Terceira Ventriculostomia Endoscópica e Biópsia Pineal de um Único Ponto de Entrada

Resumo

As neoplasias pineais freqüentemente causam hidrocefalia obstrutiva e requerem diagnóstico histopatológico para decidir o regime de tratamento. Eles podem ser tratados por ressecção cirúrgica ou quimiorradioterapia de acordo com o diagnóstico patológico. Como um tratamento inicial minimamente invasivo, uma abordagem endoscópica do ponto de Kocher permite a terceira ventriculostomia e a biópsia.

Resumo

As neoplasias pineais têm um impacto significativo nas crianças, embora sejam relativamente incomuns. Eles representam aproximadamente 3-11% de todos os tumores cerebrais infantis, o que é consideravelmente maior do que os <1% observados em tumores cerebrais adultos. Esses tumores podem ser divididos em três categorias principais: tumores de células germinativas, tumores pineais parenquimatosos e tumores decorrentes de estruturas anatômicas relacionadas. A obtenção de um diagnóstico tecidual preciso e minimamente invasivo é crucial para selecionar o regime de tratamento mais adequado para pacientes com tumores da glândula pineal. Isso se deve às diversas opções de tratamento disponíveis e aos riscos potenciais associados à ressecção completa. Nos casos em que os pacientes apresentam hidrocefalia obstrutiva aguda causada por um tumor da glândula pineal, o tratamento imediato da hidrocefalia é necessário. A urgência decorre das possíveis complicações da hidrocefalia, incluindo aumento da pressão intracraniana e déficits neurológicos. Para enfrentar esses desafios, uma abordagem endoscópica minimamente invasiva oferece uma oportunidade valiosa. Essa técnica permite que os médicos aliviem prontamente a hidrocefalia e obtenham um diagnóstico histológico simultaneamente. Esse duplo benefício permite uma compreensão mais abrangente do tumor e auxilia na determinação da estratégia de tratamento mais eficaz para o paciente.

Introdução

A glândula pineal é uma glândula neuroendócrina localizada no epitálamo responsável pela regulação dos ritmos biológicos em vertebrados. Seus limites anatômicos incluem a superfície posterior da parede do terceiro ventrículo, que forma a base da glândula, o esplênio do corpo caloso superiormente e o tálamo circundando ambos os lados. Tem formato de pinha e se estende posterior e inferiormente na cisterna quadrigeminal ^1,2.

As neoplasias pineais são tumores relativamente raros e são predominantemente neoplasias malignas infantis, representando 3-11% de todos os tumores cerebrais infantis em comparação com <1% dos tumores cerebrais adultos ^1,3,4. Idade, sexo e etnia podem modificar a incidência relativa de neoplasias pineais⁵. Os tumores pineais são classificados em três tipos: tumores de células germinativas, tumores do parênquima pineal e tumores que se originam de regiões anatômicas vizinhas. Os germinomas são os tumores pineais mais frequentes, correspondendo a até 50% dos tumores pineais na Europa ^1,3.

Os tumores da glândula pineal são patologicamente diversos e seu manejo ideal permanece controverso⁶. Os avanços na neuroendoscopia têm contribuído significativamente para o tratamento dos tumores da região pineal. As técnicas neuroendoscópicas são minimamente invasivas, eficazes e seguras no tratamento desses tumores. Com essa técnica, é possível tratar a hidrocefalia e obter uma biópsia simultaneamente⁷. Na maioria dos casos, a terceira ventriculostomia endoscópica (ETV) e a biópsia tumoral simultâneas são o procedimento cirúrgico de primeira escolha para tumores da região pineal devido à eficácia da radioterapia e quimioterapia na maioria dos subtipos histopatológicos. Várias técnicas de ETV e biópsia simultâneas têm sido descritas, e atualmente não existe uma técnica padrão para a realização desse procedimento⁸.

Protocolo

O Comitê de Revisão Institucional da Faculdade de Medicina de Istambul aprovou o protocolo do estudo. Antes do início do estudo, o paciente foi solicitado a assinar um termo de consentimento livre e esclarecido descrevendo a finalidade de uso e publicação de seus dados.

1. Procedimentos pré-operatórios

1. Realize as operações sob anestesia geral. Prepare equipamentos endoscópicos e ópticos na sala de cirurgia.
2. Verifique os instrumentos antes de iniciar o procedimento (Figura 1 e Tabela 1).

2. Técnica cirúrgica (Figura 2)

1. Coloque o paciente em decúbito dorsal sob anestesia geral. Apoie a cabeça do paciente com um apoio de cabeça macio e dobre-o em um ângulo de 10°.
2. Palpe a sutura coronal. O ponto de Kocher é logo anterior à sutura coronal e aproximadamente 2,5 cm à direita da linha média.
3. Comece a operação seguindo as regras de assepsia e anti-sépticas de rotina.
   1. Faça uma incisão curvilínea de 5 cm na região frontal direita, incluindo a ponta de Kocher, usando uma lâmina #20.
   2. Garanta a hemostasia com cautério bipolar e disseque a pele e o tecido subcutâneo.
   3. Coloque o retrator de pele automatizado.
   4. Raspe o periósteo usando um elevador periosteal Adson.
   5. Faça um furo na região anterior usando uma broca de alta velocidade e perfurador.
   6. Abra a dura-máter em forma de cruciforme com uma lâmina # 11 e coagule a pia subjacente com cautério bipolar.
   7. Insira a bainha do endoscópio no parênquima cerebral perpendicular ao orifício da rebarba e remova o obturador enquanto segura a bainha do endoscópio. Depois de entrar no ventrículo lateral, o líquido cefalorraquidiano é visto saindo da bainha do endoscópio.
      NOTA: O exame de marcadores tumorais como alfa-fetoproteína e B-Hcg na amostra de líquido cefalorraquidiano (LCR) aumenta a precisão do exame histológico.
   8. Insira o endoscópio de 6.1 mm de largura na bainha do endoscópio. Visualize a cavidade ventricular lateral.
      1. Identifique as veias septal e talamostriada no ventrículo lateral.
      2. Identifique o plexo coróide. Siga o plexo coróide anteriormente até o terceiro ventrículo passando pelo forame de Monro (FOM).
   9. Passe o ventriculoscópio pelo FOM para acessar o terceiro ventrículo.
   10. Encontre o assoalho do terceiro ventrículo, que geralmente é fino devido à hidrocefalia.
       1. Identifique os corpos mamilares e o recesso infundibular no terceiro ventrículo.
       2. Certifique-se de que o orifício na base do terceiro ventrículo esteja localizado no ponto mais translúcido entre o recesso infundibular e os corpos mamilares.
   11. Localize a artéria basilar e puncione anteriormente ao complexo arterial para evitar danos e hemorragia durante a cirurgia.
   12. Use a ponta do cateter 4F Fogarty para perfurar a base do terceiro ventrículo. Em seguida, infle e esvazie repetidamente o balão do cateter para alargar a abertura. Veja o fluxo de jato do líquido cefalorraquidiano quando o balão do cateter é esvaziado.
   13. Se ocorrer sangramento durante a cirurgia, irrigue com grandes quantidades de líquido quente até que todo o sangramento tenha parado visivelmente e o LCR tenha desaparecido.
       NOTA: Existem diferentes opiniões na literatura sobre os fluidos usados para controlar o sangramento. No entanto, usamos a solução de lactato de Ringer em temperatura corporal normal em nossa clínica.
   14. Mova o endoscópio para a região posterior do terceiro ventrículo, onde o tumor da glândula pineal está localizado.
       NOTA: O ponto de entrada e o ângulo do endoscópio desempenham um papel fundamental no acesso a essas duas estruturas, que estão posicionadas em locais diferentes. Isso é essencial para evitar danos ao fórnice e às estruturas vasculares críticas.
   15. Identificar a massa intermediária e realizar dissecção para permitir melhor visualização do terceiro ventrículo posterior.
   16. Identifique o tumor e examine o padrão de crescimento. Coagule cuidadosamente a superfície do tumor usando cautério bipolar.
   17. Após a coagulação completa da superfície do tumor, faça uma biópsia usando uma pinça de biópsia. Enviar a biópsia para a unidade de patologia para análise de congelação e ressecar o tumor de acordo com o diagnóstico histopatológico.
   18. Controle a hemorragia local com irrigação e cautério bipolar.
   19. Remova o sistema endoscópico.
   20. Feche a ferida com suturas sem dreno.

3. Procedimentos pós-operatórios

1. A permanência hospitalar é mínima. Mobilize o paciente no segundo dia após a cirurgia.
2. Realize TC craniana sem contraste e RNM de fluxo no LCR para avaliar a patência da terceira ventriculostomia e descartar a presença de sangramento.
3. Dê alta aos pacientes no dia seguinte se não houver queixas.
4. Solicite aos pacientes que acompanhem os resultados da patologia e compareçam ao ambulatório no décimo dia e no final do primeiro mês.

Resultados

A ressonância magnética (RM) pré-operatória revelou um tumor pineal e hidrocefalia triventricular. Antes da cirurgia, garantimos que nosso conjunto de endoscópios, cateter balão Fogarty 4F (ver Figura 1) e todos os materiais necessários (ver Tabela 1) fossem verificados. O tamanho do tumor pineal foi medido inicialmente em 30 mm x 15 mm x 20 mm. No entanto, em exames de ressonância magnética pós-operatória, observou-se que o tumor havia aumentado ...

Discussão

A descrição do ETV e a biópsia para tumores pineais foram descritas pela primeira vez na década de 1970. Historicamente, o medo de hemorragia descontrolada sempre existiu. No entanto, devido aos avanços nas técnicas de cirurgia endoscópica, o controle do sangramento não é uma complicação importante para cirurgiões experientes atualmente ^9,10. De acordo com vários casos na literatura, o tratamento endoscópico mostrou-se eficaz como um passo inicial p...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
Adson periosteal elevator	Ruggles-Redmond	RO263	Semi-sharp, 5 mm, curved 6-3/8, length 164 mm
Automatic skin retractors	Integra	3,72,245	Heiss Automatic Skin Retractor Length - Overall (mm): 102 Length 1 - Tip/Jaw (mm): 8
Balloon catheter	Edwards Fogarty	120804FP	Length (cm): 80, Catheter size (F): 4,  Inflated balloon diameter (mm): 9
Biopsy Forceps	Karl Storz LOTTA CLICKLINE Grasping Forceps	28164 LE	Rotating, dismantling, single action jaws, diameter 2.7 mm, working length 30 cm
Bipolar coagulation electrode	Karl Storz LOTTA	28161 SF	Diameter 1.3 mm, working length 30 cm
Bisture	Beybi	24,02,502	Beybi Bisture Tip. No: 20 and No: 11
High-speed drill	Medtronic Midas Rex MR8	MR8™ Electric Plus EM850	Perforator tip used
Obturator	Karl Storz LOTTA	28164 LLO	Use with Operating Sheaths for ventricular puncture
Operating sheath	Karl Storz LOTTA	28164 LSB	Graduated, rotating, outer diameter 6.8 mm, working length 13 cm
Ventriculoscope	Karl Storz LOTTA Ventriculoscope with HOPKINS	28164 LAB	Wide angle telescope 30°, angled eyepiece, outer diameter 6.1 mm, length 18 cm, working channel diameter 2.9 mm, irrigation/suction channel diameter 1.6 mm