharp, 5 mm, curved 6-3/8, length 164 mm
Automatic skin retractors	Integra	3,72,245	Heiss Automatic Skin Retractor Length - Overall (mm): 102 Length 1 - Tip/Jaw (mm): 8
Balloon catheter	Edwards Fogarty	120804FP	Length (cm): 80, Catheter size (F): 4,  Inflated balloon diameter (mm): 9
Biopsy Forceps	Karl Storz LOTTA CLICKLINE Grasping Forceps	28164 LE	Rotating, dismantling, single action jaws, diameter 2.7 mm, working length 30 cm
Bipolar coagulation electrode	Karl Storz LOTTA	28161 SF	Diameter 1.3 mm, working length 30 cm
Bisture	Beybi	24,02,502	Beybi Bisture Tip. No: 20 and No: 11
High-speed drill	Medtronic Midas Rex MR8	MR8™ Electric Plus EM850	Perforator tip used
Obturator	Karl Storz LOTTA	28164 LLO	Use with Operating Sheaths for ventricular puncture
Operating sheath	Karl Storz LOTTA	28164 LSB	Graduated, rotating, outer diameter 6.8 mm, working length 13 cm
Ventriculoscope	Karl Storz LOTTA Ventriculoscope with HOPKINS	28164 LAB	Wide angle telescope 30°, angled eyepiece, outer diameter 6.1 mm, length 18 cm, working channel diameter 2.9 mm, irrigation/suction channel diameter 1.6 mm