Endoscópica del tercer ventrículo y biopsia pineal desde un solo punto de entrada

Resumen

Las neoplasias pineales frecuentemente causan hidrocefalia obstructiva y requieren diagnóstico histopatológico para decidir el régimen de tratamiento. Pueden tratarse mediante resección quirúrgica o quimiorradioterapia según el diagnóstico anatomopatológico. Como tratamiento inicial mínimamente invasivo, un abordaje endoscópico desde el punto de Kocher permite tanto la tercera ventriculostomía como la biopsia.

Resumen

Las neoplasias pineales tienen un impacto significativo en los niños, aunque son relativamente poco comunes. Representan aproximadamente entre el 3 y el 11% de todos los tumores cerebrales infantiles, lo que es considerablemente más alto que el <1% observado en los tumores cerebrales adultos. Estos tumores se pueden dividir en tres categorías principales: tumores de células germinales, tumores pineales parenquimatosos y tumores que surgen de estructuras anatómicas relacionadas. Obtener un diagnóstico tisular preciso y mínimamente invasivo es crucial para seleccionar el régimen de tratamiento más adecuado para los pacientes con tumores de glándulas pineales. Esto se debe a las diversas opciones de tratamiento disponibles y a los riesgos potenciales asociados con la resección completa. En los casos en que los pacientes presentan hidrocefalia obstructiva aguda causada por un tumor de la glándula pineal, es necesario un tratamiento inmediato de la hidrocefalia. La urgencia se deriva de las posibles complicaciones de la hidrocefalia, incluido el aumento de la presión intracraneal y los déficits neurológicos. Para abordar estos desafíos, un enfoque endoscópico mínimamente invasivo ofrece una valiosa oportunidad. Esta técnica permite a los clínicos aliviar rápidamente la hidrocefalia y obtener un diagnóstico histológico simultáneamente. Este doble beneficio permite una comprensión más completa del tumor y ayuda a determinar la estrategia de tratamiento más efectiva para el paciente.

Introducción

La glándula pineal es una glándula neuroendocrina situada en el epitálamo que se encarga de regular los ritmos biológicos en los vertebrados. Sus límites anatómicos incluyen la superficie posterior de la pared del tercer ventrículo, que forma la base de la glándula, el esplenio del cuerpo calloso superiormente y el tálamo que rodea ambos lados. Tiene forma de piña y se extiende posterior e inferiormente en la cisterna cuadrigeminal ^1,2.

Las neoplasias pineales son tumores relativamente raros y son predominantemente neoplasias malignas infantiles, representando el 3-11% de todos los tumores cerebrales infantiles en comparación con el <1% de los tumores cerebrales adultos ^1,3,4. La edad, el sexo y la etnia pueden modificar la incidencia relativa de las neoplasias pineales⁵. Los tumores pineales se clasifican en tres tipos: tumores de células germinales, tumores del parénquima pineal y tumores que surgen de regiones anatómicas vecinas. Los germinomas son los tumores pineales más frecuentes, representando hasta el 50% de los tumores pineales en Europa ^1,3.

Los tumores de la glándula pineal son patológicamente diversos y su tratamiento óptimo sigue siendo controvertido⁶. Los avances en neuroendoscopia han contribuido significativamente al tratamiento de los tumores de la región pineal. Las técnicas neuroendoscópicas son mínimamente invasivas, eficaces y seguras en el tratamiento de estos tumores. Con esta técnica, es posible tratar la hidrocefalia y obtener una biopsia simultáneamente⁷. En la mayoría de los casos, la endoscópica simultánea del tercer ventriculostomía (ETV) y la biopsia tumoral es el procedimiento quirúrgico de primera elección para los tumores de la región pineal debido a la eficacia de la radioterapia y la quimioterapia en la mayoría de los subtipos histopatológicos. Se han descrito diversas técnicas para la ETV y la biopsia simultáneas, y actualmente no existe una técnica estándar para realizar este procedimiento⁸.

Protocolo

El Comité de Revisión Institucional de la Facultad de Medicina de Estambul aprobó el protocolo del estudio. Antes del inicio del estudio, se solicitó al paciente que firmara un formulario de consentimiento informado en el que se describía el propósito del uso y la publicación de sus datos.

1. Procedimientos preoperatorios

1. Realizar las operaciones bajo anestesia general. Preparar el equipo endoscópico y óptico en el quirófano.
2. Verifique los instrumentos antes de iniciar el procedimiento (Figura 1 y Tabla 1).

2. Técnica quirúrgica (Figura 2)

1. Colocar al paciente en posición supina bajo anestesia general. Apoye la cabeza del paciente con un soporte suave para la cabeza y dóblela en un ángulo de 10°.
2. Palpar la sutura coronal. El punto de Kocher es justo anterior a la sutura coronal y aproximadamente 2,5 cm a la derecha de la línea media.
3. Comience la operación siguiendo las reglas rutinarias de asepsia y antiséptico.
   1. Realice una incisión curvilínea de 5 cm en la región frontal derecha, incluyendo la punta de Kocher, utilizando una cuchilla #20.
   2. Asegurar la hemostasia con cauterización bipolar y diseccionar la piel y el tejido subcutáneo.
   3. Coloque el retractor cutáneo automatizado.
   4. Raspe el periostio con un elevador perióstico Adson.
   5. Taladre un orificio de rebaba en la región anterior con un taladro y un perforador de alta velocidad.
   6. Abra la duramadre en forma de cruz con una cuchilla # 11 y coagule la pia subyacente con cauterio bipolar.
   7. Inserte la vaina del endoscopio en el parénquima encefálico perpendicular al orificio de la fresa y retire el obturador mientras sostiene la vaina del endoscopio. Después de entrar en el ventrículo lateral, se observa que el líquido cefalorraquídeo sale de la vaina del endoscopio.
      NOTA: El examen de marcadores tumorales como la alfa-fetoproteína y la B-Hcg en la muestra de líquido cefalorraquídeo (LCR) aumenta la precisión del examen histológico.
   8. Inserte el endoscopio de 6,1 mm de ancho en la vaina del endoscopio. Visualizar la cavidad ventricular lateral.
      1. Identificar las venas septal y talamostriada en el ventrículo lateral.
      2. Identifica el plexo coroideo. Siga el plexo coroideo anteriormente hasta el tercer ventrículo pasando por el Foramen de Monro (FOM).
   9. Pase el ventrículoscopio a través del FOM para acceder al tercer ventrículo.
   10. Encuentra el piso del tercer ventrículo, que generalmente es delgado debido a la hidrocefalia.
       1. Identificar los cuerpos mamilares y el receso infundibular en el tercer ventrículo.
       2. Asegúrese de que el orificio en la base del tercer ventrículo esté ubicado en el punto más translúcido entre el receso infundibular y los cuerpos mamilares.
   11. Localizar la arteria basilar y punción anterior al complejo arterial para prevenir daños y hemorragias durante la cirugía.
   12. Utilice la punta del catéter Fogarty 4F para perforar la base del tercer ventrículo. Luego, infle y desinfle repetidamente el globo del catéter para ensanchar la abertura. Vea el flujo en chorro del líquido cefalorraquídeo cuando el balón del catéter está desinflado.
   13. Si se produce sangrado durante la cirugía, irrigar con abundantes cantidades de líquido tibio hasta que todo el sangrado se haya detenido visiblemente y el líquido cefalorraquídeo haya desaparecido.
       NOTA: Existen diferentes opiniones en la literatura sobre los líquidos utilizados para controlar el sangrado. Sin embargo, en nuestra clínica utilizamos la solución de lactato de Ringer a temperatura corporal normal.
   14. Mover el endoscopio a la región posterior del tercer ventrículo, donde se encuentra el tumor de la glándula pineal.
       NOTA: El punto de entrada y el ángulo del endoscopio juegan un papel fundamental en el acceso a estas dos estructuras, que están colocadas en diferentes ubicaciones. Esto es esencial para evitar daños en el fórnix y las estructuras vasculares críticas.
   15. Identificar la masa intermedia y realizar la disección para permitir una mejor visualización del tercio posterior del ventrículo.
   16. Identificar el tumor y examinar el patrón de crecimiento. Coagular cuidadosamente la superficie del tumor mediante cauterio bipolar.
   17. Después de la coagulación completa de la superficie tumoral, se toma una biopsia con pinzas de biopsia. Enviar la biopsia a la unidad de anatomía patológica para su análisis congelado y resecar el tumor según el diagnóstico histopatológico.
   18. Controlar la hemorragia local con irrigación y cauterización bipolar.
   19. Retire el sistema endoscópico.
   20. Cierre la herida con suturas sin drenaje.

3. Procedimientos postoperatorios

1. La estancia hospitalaria es mínima. Movilizar al paciente al segundo día después de la cirugía.
2. Realizar TC craneal sin contraste y RM de flujo de LCR para evaluar la permeabilidad de la tercera ventriculostomía y excluir la presencia de sangrado.
3. Dar de alta a los pacientes al día siguiente si no hay quejas.
4. Pida a los pacientes que sigan los resultados de la patología y acudan a la consulta externa al décimo día y al final del primer mes.

Resultados

La resonancia magnética (RM) preoperatoria reveló un tumor pineal e hidrocefalia triventricular. Antes de la cirugía, nos aseguramos de que nuestro conjunto de endoscopios, el catéter balón Fogarty 4F (ver Figura 1) y todos los materiales necesarios (ver Tabla 1) fueran revisados. El tamaño del tumor pineal se midió inicialmente en 30 mm x 15 mm x 20 mm. Sin embargo, en las resonancias magnéticas postoperatorias, se observó que el tumor había aumen...

Discusión

La descripción de la ETV y la biopsia de los tumores pineales se describió por primera vez en la década de 1970. Históricamente, el miedo a una hemorragia incontrolada siempre ha existido. Sin embargo, debido a los avances en las técnicas de cirugía endoscópica, el control de la hemorragia no es una complicación importante para los cirujanos experimentados en la actualidad ^9,10. De acuerdo con varios casos en la literatura, se ha encontrado que el tratami...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
Adson periosteal elevator	Ruggles-Redmond	RO263	Semi-sharp, 5 mm, curved 6-3/8, length 164 mm
Automatic skin retractors	Integra	3,72,245	Heiss Automatic Skin Retractor Length - Overall (mm): 102 Length 1 - Tip/Jaw (mm): 8
Balloon catheter	Edwards Fogarty	120804FP	Length (cm): 80, Catheter size (F): 4,  Inflated balloon diameter (mm): 9
Biopsy Forceps	Karl Storz LOTTA CLICKLINE Grasping Forceps	28164 LE	Rotating, dismantling, single action jaws, diameter 2.7 mm, working length 30 cm
Bipolar coagulation electrode	Karl Storz LOTTA	28161 SF	Diameter 1.3 mm, working length 30 cm
Bisture	Beybi	24,02,502	Beybi Bisture Tip. No: 20 and No: 11
High-speed drill	Medtronic Midas Rex MR8	MR8™ Electric Plus EM850	Perforator tip used
Obturator	Karl Storz LOTTA	28164 LLO	Use with Operating Sheaths for ventricular puncture
Operating sheath	Karl Storz LOTTA	28164 LSB	Graduated, rotating, outer diameter 6.8 mm, working length 13 cm
Ventriculoscope	Karl Storz LOTTA Ventriculoscope with HOPKINS	28164 LAB	Wide angle telescope 30°, angled eyepiece, outer diameter 6.1 mm, length 18 cm, working channel diameter 2.9 mm, irrigation/suction channel diameter 1.6 mm