Tinción transarterial con verde de indocianina para una hepatectomía anatómica precisa de los segmentos hepáticos VII y VIII

Resumen

La hepatectomía anatómica laparoscópica ha ganado reconocimiento mundial en cirugía hepática. Sin embargo, la delimitación de los límites tumorales en los segmentos VII y VIII del hígado presenta distintos desafíos técnicos. Este protocolo utiliza la tinción transarterial con verde de indocianina (ICG) para identificar con precisión los subsegmentos hepáticos, lo que facilita la resección completa del tumor y preserva el volumen funcional del hígado.

Resumen

La hepatectomía anatómica para el carcinoma hepatocelular (CHC) resecable se realiza con precisión utilizando el sistema Glissoniano, imágenes de ultrasonido y tinción con fluorescencia de verde de indocianina (ICG) para definir segmentos hepáticos, mejorar la radicalidad quirúrgica y preservar el volumen hepático. Sin embargo, el pinzamiento laparoscópico y la tinción de ICG guiada por ultrasonido para tumores profundos en los segmentos hepáticos VII y VIII plantean desafíos debido a la profundidad de los conductos glissonianos y otras limitaciones técnicas. El objetivo de este estudio fue superar estos obstáculos mediante la exploración de un protocolo que utiliza la tinción transarterial de ICG, una técnica específicamente diseñada para la hepatectomía anatómica compleja de los segmentos hepáticos VII y VIII. En este método, un intervencionista accedió a la arteria femoral derecha y avanzó hasta el tronco celíaco para la arteriografía, seguida de la colocación estratégica de un microcatéter en el vaso de irrigación sanguínea del tumor para facilitar la resección quirúrgica. Durante la operación, se inyectó ICG a través del microcatéter para marcar fluorescentemente el segmento hepático del tumor, lo que permitió una resección anatómica precisa bajo guía de fluorescencia. Este enfoque de tinción transarterial de ICG permite la identificación precisa de subsegmentos tumorales, facilita la resección completa y optimiza la preservación de la función hepática, lo que en última instancia mejora los resultados oncológicos sin aumentar las tasas de complicaciones quirúrgicas.

Introducción

El carcinoma hepatocelular (CHC) es el tumor maligno más prevalente del sistema digestivo, ocupando el cuarto lugar en incidencia en China y el primero a nivel mundial. Se estima que el CHC representa el 50% de los casos nuevos y muertes anuales en todo el mundo¹. La hepatectomía anatómica laparoscópica es uno de los principales tratamientos radicales para los pacientes con CHC en estadio temprano ^2,3. Según el sistema glissoniano, la intrincada arquitectura del hígado permite una división precisa en ocho segmentos distintos, cada uno con su propio suministro de sangre, conducto biliar y drenaje vascular. Esta segmentación anatómica se basa en la cápsula de Glisson, que envuelve cada segmento y proporciona una base estructural para las divisiones funcionales y quirúrgicas del hígado⁴. Aunque el grado de resección puede determinarse a partir de las áreas isquémicas de la superficie hepática, los planos anatómicos intersegmentarios dependen más de la orientación de la vena hepática o de la evaluación visual subjetiva del operador⁵.

Los avances tecnológicos han permitido a los cirujanos hepatobiliares realizar hepatectomía anatómica utilizando la guía ecográfica y la tinción con fluorescencia de verde de indocianina (ICG) para identificar segmentos específicos del hígado, lo que ha llevado a mejores resultados radicales y a un aumento del volumen hepático residual ^6,7. La tinción ICG proporciona una demarcación clara del plano para la resección hepática profunda y se clasifica en tinción positiva y negativa⁸. Sin embargo, para los tumores localizados en los segmentos VII y VIII, los conductos glissonianos penetran profundamente en el parénquima hepático, lo que dificulta el pinzamiento laparoscópico y la posterior tinción negativa⁹.

Más allá del método convencional de tinción negativa, la tinción positiva se puede realizar inyectando ICG directamente en la vena porta del segmento objetivo bajo guía ecográfica, delineando con precisión los límites del segmento hepático. Sin embargo, esta técnica presenta desafíos debido a las limitaciones técnicas de la guía ecográfica y a las variaciones en los patrones de ramificación de la vena porta^10,11. Además, el acceso preciso a ramas específicas de la vena porta para una tinción positiva dirigida suele ser complejo. La variabilidad en la anatomía de la vena porta introduce incertidumbre que puede afectar la precisión del procedimiento, incluso para los cirujanos experimentados. Dados estos desafíos, el desarrollo de técnicas novedosas para mejorar la precisión de la identificación de segmentos hepáticos se ha vuelto crítico en la cirugía hepatobiliar. Se necesitan con urgencia avances que faciliten la navegación eficiente del intrincado paisaje vascular del hígado para garantizar resultados de tinción positivos precisos.

La arteriografía hepática es una técnica diagnóstica de vanguardia que consiste en el cateterismo mínimamente invasivo de la arteria hepática combinado con la inyección estratégica de un agente de contraste. Este método de imagen proporciona una visión clara de la compleja red vascular del hígado, un paso crucial en la visualización y el mapeo del suministro de sangre del carcinoma hepatocelular (CHC)¹². Además, la arteria hepática suministra hasta el 90% de la sangre a los CHC. En consecuencia, la arteriografía hepática es una herramienta vital para la identificación precisa del tumor y la formulación de planes de tratamiento específicos, incluida la quimioembolización transarterial de precisión y la quimioterapia con infusión de arterias hepáticas^13,14.

En este estudio se investigó un protocolo que utiliza la tinción transarterial con verde de indocianina (ICG), una técnica específicamente diseñada para la hepatectomía anatómica compleja de los segmentos hepáticos VII y VIII. Este método permite la inyección precisa de ICG en la vasculatura hepática objetivo, lo que permite una visualización vívida de los segmentos anatómicos del hígado, una identificación precisa del pedículo hepático objetivo y una demarcación clara del plano de resección hepática. La tinción selectiva de fluorescencia ICG de vasos sanguíneos específicos que irrigan los segmentos afectados etiqueta la intrincada estructura del hígado, proporcionando a los cirujanos un mapa de alta definición en tiempo real de los segmentos hepáticos. Este nivel de precisión no solo garantiza la extirpación completa del tumor, sino que también optimiza la preservación de la función hepática residual, lo que en última instancia mejora la calidad de vida postoperatoria. Este avance mejora significativamente los resultados oncológicos al lograr un equilibrio entre la extirpación eficaz del tumor y el mantenimiento de la función hepática. Además, esta técnica no introduce riesgos quirúrgicos adicionales ni complicaciones. Por último, la integración de este protocolo en la arteriografía hepática representa una evolución en los estándares quirúrgicos para el CHC, garantizando que los pacientes afectados reciban la atención más segura, eficaz e innovadora.

Protocolo

Este protocolo de estudio se adhirió a las directrices éticas establecidas por el comité pertinente de experimentación humana y se ajustó a las normas institucionales y nacionales, así como a los principios esbozados en la Declaración de Helsinki de 1964 y sus enmiendas posteriores. La aprobación ética para este estudio fue otorgada por la Junta de Revisión Institucional del Comité de Ética del Hospital Popular Provincial de Guangdong. Se obtuvo el consentimiento informado del paciente incluido en este estudio, quien dio su consentimiento por escrito para la publicación de información anonimizada. Las indicaciones y contraindicaciones para las intervenciones sincrónicas se alinean ampliamente con las de la cirugía laparoscópica del carcinoma hepatocelular radical, pero incluyen consideraciones específicas. Los criterios de inclusión consistieron en la resección de subsegmentos hepáticos, como S4A, S8V y S8D, particularmente cuando la vena porta segmentaria era difícil de puncionar; un suministro vascular claramente definido; y múltiples nódulos tumorales confinados al mismo segmento o lóbulo hepático. Los criterios de exclusión incluyeron afecciones vasculares complejas, como fístula arteriovenosa, variantes vasculares u oclusión vascular, así como una alergia conocida a los medios de contraste. Los detalles de los reactivos y equipos utilizados se enumeran en la Tabla de Materiales.

1. Preparación preoperatoria

1. Esterilizar el instrumental quirúrgico y verificar la funcionalidad del equipo antes de la operación.
2. Limpie la piel abdominal y asegúrese de no beber durante 6 horas antes de la cirugía.

2. Procedimiento de embolización de la arteria hepática transcatéter

1. Esterilizar el muslo derecho y colocar las sábanas quirúrgicas.
2. Anestesiar al paciente con lidocaína al 2% y realizar la punción arterial en un sitio aproximadamente 1,5 cm por debajo del ligamento inguinal derecho.
3. Visualice el suministro de sangre al tumor. Identificar el riego sanguíneo del tumor que se origina en las ramas de la arteria hepática derecha dentro de los segmentos VII y VIII (A7 y A8, respectivamente)¹⁵.
4. Inyecte ICG (dilución 1:500, 3 mL) en A7 (donde el tumor se localiza principalmente en el segmento VII), administre el espiral de embolización a A7 a través de un microcatéter y libere el espiral de embolización para bloquear el flujo sanguíneo a A7¹⁶.
5. Coloque un microcatéter en A8 para la inyección intraoperatoria de ICG.
6. Presurizar el sitio de punción creado en el paso 2.2 y proceder de inmediato a la etapa de hepatectomía anatómica laparoscópica.

3. Hepatectomía anatómica laparoscópica de segmentos hepáticos VII/VIII

1. Separe las adherencias entre la cavidad abdominal y el hígado derecho mediante un bisturí de ultrasonido.
2. Visualice la tinción fluorescente en el borde del tumor en el segmento S7 después de cambiar de la laparoscopia normal al modo de fluorescencia ICG.
3. Libere el ligamento perihepático y separe la adhesión tumoral del diafragma.
4. Realizar la tinción intraoperatoria de ICG (dilución 1:500, 3 mL) de A8 a través de un microcatéter preposicionado en A8.
5. Reconfirmar los límites tumorales (localizados en los segmentos S7 y S8, de aproximadamente 8 cm × 7 cm) mediante ecografía.
6. Haga una línea precortada a lo largo del límite de fluorescencia.
   NOTA: Dado que el tumor mide aproximadamente 8 cm × 7 cm, la línea de precorte debe ser ligeramente más grande que los márgenes del tumor para garantizar una resección completa y mantener la seguridad oncológica.
7. Incidir el parénquima hepático con un bisturí ultrasónico.
   NOTA: Dado que el tumor mide aproximadamente 8 cm × 7 cm, la incisión del parénquima hepático debe extenderse al menos 1 cm más allá del límite de fluorescencia para garantizar un margen seguro.
8. Pinzar los vasos intersegmentales entre los segmentos S6 y S7, seguido de la transección.
9. Exponga el extremo terminal de la vena hepática derecha, pinza y transecto.
10. Exponer el pedículo de Glisson mediante el abordaje extrafascial¹⁷.
11. Pinza y seccione las venas cortas hepáticas.
12. Exponga adecuadamente los pedículos de Glisson de los segmentos 7 y 8 (G7, G8).
13. Transecte el pedículo de Glisson del segmento 7 con un oclusor de corte.
14. Exponga adecuadamente el pedículo de Glisson del segmento 8 (G8).
15. Pase una sutura de tamaño 4-0 y use un oclusor de corte para seccionar el pedículo de Glisson del segmento 8 (G8).
16. Exponer el origen de la vena hepática derecha.
17. Transecte el origen de la vena hepática derecha con un oclusor de corte.
18. Extraer el tumor a través de una incisión subxifoides mínimamente invasiva.

4. Cuidados y seguimiento postoperatorio

1. Trasladar al paciente a la unidad de cuidados intensivos (UCI) o a una unidad de alta dependencia para un control estrecho de los signos vitales, como la presión arterial, la frecuencia cardíaca, la saturación de oxígeno y la producción de orina.
2. Administrar el manejo del dolor postoperatorio mediante analgesia controlada por el paciente (ACP) o analgésicos intravenosos según los protocolos institucionales.
3. Monitoree los signos de sangrado o hemorragia evaluando la producción de drenaje del sitio quirúrgico y controlando los niveles de hemoglobina a intervalos regulares.
4. Vuelva a introducir gradualmente la ingesta oral, comenzando con líquidos claros y avanzando a una dieta regular según lo tolere, mientras monitorea los signos de náuseas, vómitos o molestias gastrointestinales.
5. Programe visitas de seguimiento regulares para controlar la regeneración hepática, la recurrencia del tumor (si corresponde) y la recuperación general a través de imágenes y análisis de sangre.
   NOTA: Para este estudio, el seguimiento se realizó el primer mes después de la cirugía, seguido de cada 3 meses durante 2 años después de la cirugía.

Resultados

La reconstrucción hepática tridimensional (3D) preoperatoria y la arteriografía hepática del paciente revelaron que el tumor estaba vascularizado principalmente por las ramas A7 y A8 de la arteria hepática (Figura 1). Se utilizó una bobina de embolización para ocluir la rama A7 y se colocó un microcatéter en la rama A8 para la inyección intraoperatoria de verde de indocianina (ICG) (Figura 2).

Discusión

Las regiones posteriores superiores del hígado, específicamente los segmentos VII y VIII, presentan desafíos significativos en la demarcación anatómica. Por lo tanto, la identificación precisa y la resección de estos segmentos son aspectos complejos pero críticos de la cirugía hepática^18,19. El abordaje de tinción transarterial con verde de indocianina (ICG) durante la hepatectomía anatómica proporciona ventajas dist...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
B-scan ultrasonography	BK Medical	Pro Focus 2202
Curved Cutter Stapler	ETHICON	ECH45C
FloNavi Endoscopic Fluorescence Imaging System	OptoMedic Group	FloNavi 2100
Microcatheter	Hengrui Pharmaceuticals Co., Ltd.	C2215045