Troisième ventriculostomie endoscopique et biopsie pinéale à partir d’un seul point d’entrée

Résumé

Les néoplasmes pinéaux provoquent fréquemment une hydrocéphalie obstructive et nécessitent un diagnostic histopathologique pour décider du schéma thérapeutique. Ils peuvent être traités par résection chirurgicale ou chimioradiothérapie selon le diagnostic pathologique. En tant que traitement initial peu invasif, une approche endoscopique du point de vue de Kocher permet à la fois une troisième ventriculostomie et une biopsie.

Résumé

Les néoplasmes pinéaux ont un impact significatif sur les enfants, bien qu’ils soient relativement rares. Ils représentent environ 3 à 11 % de toutes les tumeurs cérébrales infantiles, ce qui est considérablement plus élevé que les <1 % observés dans les tumeurs cérébrales adultes. Ces tumeurs peuvent être divisées en trois catégories principales : les tumeurs germinales, les tumeurs pinéales parenchymateuses et les tumeurs résultant de structures anatomiques apparentées. L’obtention d’un diagnostic tissulaire précis et peu invasif est cruciale pour sélectionner le schéma de traitement le plus approprié pour les patients atteints de tumeurs de la glande pinéale. Cela est dû à la diversité des options de traitement disponibles et aux risques potentiels associés à la résection complète. Dans les cas où les patients présentent une hydrocéphalie obstructive aiguë causée par une tumeur de la glande pinéale, un traitement immédiat de l’hydrocéphalie est nécessaire. L’urgence découle des complications potentielles de l’hydrocéphalie, notamment l’augmentation de la pression intracrânienne et les déficits neurologiques. Pour relever ces défis, une approche endoscopique mini-invasive offre une opportunité précieuse. Cette technique permet aux cliniciens de soulager rapidement l’hydrocéphalie et d’obtenir simultanément un diagnostic histologique. Ce double avantage permet une compréhension plus complète de la tumeur et aide à déterminer la stratégie de traitement la plus efficace pour le patient.

Introduction

La glande pinéale est une glande neuroendocrine située dans l’épithalamus qui est responsable de la régulation des rythmes biologiques chez les vertébrés. Ses limites anatomiques comprennent la surface postérieure de la paroi du troisième ventricule, qui forme la base de la glande, le splénium du corps calleux en haut et le thalamus entourant les deux côtés. Il a la forme d’une pomme de pin et s’étend vers l’arrière et vers le bas dans la citerne quadrijumeau ^1,2.

Les néoplasmes pinéaux sont des tumeurs relativement rares et sont principalement des tumeurs malignes de l’enfant, représentant 3 à 11 % de toutes les tumeurs cérébrales infantiles contre <1 % des tumeurs cérébrales adultes ^1,3,4. L’âge, le sexe et l’origine ethnique peuvent modifier l’incidence relative des néoplasmes pinéaux⁵. Les tumeurs pinéales sont classées en trois types : les tumeurs germinales, les tumeurs parenchymateuses pinéales et les tumeurs provenant de régions anatomiques voisines. Les germinomes sont les tumeurs pinéales les plus fréquentes, représentant jusqu’à 50% des tumeurs pinéales en Europe ^1,3.

Les tumeurs de la glande pinéale sont pathologiquement diverses et leur prise en charge optimale reste controversée⁶. Les progrès de la neuroendoscopie ont contribué de manière significative au traitement des tumeurs de la région pinéale. Les techniques neuroendoscopiques sont peu invasives, efficaces et sûres dans le traitement de ces tumeurs. Avec cette technique, il est possible de traiter l’hydrocéphalie et d’obtenir une biopsie^{simultanément7}. Dans la plupart des cas, la troisième ventriculostomie endoscopique (VTE) et la biopsie tumorale simultanées sont l’intervention chirurgicale de premier choix pour les tumeurs de la région pinéale en raison de l’efficacité de la radiothérapie et de la chimiothérapie dans la plupart des sous-types histopathologiques. Diverses techniques de VTE et de biopsie simultanées ont été décrites, et il n’existe actuellement aucune technique standard pour réaliser cette procédure⁸.

Protocole

Le comité d’examen institutionnel de la faculté de médecine d’Istanbul a approuvé le protocole de l’étude. Avant le début de l’étude, le patient a été invité à signer un formulaire de consentement éclairé décrivant la finalité de l’utilisation et de la publication de ses données.

1. Procédures préopératoires

1. Effectuez les opérations sous anesthésie générale. Préparer l’équipement endoscopique et optique dans la salle d’opération.
2. Vérifiez les instruments avant de commencer la procédure (Figure 1 et Tableau 1).

2. Technique chirurgicale (Figure 2)

1. Placez le patient en position couchée sous anesthésie générale. Soutenez la tête du patient avec un appui-tête souple et pliez-la à un angle de 10°.
2. Palper la suture coronale. Le point Kocher est juste en avant de la suture coronale et à environ 2,5 cm à droite de la ligne médiane.
3. Commencez l’opération en suivant les règles habituelles d’asepsie et d’antiseptique.
   1. Faites une incision curviligne de 5 cm dans la région frontale droite, y compris la pointe de Kocher, à l’aide d’une lame #20.
   2. Assurez l’hémostase avec un cautérisation bipolaire et disséquez la peau et le tissu sous-cutané.
   3. Placez l’écarteur de peau automatisé.
   4. Grattez le périoste à l’aide d’un élévateur périosté Adson.
   5. Percez un trou de bavure dans la région antérieure à l’aide d’une perceuse à grande vitesse et d’un perforateur.
   6. Ouvrez la dure-mère en forme de cruciforme avec une lame #11 et coagulez la pie-couche sous-jacente avec un cautérisme bipolaire.
   7. Insérez la gaine de l’endoscope dans le parenchyme cérébral perpendiculairement au trou de la bavure et retirez l’obturateur tout en tenant la gaine de l’endoscope. Après avoir pénétré dans le ventricule latéral, on voit le liquide céphalo-rachidien sortir de la gaine de l’endoscope.
      REMARQUE : L’examen des marqueurs tumoraux tels que l’alpha-fœto-protéine et la B-Hcg dans l’échantillon de liquide céphalo-rachidien (LCR) augmente la précision de l’examen histologique.
   8. Insérez l’endoscope de 6,1 mm de large dans la gaine de l’endoscope. Visualisez la cavité ventriculaire latérale.
      1. Identifiez les veines septale et thalamostriée dans le ventricule latéral.
      2. Identifiez le plexus choroïde. Suivez le plexus choroïde vers l’avant jusqu’au troisième ventricule en passant par le Foramen de Monro (FOM).
   9. Faites passer le ventriculoscope dans le FOM pour accéder au troisième ventricule.
   10. Trouvez le plancher du troisième ventricule, qui est généralement mince en raison de l’hydrocéphalie.
       1. Identifiez les corps mamillaires et le renfoncement infundibulaire dans le troisième ventricule.
       2. Assurez-vous que le trou à la base du troisième ventricule est situé au point le plus translucide entre le renfoncement infundibulaire et les corps mamillaires.
   11. Localisez l’artère basilaire et ponctionnez en avant du complexe artériel pour prévenir les dommages et les hémorragies pendant la chirurgie.
   12. Utilisez l’extrémité du cathéter 4F Fogarty pour percer la base du troisième ventricule. Ensuite, gonflez et dégonflez à plusieurs reprises le ballonnet du cathéter pour élargir l’ouverture. Voir le jet de liquide céphalo-rachidien lorsque le ballonnet du cathéter est dégonflé.
   13. Si des saignements se produisent pendant la chirurgie, irriguez avec de grandes quantités de liquide chaud jusqu’à ce que tous les saignements aient visiblement cessé et que le LCR ait disparu.
       REMARQUE : Il existe différentes opinions dans la littérature sur les liquides utilisés pour gérer les saignements. Cependant, nous utilisons la solution de lactate de Ringer à température corporelle normale dans notre clinique.
   14. Déplacez l’endoscope dans la région postérieure du troisième ventricule où se trouve la tumeur de la glande pinéale.
       REMARQUE : Le point d’entrée et l’angle de l’endoscope jouent un rôle central dans l’accès à ces deux structures, qui sont positionnées à des endroits différents. Ceci est essentiel pour éviter d’endommager le fornix et les structures vasculaires critiques.
   15. Identifier la massa intermedia et effectuer une dissection pour permettre une meilleure visualisation du troisième ventricule postérieur.
   16. Identifiez la tumeur et examinez le schéma de croissance. Coagulez soigneusement la surface de la tumeur à l’aide d’un cautérisation bipolaire.
   17. Après une coagulation complète de la surface de la tumeur, faites une biopsie à l’aide d’une pince à biopsie. Envoyer la biopsie à l’unité de pathologie pour une analyse congelée et réséquer la tumeur selon le diagnostic histopathologique.
   18. Contrôlez l’hémorragie locale par l’irrigation et la cautérisation bipolaire.
   19. Retirez le système endoscopique.
   20. Fermez la plaie avec des sutures sans drain.

3. Procédures postopératoires

1. Le séjour à l’hôpital est minime. Mobiliser le patient le deuxième jour suivant l’intervention.
2. Effectuer une TDM crânienne sans contraste et une IRM à flux LCR pour évaluer la perméabilité de la troisième ventriculostomie et exclure la présence d’un saignement.
3. Libérez les patients le lendemain s’il n’y a pas de plaintes.
4. Demandez aux patients de suivre les résultats de la pathologie et de se rendre à la clinique externe le dixième jour et à la fin du premier mois.

Résultats

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) préopératoire a révélé une tumeur pinéale et une hydrocéphalie triventriculaire. Avant l’opération, nous nous sommes assurés que notre ensemble d’endoscopes, le cathéter à ballonnet 4F Fogarty (voir figure 1) et tout le matériel nécessaire (voir tableau 1) étaient vérifiés. La taille de la tumeur pinéale a d’abord été mesurée à 30 mm x 15 mm x 20 mm. Cependant, lors d’IRM postopérato...

Discussion

La description de l’ETV et de la biopsie des tumeurs pinéales a été décrite pour la première fois dans les années 1970. Historiquement, la peur d’une hémorragie incontrôlée a toujours existé. Cependant, en raison des progrès des techniques de chirurgie endoscopique, le contrôle des saignements n’est pas une complication majeure pour les chirurgiens expérimentés de nos jours ^9,10. Selon plusieurs cas dans la littérature, la prise en charge end...

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
Adson periosteal elevator	Ruggles-Redmond	RO263	Semi-sharp, 5 mm, curved 6-3/8, length 164 mm
Automatic skin retractors	Integra	3,72,245	Heiss Automatic Skin Retractor Length - Overall (mm): 102 Length 1 - Tip/Jaw (mm): 8
Balloon catheter	Edwards Fogarty	120804FP	Length (cm): 80, Catheter size (F): 4,  Inflated balloon diameter (mm): 9
Biopsy Forceps	Karl Storz LOTTA CLICKLINE Grasping Forceps	28164 LE	Rotating, dismantling, single action jaws, diameter 2.7 mm, working length 30 cm
Bipolar coagulation electrode	Karl Storz LOTTA	28161 SF	Diameter 1.3 mm, working length 30 cm
Bisture	Beybi	24,02,502	Beybi Bisture Tip. No: 20 and No: 11
High-speed drill	Medtronic Midas Rex MR8	MR8™ Electric Plus EM850	Perforator tip used
Obturator	Karl Storz LOTTA	28164 LLO	Use with Operating Sheaths for ventricular puncture
Operating sheath	Karl Storz LOTTA	28164 LSB	Graduated, rotating, outer diameter 6.8 mm, working length 13 cm
Ventriculoscope	Karl Storz LOTTA Ventriculoscope with HOPKINS	28164 LAB	Wide angle telescope 30°, angled eyepiece, outer diameter 6.1 mm, length 18 cm, working channel diameter 2.9 mm, irrigation/suction channel diameter 1.6 mm