Authors
Contact Us

Sign In

A subscription to JoVE is required to view this content. Sign in or start your free trial.

In This Article

  • Summary
  • Abstract
  • Introduction
  • Protocol
  • النتائج
  • Discussion
  • Disclosures
  • Acknowledgements
  • Materials
  • References
  • Reprints and Permissions

Summary

اكتسب استئصال الكبد التشريحي بالمنظار اعترافا عالميا في جراحة الكبد. ومع ذلك ، فإن تحديد حدود الورم في جزأين الكبد السابع والثامن يمثل تحديات تقنية مميزة. يستخدم هذا البروتوكول تلطيخ الإندوسيانين الأخضر عبر الشرايين (ICG) لتحديد أجزاء الكبد الفرعية بدقة ، مما يسهل استئصال الورم الكامل مع الحفاظ على حجم الكبد الوظيفي.

Abstract

يتم إجراء استئصال الكبد التشريحي لسرطان الخلايا الكبدية القابل للاستئصال (HCC) بدقة باستخدام نظام Glissonean والتصوير بالموجات فوق الصوتية وتلوين التألق الأخضر الإندوسيانين (ICG) لتحديد أجزاء الكبد ، وتعزيز الجذور الجراحية والحفاظ على حجم الكبد. ومع ذلك ، فإن التثبيت بالمنظار وتلوين ICG الموجه بالموجات فوق الصوتية للأورام العميقة في جزأين الكبد السابع والثامن يشكلان تحديات بسبب عمق القنوات الجليسوني والقيود الفنية الأخرى. تهدف هذه الدراسة إلى التغلب على هذه العقبات من خلال استكشاف بروتوكول باستخدام تلطيخ ICG عبر الشرايين ، وهي تقنية مصممة خصيصا لاستئصال الكبد التشريحي المعقد لأجزاء الكبد السابع والثامن. في هذه الطريقة ، وصل أخصائي التدخل إلى الشريان الفخذي الأيمن وتقدم إلى الجذع البطني لتصوير الشرايين ، متبوعا بوضع قسطرة دقيقة في وعاء إمداد الدم للورم لتسهيل الاستئصال الجراحي. أثناء العملية ، تم حقن ICG من خلال القسطرة الدقيقة لتسمية جزء الكبد بالورم بالفلورسنت ، مما يتيح الاستئصال التشريحي الدقيق تحت توجيه الفلورة. يسمح نهج تلطيخ ICG عبر الشرايين بتحديد الأجزاء الفرعية للورم بدقة ، ويسهل الاستئصال الكامل ، ويحسن الحفاظ على وظائف الكبد ، مما يؤدي في النهاية إلى تحسين نتائج الأورام دون زيادة معدلات المضاعفات الجراحية.

Introduction

سرطان الخلايا الكبدية (HCC) هو الورم الخبيث الأكثر انتشارا في الجهاز الهضمي ، ويحتل المرتبة الرابعة في الإصابة في الصين والأول عالميا. يمثل سرطان الكبد ما يقدر بنحو 50٪ من الحالات والوفيات الجديدة السنوية في جميع أنحاءالعالم 1. يعد استئصال الكبد التشريحي بالمنظار أحد العلاجات الجذرية الأولية للمرضى الذين يعانون من سرطان الكبدفي المرحلة المبكرة 2،3. وفقا لنظام Glissonean ، تسمح بنية الكبد المعقدة بالتقسيم الدقيق إلى ثمانية أجزاء متميزة ، لكل منها إمدادات الدم الخاصة بها ، والقناة الصفراوية ، وتصريف الأوعية الدموية. يعتمد هذا التجزئة التشريحية على كبسولة Glisson ، التي تغلف كل جزء وتوفر أساسا هيكليا للتقسيمات الوظيفية والجراحية للكبد4. على الرغم من أنه يمكن تحديد مدى الاستئصال بناء على المناطق الإقفارية لسطح الكبد ، إلا أن المستويات التشريحية بين القطاعات تعتمد بشكل أكبر على اتجاه الوريد الكبدي أو التقييم البصري الذاتي للمشغل5.

مكنت التطورات التكنولوجية جراحي الكبد الصفراويين من إجراء استئصال الكبد التشريحي باستخدام التوجيه بالموجات فوق الصوتية وتلوين الإندوسيانين الأخضر (ICG) لتحديد أجزاء معينة من الكبد ، مما أدى إلى تحسين النتائج الجذرية وزيادة حجم الكبد المتبقي6،7. يوفر تلطيخ ICG ترسينا واضحا للمستوى لاستئصال الكبد العميق ويتم تصنيفه إلى تلطيخ إيجابي وسالب8. ومع ذلك ، بالنسبة للأورام الموجودة في الجزأين السابع والثامن ، تخترق القنوات الدبقية بعمق في حمة الكبد ، مما يجعل التثبيت بالمنظار والتلوين السلبي اللاحق تحديا9.

بالإضافة إلى طريقة التلوين السلبي التقليدية ، يمكن إجراء التلوين الإيجابي عن طريق حقن ICG مباشرة في الوريد البابي للجزء المستهدف تحت توجيه الموجات فوق الصوتية ، مع تحديد حدود جزء الكبد بدقة. ومع ذلك ، فإن هذه التقنية تمثل تحديات بسبب القيود التقنية لتوجيه الموجات فوق الصوتية والاختلافات في أنماط تفرع الوريد البابي10،11. بالإضافة إلى ذلك ، غالبا ما يكون الوصول بدقة إلى فروع وريد بوابة معينة للتلوين الإيجابي المستهدف أمرا معقدا. يؤدي التباين في تشريح الوريد البابي إلى عدم اليقين الذي قد يؤثر على الدقة الإجرائية ، حتى بالنسبة للجراحين ذوي الخبرة. بالنظر إلى هذه التحديات ، أصبح تطوير تقنيات جديدة لتعزيز دقة تحديد جزء الكبد أمرا بالغ الأهمية في جراحة الكبد الصفراوية. هناك حاجة ماسة إلى التطورات التي تسهل التنقل الفعال في المناظر الطبيعية الوعائية المعقدة للكبد لضمان نتائج تلطيخ إيجابية دقيقة.

تصوير الشرايين الكبدية هو تقنية تشخيصية متطورة تتضمن قسطرة طفيفة التوغل للشريان الكبدي جنبا إلى جنب مع الحقن الاستراتيجي لعامل تباين. توفر طريقة التصوير هذه رؤية واضحة لشبكة الأوعية الدموية المعقدة في الكبد، وهي خطوة حاسمة في تصور ورسم خرائط لإمدادات الدم من سرطان الخلايا الكبدية (HCC)12. علاوة على ذلك ، يوفر الشريان الكبدي ما يصل إلى 90٪ من الدم لسرطان الكبد. وبالتالي ، يعد تصوير الشرايين الكبدي أداة حيوية للتحديد الدقيق للورم وصياغة خطط العلاج المستهدفة ، بما في ذلك الانصمام الكيميائي الدقيق عبر الشرايين والعلاج الكيميائي بتسريب الشريان الكبدي13،14.

بحثت هذه الدراسة في بروتوكول يستخدم تلطيخ الإندوسيانين الأخضر عبر الشرايين (ICG) ، وهي تقنية مصممة خصيصا لاستئصال الكبد التشريحي المعقد لأجزاء الكبد السابعة والثامنة. تتيح هذه الطريقة الحقن الدقيق ل ICG في الأوعية الدموية الكبدية المستهدفة ، مما يسمح بالتصور الحيوي للأجزاء التشريحية للكبد ، والتحديد الدقيق للعنيق الكبدي المستهدف ، وترسيم واضح لمستوى استئصال الكبد. يصنف تلطيخ ICG الانتقائي لأوعية دموية معينة تغذي الأجزاء المصابة بنية الكبد المعقدة ، مما يوفر للجراحين خريطة عالية الدقة في الوقت الفعلي لأجزاء الكبد. لا يضمن هذا المستوى من الدقة استئصال الورم بالكامل فحسب ، بل يحسن أيضا الحفاظ على وظائف الكبد المتبقية ، مما يؤدي في النهاية إلى تحسين نوعية الحياة بعد الجراحة. يعزز هذا التقدم بشكل كبير نتائج الأورام من خلال تحقيق التوازن بين إزالة الورم بشكل فعال والحفاظ على وظائف الكبد. علاوة على ذلك ، لا تقدم هذه التقنية مخاطر أو مضاعفات جراحية إضافية. أخيرا ، يمثل دمج هذا البروتوكول في تصوير الشرايين الكبدية تطورا في المعايير الجراحية لسرطان الكبد ، مما يضمن حصول المرضى المصابين على الرعاية الأكثر أمانا وفعالية وابتكارا.

Protocol

التزم بروتوكول الدراسة هذا بالمبادئ التوجيهية الأخلاقية التي وضعتها اللجنة ذات الصلة بشأن التجارب البشرية ويتفق مع المعايير المؤسسية والوطنية ، بالإضافة إلى المبادئ الموضحة في إعلان هلسنكي لعام 1964 وتعديلاته اللاحقة. تم منح الموافقة الأخلاقية لهذه الدراسة من قبل مجلس المراجعة المؤسسية للجنة الأخلاقيات في مستشفى مقاطعة قوانغدونغ الشعبي. تم الحصول على موافقة مستنيرة من المريض المدرج في هذه الدراسة ، والذي قدم موافقة خطية على نشر معلومات مجهولة المصدر. تتوافق مؤشرات وموانع التدخلات المتزامنة على نطاق واسع مع تلك الخاصة بجراحة سرطان الخلايا الكبدية الجذرية بالمنظار ولكنها تتضمن اعتبارات محددة. تألفت معايير الإدراج من استئصال مستجمعات المياه للأجزاء الفرعية للكبد ، مثل S4A و S8V و S8D ، خاصة عندما كان من الصعب ثقب الوريد البابي القطعي. إمدادات الأوعية الدموية المحددة بوضوح ؛ وعقيدات ورمية متعددة تقتصر على نفس جزء الكبد أو الفص. تضمنت معايير الاستبعاد حالات الأوعية الدموية المعقدة ، مثل الناسور الشرياني الوريدي أو المتغيرات الوعائية أو انسداد الأوعية الدموية ، بالإضافة إلى حساسية معروفة لوسائط التباين. تفاصيل الكواشف والمعدات المستخدمة مدرجة في جدول المواد.

1. التحضير قبل الجراحة

  1. تعقيم الأدوات الجراحية والتحقق من وظائف الجهاز قبل العملية.
  2. نظف جلد البطن وتأكد من عدم الشرب لمدة 6 ساعات قبل الجراحة.

2. إجراء انصمام الشريان الكبدي عبر القسطرة

  1. تعقيم الفخذ الأيمن وترتيب الأوراق الجراحية.
  2. تخدير المريض ب 2٪ ليدوكائين وإجراء ثقب الشرايين في مكان أقل من الرباط الإربي الأيمن بحوالي 1.5 سم.
  3. تصور إمدادات الدم من الورم. تحديد إمدادات الدم للورم التي تنشأ من فروع الشريان الكبدي الأيمن داخل الجزأين السابع والثامن (A7 و A8 ، على التوالي)15.
  4. حقن ICG (تخفيف 1: 500 ، 3 مل) في A7 (حيث يقع الورم بشكل أساسي في الجزء السابع) ، وقم بتوصيل ملف الانصمام إلى A7 عبر قسطرة دقيقة ، وحرر ملف الانصمام لمنع تدفق الدم إلى A716.
  5. ضع قسطرة دقيقة في A8 لحقن ICG أثناء الجراحة.
  6. اضغط على موقع البزل الذي تم إنشاؤه في الخطوة 2.2 وانتقل على الفور إلى مرحلة استئصال الكبد التشريحي بالمنظار.

3. استئصال الكبد التشريحي بالمنظار لأجزاء الكبد السابع / الثامن

  1. افصل الالتصاقات بين تجويف البطن والكبد الأيمن باستخدام مشرط الموجات فوق الصوتية.
  2. تصور تلطيخ الفلورسنت على حافة الورم في الجزء S7 بعد التبديل من تنظير البطن العادي إلى وضع مضان ICG.
  3. تحرير الرباط حول الكبد وفصل التصاق الورم عن الحجاب الحاجز.
  4. إجراء تلطيخ ICG أثناء الجراحة (1: 500 تخفيف ، 3 مل) من A8 من خلال قسطرة دقيقة مثبتة مسبقا في A8.
  5. أعد تأكيد حدود الورم (الموجودة في الأجزاء S7 و S8 ، حوالي 8 سم × 7 سم) باستخدام الموجات فوق الصوتية.
  6. اصنع خطا مقطوعا مسبقا على طول حدود التألق.
    ملاحظة: نظرا لأن الورم يبلغ حوالي 8 سم × 7 سم ، يجب أن يكون خط القطع المسبق أكبر قليلا من هوامش الورم لضمان الاستئصال الكامل مع الحفاظ على سلامة الأورام.
  7. شق حمة الكبد باستخدام مشرط بالموجات فوق الصوتية.
    ملاحظة: نظرا لأن الورم يبلغ حوالي 8 سم × 7 سم ، يجب أن يمتد شق حمة الكبد بمقدار 1 سم على الأقل إلى ما وراء حدود التألق لضمان هامش آمن.
  8. قم بتثبيت الأوعية بين القطاعات بين الأجزاء S6 و S7 ، متبوعا بالقطع.
  9. كشف الطرف النهائي للوريد الكبدي الأيمن والمشبك والعرضية.
  10. فضح عنيق جليسون باستخدام نهج خارج اللفافة17.
  11. المشبك وعبر الأوردة القصيرة الكبدية.
  12. كشف عنيق Glisson بشكل كاف من الجزأين 7 و 8 (G7 ، G8).
  13. قم بتمرير عنيق Glisson للجزء 7 باستخدام قفل القطع.
  14. كشف عنيق Glisson بشكل كاف من الجزء 8 (G8).
  15. مرر خياطة بحجم 4-0 واستخدم مانع القطع لتمرير عنيق Glisson للجزء 8 (G8).
  16. كشف أصل الوريد الكبدي الأيمن.
  17. انقل أصل الوريد الكبدي الأيمن باستخدام غطاء القطع.
  18. استخرج الورم من خلال شق تحت الخسج طفيف التوغل.

4. رعاية ما بعد الجراحة والمراقبة

  1. نقل المريض إلى وحدة العناية المركزة (ICU) أو وحدة الاعتماد العالي لمراقبة العلامات الحيوية عن كثب ، بما في ذلك ضغط الدم ومعدل ضربات القلب وتشبع الأكسجين وإخراج البول.
  2. إدارة إدارة الألم بعد الجراحة باستخدام التسكين الذي يتحكم فيه المريض (PCA) أو المسكنات الوريدية وفقا للبروتوكولات المؤسسية.
  3. راقب علامات النزيف أو النزيف عن طريق تقييم إخراج التصريف من موقع الجراحة وفحص مستويات الهيموجلوبين على فترات منتظمة.
  4. أعد تناول الفم تدريجيا ، بدءا من السوائل الصافية والتقدم إلى نظام غذائي منتظم كما هو مقبول ، مع مراقبة علامات الغثيان أو القيء أو الانزعاج المعدي المعوي.
  5. حدد موعدا لزيارات المتابعة المنتظمة لمراقبة تجديد الكبد وتكرار الورم (إن أمكن) والتعافي العام من خلال التصوير واختبارات الدم.
    ملاحظة: بالنسبة لهذه الدراسة ، تم إجراء المتابعة في الشهر الأول بعد الجراحة ، تليها كل 3 أشهر لمدة عامين بعد الجراحة.

النتائج

كشفت إعادة بناء الكبد ثلاثية الأبعاد (3D) قبل الجراحة وتصوير الشرايين الكبدية للمريض أن الورم كان في المقام الأول من الأوعية الدموية بواسطة الفرعين A7 و A8 من الشريان الكبدي (الشكل 1). تم استخدام ملف الانصمام لسد الفرع A7 ، وتم وضع قسطرة دقيقة في الفرع A8 لحقن ال...

Discussion

تمثل المناطق الخلفية العلوية من الكبد ، وتحديدا الأجزاء السابعة والثامنة ، تحديات كبيرة في الترسيم التشريحي. نتيجة لذلك ، يعد تحديد هذه الأجزاء واستئصالها بدقة جوانب معقدة ولكنها حاسمة لجراحة الكبد18،19. يوفر نهج تلطيخ الإندوسيانين الأخض?...

Disclosures

يعلن أصحاب البلاغ عدم وجود تضارب في المصالح.

Acknowledgements

تم دعم هذه الدراسة من قبل مشروع خطة قوانغتشو للعلوم والتكنولوجيا (202201010944) ومشروع تنشيط مستشفى الشعب بمقاطعة قوانغدونغ (8220160353).

Materials

NameCompanyCatalog NumberComments
B-scan ultrasonographyBK MedicalPro Focus 2202
Curved Cutter StaplerETHICONECH45C
FloNavi Endoscopic Fluorescence Imaging SystemOptoMedic GroupFloNavi 2100
MicrocatheterHengrui Pharmaceuticals Co., Ltd.C2215045

References

  1. Vogel, A., Meyer, T., Sapisochin, G., Salem, R., Saborowski, A. Hepatocellular carcinoma. Lancet. 400 (10360), 1345-1362 (2022).
  2. Liao, K. et al. Laparoscopic anatomical versus non-anatomical hepatectomy in the treatment of hepatocellular carcinoma: A randomised controlled trial. Int J Surg. 102, 106652 (2022).
  3. Reig, M. et al. Bclc strategy for prognosis prediction and treatment recommendation: The 2022 update. J Hepatol. 76 (3), 681-693 (2022).
  4. Takasaki, K. Glissonean pedicle transection method for hepatic resection: A new concept of liver segmentation. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 5 (3), 286-291 (1998).
  5. Yamamoto, M., Katagiri, S., Ariizumi, S., Kotera, Y., Takahashi, Y. Glissonean pedicle transection method for liver surgery (with video). J Hepatobiliary Pancreat Sci. 19 (1), 3-8 (2012).
  6. Ishizawa, T. et al. Real-time identification of liver cancers by using indocyanine green fluorescent imaging. Cancer. 115 (11), 2491-2504 (2009).
  7. Minami, Y. Kudo, M. Review of dynamic contrast-enhanced ultrasound guidance in ablation therapy for hepatocellular carcinoma. World J Gastroenterol. 17 (45), 4952-4959 (2011).
  8. Wang, X. et al. Consensus guidelines for the use of fluorescence imaging in hepatobiliary surgery. Ann Surg. 274 (1), 97-106 (2021).
  9. Aoki, T. et al. Ultrasound-guided preoperative positive percutaneous indocyanine green fluorescence staining for laparoscopic anatomical liver resection. J Am Coll Surg. 230 (3), e7-e12 (2020).
  10. Procopio, F. et al. Icg-enhanced compression anatomical segment 7 segmentectomy in laparoscopic and robotic approach. Ann Surg Oncol. 31 (7), 4445-4446 (2024).
  11. Wang, X. et al. Approaches of laparoscopic anatomical liver resection of segment 8 for hepatocellular carcinoma: A retrospective cohort study of short-term results at multiple centers in China. Int J Surg. 109 (11), 3365-3374 (2023).
  12. Alfidi, R. J., Rastogi, H., Buonocore, E., Brown, C. H. Hepatic arteriography. Radiology. 90 (6), 1136-1142 (1968).
  13. Kudo, M. et al. Randomised, multicentre prospective trial of transarterial chemoembolisation (tace) plus sorafenib as compared with tace alone in patients with hepatocellular carcinoma: Tactics trial. Gut. 69 (8), 1492-1501 (2020).
  14. Li, Q. J. et al. Hepatic arterial infusion of oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin versus transarterial chemoembolization for large hepatocellular carcinoma: A randomized phase III trial. J Clin Oncol. 40 (2), 150-160 (2022).
  15. Abdel-Misih, S. R. Bloomston, M. Liver anatomy. Surg Clin North Am. 90 (4), 643-653 (2010).
  16. Zhu, W. et al. Retrograde venous coil embolization prior to transarterial chemoembolization in hepatocellular carcinoma with arterio-hepatic venous shunts. Diagn Interv Radiol. 28 (6), 616-620 (2022).
  17. Yamamoto, M. Ariizumi, S. I. Glissonean pedicle approach in liver surgery. Ann Gastroenterol Surg. 2 (2), 124-128 (2018).
  18. Kaneko, H., Takagi, S., Shiba, T. Laparoscopic partial hepatectomy and left lateral segmentectomy: Technique and results of a clinical series. Surgery. 120 (3), 468-475 (1996).
  19. You, N., Wu, K., Li, J., Zheng, L. Laparoscopic liver resection of segment 8 via a hepatic parenchymal transection-first approach guided by the middle hepatic vein. BMC Gastroenterol. 22 (1), 224 (2022).
  20. Rhu, J. et al. Laparoscopic versus open right posterior sectionectomy for hepatocellular carcinoma in a high-volume center: A propensity score-matched analysis. World J Surg. 42 (9), 2930-2937 (2018).
  21. Ban, D. et al. A novel difficulty scoring system for laparoscopic liver resection. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 21 (10), 745-753 (2014).
  22. Chen, H. et al. Cystic plate approach combined with ICG fluorescence in laparoscopic anatomical hepatectomy. Int J Surg. 110 (9), 5685-5695 (2024).
  23. Xie, Q. et al. Transhepatic arterial approaches for ICG injection to guide laparoscopic anatomical hepatectomy: A case series study. Asian J Surg. 47 (2), 916-922(2024).
  24. Liu, Y. et al. Meta-analysis of indocyanine green fluorescence imaging-guided laparoscopic hepatectomy. Photodiagnosis Photodyn Ther. 35, 102354 (2021).
  25. Guan, R. et al. Patients with hepatocellular carcinoma extrahepatic metastases can benefit from hepatic arterial infusion chemotherapy combined with lenvatinib plus programmed death-1 inhibitors. Int J Surg. 110 (7), 4062-4073 (2024).
  26. Zhao, M. et al. Arterial chemotherapy for hepatocellular carcinoma in China: Consensus recommendations. Hepatol Int. 18 (1), 4-31 (2024).
  27. Zhu, W. et al. Perioperative and disease-free survival outcomes after hepatectomy for centrally located hepatocellular carcinoma guided by augmented reality and indocyanine green fluorescence imaging: A single-center experience. J Am Coll Surg. 236 (2), 328-337 (2023).
  28. Kaneko, J., Kokudo, T., Inagaki, Y., Hasegawa, K. Innovative treatment for hepatocellular carcinoma (HCC). Transl Gastroenterol Hepatol. 3, 78 (2018).

Reprints and Permissions

Request permission to reuse the text or figures of this JoVE article

Request Permission

Explore More Articles

JoVE 218

This article has been published

Video Coming Soon

JoVE Logo

Privacy

Terms of Use

Policies

Contact Us

Recommend to library

JoVE NEWSLETTERS

Research

Education

Authors

Librarians

ABOUT JoVE

Copyright © 2025 MyJoVE Corporation. All rights reserved