간 분절 VII 및 VIII의 정확한 해부학적 간절제술을 위한 Trans-Arterial Indocyanine Green 염색

요약

복강경 해부학적 간절제술은 간 수술에서 세계적인 인정을 받고 있습니다. 그러나 간 분절 VII 및 VIII에서 종양 경계를 묘사하는 것은 뚜렷한 기술적 문제를 야기합니다. 이 프로토콜은 트랜스 동맥 인도시아닌 그린(ICG) 염색을 활용하여 간 하위 세그먼트를 정확하게 식별함으로써 기능적 간 용적을 보존하면서 완전한 종양 절제를 촉진합니다.

초록

절제 가능한 간세포암(HCC)에 대한 해부학적 간절제술은 글리소니안 시스템, 초음파 이미징 및 인도시아닌 그린(ICG) 형광 염색을 사용하여 간 분절을 정의하고 수술적 근치성을 향상시키고 간 용적을 보존하는 데 정밀하게 수행됩니다. 그러나 간 분절 VII 및 VIII의 깊은 곳에 자리 잡은 종양에 대한 복강경 클램핑 및 초음파 유도 ICG 염색은 글리소니안관의 깊이 및 기타 기술적 한계로 인해 문제를 제기합니다. 본 연구는 간 분절 VII 및 VIII의 복잡한 해부학적 간절제술을 위해 특별히 제작된 기술인 경동맥 ICG 염색을 사용하는 프로토콜을 탐색하여 이러한 장애물을 극복하는 것을 목표로 했습니다. 이 방법에서 중재전문의는 우측 대퇴 동맥에 접근하여 동맥 조영술을 위해 체강 줄기로 이동한 다음, 외과적 절제를 용이하게 하기 위해 종양의 혈액 공급 혈관에 마이크로 카테터를 전략적으로 배치했습니다. 수술 중에 마이크로 카테터를 통해 ICG를 주입하여 종양의 간 분절에 형광 표지를 하여 형광 유도 하에 정확한 해부학적 절제가 가능했습니다. 이 경동맥 ICG 염색 접근법은 종양 하위 세그먼트를 정확하게 식별하고, 완전한 절제를 용이하게 하며, 간 기능 보존을 최적화하여 궁극적으로 수술 합병증 발생률을 증가시키지 않고 종양학적 결과를 개선합니다.

서문

간세포암종(HCC)은 소화계에서 가장 흔한 악성 종양으로, 중국에서 4위, 전 세계적으로는 1위를 차지하고 있습니다. 간세포암은 전 세계 연간 신규 확진자 및 사망자의 약 50%를 차지하는 것으로 추정됩니다¹. 복강경 해부학적 간절제술은 초기 간암세포 환자를 위한 일차적인 근치적 치료법 중 하나이다 ^2,3. 글리소니안 체계에 따르면, 간의 복잡한 구조로 인해 8개의 뚜렷한 분절로 정확하게 분열할 수 있으며, 각 분절에는 자체 혈액 공급, 담관 및 혈관 배출이 있습니다. 이 해부학적 분절은 글리슨(Glisson)의 캡슐(Glisson's capsule)을 기반으로 하며, 이 캡슐은 각 분절을 감싸고 간의 기능적 및 외과적 분열에 대한 구조적 기초를 제공합니다⁴. 절제 정도는 간 표면의 허혈 부위에 따라 결정될 수 있지만, 분절 간 해부학적 평면은 간 정맥 방향 또는 작업자의 주관적인 시각적 평가에 더 많이 의존합니다⁵.

기술 발전으로 간담도 외과 의사는 초음파 유도 및 인도시아닌 그린(ICG) 형광 염색을 사용하여 특정 간 분절을 식별하여 해부학적 간 절제술을 수행할 수 있게 되었으며, 이는 근치적 결과를 개선하고 잔류 간용적을 증가시켰습니다 ^6,7. ICG 염색은 깊은 간 절제술을 위한 평면의 명확한 경계를 제공하며 양성 염색과 음성 염색으로 분류됩니다⁸. 그러나 VII 및 VIII 분절에 위치한 종양의 경우 글리소네안관(Glissonean ducts)이 간 실질(liver parenchyma) 깊숙이 침투하여 복강경 클램핑(laparoscopic clamping)과 그에 따른 음성 염색이 까다롭다(negative staining)가 어렵다⁹.

기존의 음성 염색 방법을 넘어, 초음파 유도 하에 ICG를 표적 분절의 문맥에 직접 주입하여 간 분절 경계를 정확하게 묘사함으로써 양성 염색을 수행할 수 있습니다. 그러나 이 기술은 초음파 유도의 기술적 한계와 문맥 분기 패턴의 변화로 인해 어려움을 겪고 있습니다^10,11. 또한 표적 양성 염색을 위해 특정 문맥 분기에 정확하게 접근하는 것은 종종 복잡합니다. 문맥 해부학의 가변성은 숙련된 외과의에게도 절차적 정확성에 영향을 미칠 수 있는 불확실성을 야기합니다. 이러한 문제를 감안할 때, 간 분절 식별의 정밀도를 향상시키기 위한 새로운 기술을 개발하는 것이 간담도 수술에서 매우 중요해졌습니다. 간의 복잡한 혈관 지형을 효율적으로 탐색할 수 있는 기술의 발전은 정확한 양성 염색 결과를 보장하기 위해 시급히 필요합니다.

간 동맥 조영술은 조영제의 전략적 주입과 결합된 간 동맥의 최소 침습적 카테터 삽입을 포함하는 최첨단 진단 기술입니다. 이 이미징 방법은 간의 복잡한 혈관 네트워크에 대한 명확한 보기를 제공하며, 이는 간세포 암종(HCC)의 혈액 공급을 시각화하고 매핑하는 데 중요한 단계입니다¹². 또한, 간동맥은 혈액의 최대 90%를 간세포암에 공급합니다. 결과적으로, 간동맥조영술은 정확한 종양 식별과 정밀 경동맥 화학색전술 및 간동맥 주입 화학요법을 포함한 표적 치료 계획의 수립을 위한 중요한 도구이다^13,14.

이 연구는 간 분절 VII 및 VIII의 복잡한 해부학적 간절제술을 위해 특별히 맞춤화된 기술인 트랜스 동맥 인도시아닌 녹색(ICG) 염색을 사용하는 프로토콜을 조사했습니다. 이 방법을 사용하면 표적 간 혈관 구조에 ICG를 정밀하게 주입할 수 있어 간의 해부학적 분절을 생생하게 시각화하고 표적 간 척추경을 정확하게 식별하며 간 절제면을 명확하게 구분할 수 있습니다. 영향을 받은 분절에 공급하는 특정 혈관에 대한 선택적 ICG 형광 염색은 간의 복잡한 구조를 표시하여 외과의에게 간 분절에 대한 실시간 고화질 지도를 제공합니다. 이러한 수준의 정밀도는 종양을 완전히 절제할 뿐만 아니라 잔류 간 기능 보존을 최적화하여 궁극적으로 수술 후 삶의 질을 향상시킵니다. 이러한 발전은 효과적인 종양 제거와 간 기능 유지 사이의 균형을 이뤄냄으로써 종양학적 결과를 크게 향상시킵니다. 또한 이 기술은 추가적인 수술 위험이나 합병증을 유발하지 않습니다. 마지막으로, 이 프로토콜을 간 동맥 조영술에 통합하는 것은 간암에 대한 수술 표준의 진화를 나타내며, 영향을 받은 환자가 가장 안전하고 효과적이며 가장 혁신적인 치료를 받을 수 있도록 합니다.

프로토콜

이 연구 프로토콜은 인체 실험에 관한 관련 위원회가 수립한 윤리 지침을 준수하고 제도 및 국가 표준뿐만 아니라 1964년 헬싱키 선언 및 후속 수정안에 요약된 원칙을 준수했습니다. 이 연구에 대한 윤리적 승인은 광둥성 인민병원 윤리위원회 기관검토위원회(Institutional Review Board of the Ethics Committee of Guangdong Provincial People's Hospital)에 의해 승인되었다. 본 연구에 참여한 환자로부터 사전 동의를 얻었으며, 환자는 익명화된 정보의 공개에 대한 서면 동의를 제공했습니다. 동기식 중재에 대한 적응증 및 금기 사항은 복강경 근치적 간세포 암종 수술에 대한 적응증 및 금기 사항과 대체로 일치하지만 특정 고려 사항을 포함합니다. 포함 기준은 S4A, S8V 및 S8D와 같은 간 하위 분절의 유역 절제술로 구성되었으며, 특히 분절 문맥에 구멍을 뚫기 어려운 경우; 명확하게 정의된 혈관 공급; 및 동일한 간 분절 또는 엽에 국한된 여러 종양 결절. 제외 기준에는 동정맥루, 혈관 변형 또는 혈관 폐색과 같은 복잡한 혈관 상태와 조영제에 대한 알려진 알레르기가 포함되었습니다. 사용된 시약 및 장비에 대한 자세한 내용은 재료 표에 나열되어 있습니다.

1. 수술 전 준비

1. 수술 전에 수술 기구를 소독하고 장비의 기능을 확인하십시오.
2. 복부 피부를 청소하고 수술 전 6시간 동안은 음주를 하지 마십시오.

2. 경피적 간동맥 색전술 시술

1. 오른쪽 허벅지를 소독하고 수술 시트를 정리합니다.
2. 환자에게 2% 리도카인을 마취하고 우측 서혜부 인대보다 약 1.5cm 아래 부위에 동맥 천자를 시행합니다.
3. 종양의 혈액 공급을 시각화합니다. VII 및 VIII 분절(각각 A7 및 A8) 내에서 우측 간 동맥의 분지에서 비롯된 종양의 혈액 공급을 확인합니다¹⁵.
4. ICG(1:500 희석, 3mL)를 A7(종양이 주로 세그먼트 VII에 위치)에 주입하고, 마이크로 카테터를 통해 색전술 코일을 A7에 전달하고, 색전술 코일을 해제하여 A7로 가는 혈류를 차단합니다¹⁶.
5. 수술 중 ICG 주입을 위해 A8에 마이크로 카테터를 삽입합니다.
6. 2.2단계에서 만든 천자 부위에 압력을 가하고 즉시 복강경 해부학적 간절제술 단계로 진행합니다.

3. 간 분절의 복강경 해부학적 간 절제술 VII/VIII

1. 초음파 메스를 사용하여 복강과 오른쪽 간 사이의 유착을 분리합니다.
2. 일반 복강경 검사에서 ICG 형광 모드로 전환한 후 S7 분절의 종양 가장자리에서 형광 염색을 시각화합니다.
3. 간주위 인대를 제거하고 횡격막에서 종양 유착을 분리합니다.
4. A8에 사전 배치된 마이크로 카테터를 통해 A8의 수술 중 ICG 염색(1:500 희석, 3mL)을 수행합니다.
5. 초음파를 사용하여 종양 경계(S7 및 S8 세그먼트에 위치, 약 8cm × 7cm)를 재확인합니다.
6. 형광 경계를 따라 미리 절단된 선을 만듭니다.
   참고: 종양이 약 8cm × 7cm이기 때문에 사전 절단선은 종양 가장자리보다 약간 커야 종양학적 안전성을 유지하면서 완전한 절제를 보장할 수 있습니다.
7. 초음파 메스를 사용하여 간 실질을 절개합니다.
   참고: 종양이 약 8cm × 7cm이기 때문에 간 실질 절개는 안전한 마진을 보장하기 위해 형광 경계를 넘어 최소 1cm 확장되어야 합니다.
8. 세그먼트 S6과 S7 사이에 분절 간 혈관을 고정한 다음 절단합니다.
9. 오른쪽 간 정맥의 말단 끝을 노출시키고 clamp, 그리고 transect.
10. 근막외 접근법을 사용하여 Glisson의 척추경을 노출시킵니다¹⁷.
11. 간 짧은 정맥을 고정하고 횡단합니다.
12. 세그먼트 7 및 8(G7, G8)의 Glisson's pedicles를 적절하게 노출시킵니다.
13. 절단 폐색기를 사용하여 세그먼트 7의 Glisson's pedicle을 횡단합니다.
14. 세그먼트 8 (G8)의 Glisson's pedicle을 적절하게 노출시킵니다.
15. 4-0 크기의 봉합사를 통과시키고 절단 폐색을 사용하여 세그먼트 8(G8)의 Glisson's pedicle을 횡단합니다.
16. 우측 간정맥의 근원을 노출시킨다.
17. 절단 폐색기를 사용하여 오른쪽 간 정맥의 원점을 절제합니다.
18. 최소 침습적 subxiphoid 절개를 통해 종양을 추출합니다.

4. 수술 후 관리 및 모니터링

1. 환자를 중환자실(ICU) 또는 의존도가 높은 병동으로 이송하여 혈압, 심박수, 산소 포화도 및 소변 배출량을 포함한 활력 징후를 면밀히 모니터링합니다.
2. 기관 프로토콜에 따라 환자 조절 진통제(PCA) 또는 정맥 진통제를 사용하여 수술 후 통증 관리를 관리합니다.
3. 수술 부위의 배액 배출량을 평가하고 정기적으로 헤모글로빈 수치를 확인하여 출혈 또는 출혈의 징후를 모니터링합니다.
4. 투명한 액체부터 시작하여 허용되는 대로 규칙적인 식단으로 진행하면서 구강 섭취를 점진적으로 다시 도입하고 메스꺼움, 구토 또는 위장 불편감의 징후를 모니터링합니다.
5. 영상 및 혈액 검사를 통해 간 재생, 종양 재발(해당되는 경우) 및 전반적인 회복을 모니터링하기 위해 정기적인 후속 방문을 예약합니다.
   참고: 이 연구에서는 수술 후 첫 달에 추적 관찰을 실시했으며, 수술 후 2년 동안은 3개월마다 추적 관찰을 실시했습니다.

결과

수술 전 환자의 3차원(3D) 간 재건술과 간 동맥 조영술을 통해 종양이 주로 간 동맥의 A7 및 A8 분지에 의해 혈관화되어 있음을 밝혔습니다(그림 1). 색전술 코일을 사용하여 A7 지점을 폐색하고, A8 지점에 마이크로카테터를 삽입하여 인도시아닌 그린(ICG)을 수술 중 주입했습니다(그림 2).

경피적 간동맥 색전술...

토론

간의 상부 후방 영역, 특히 VII 및 VIII 분절은 해부학적 경계에 상당한 어려움을 나타냅니다. 결과적으로, 이러한 분절을 정확하게 식별하고 절제하는 것은 간 수술의 복잡하면서도 중요한 측면입니다^18,19. 해부학적 간절제술 중 ICG(Trans-Artrial Indocyanine Green) 염색 접근법은 이러한 부문의 종양을 관리하는 데 뚜렷한 이점을 제공합...

자료

Name	Company	Catalog Number	Comments
B-scan ultrasonography	BK Medical	Pro Focus 2202
Curved Cutter Stapler	ETHICON	ECH45C
FloNavi Endoscopic Fluorescence Imaging System	OptoMedic Group	FloNavi 2100
Microcatheter	Hengrui Pharmaceuticals Co., Ltd.	C2215045