Transarterielle Indocyaningrünfärbung für die präzise anatomische Hepatektomie der Lebersegmente VII und VIII

Zusammenfassung

Die laparoskopische anatomische Hepatektomie hat in der Leberchirurgie weltweite Anerkennung gefunden. Die Abgrenzung der Tumorgrenzen in den Lebersegmenten VII und VIII stellt jedoch besondere technische Herausforderungen dar. Dieses Protokoll verwendet die transarterielle Indocyaningrün (ICG)-Färbung, um Lebersubsegmente genau zu identifizieren und so eine vollständige Tumorresektion zu erleichtern und gleichzeitig das funktionelle Lebervolumen zu erhalten.

Zusammenfassung

Die anatomische Hepatektomie bei resezierbarem hepatozellulärem Karzinom (HCC) wird mit dem Glissonean-System, Ultraschallbildgebung und Indocyaningrün (ICG)-Fluoreszenzfärbung präzise durchgeführt, um Lebersegmente zu definieren, die chirurgische Radikalität zu erhöhen und das Lebervolumen zu erhalten. Die laparoskopische Klemmung und die ultraschallgesteuerte ICG-Färbung für tiefliegende Tumoren in den Lebersegmenten VII und VIII stellen jedoch aufgrund der Tiefe der Glissone-Kanäle und anderer technischer Einschränkungen eine Herausforderung dar. Ziel dieser Studie war es, diese Hindernisse zu überwinden, indem ein Protokoll mit transarterieller ICG-Färbung untersucht wurde, einer Technik, die speziell auf die komplexe anatomische Hepatektomie der Lebersegmente VII und VIII zugeschnitten ist. Bei dieser Methode erhielt ein Interventionist Zugang zur rechten Oberschenkelarterie und rückte zur Arteriographie in den Truncus coeliacus vor, gefolgt von der strategischen Platzierung eines Mikrokatheters in das Blutversorgungsgefäß des Tumors, um die chirurgische Resektion zu erleichtern. Während der Operation wurde ICG durch den Mikrokatheter injiziert, um das Lebersegment des Tumors fluoreszierend zu markieren und so eine präzise anatomische Resektion unter Fluoreszenzkontrolle zu ermöglichen. Dieser transarterielle ICG-Färbeansatz ermöglicht die genaue Identifizierung von Tumorsubsegmenten, erleichtert die vollständige Resektion und optimiert den Erhalt der Leberfunktion, wodurch letztendlich die onkologischen Ergebnisse verbessert werden, ohne die chirurgischen Komplikationsraten zu erhöhen.

Einleitung

Das hepatozelluläre Karzinom (HCC) ist der häufigste bösartige Tumor des Verdauungssystems und steht in China an vierter Stelle und weltweit an erster Stelle. Das HCC ist für schätzungsweise 50 % der jährlichen neuen Fälle und Todesfälle weltweit verantwortlich¹. Die laparoskopische anatomische Hepatektomie ist eine der primären radikalen Behandlungen für Patienten mit HCC^im Frühstadium ^2,3. Nach dem Glissone-System ermöglicht die komplizierte Architektur der Leber eine präzise Unterteilung in acht verschiedene Segmente, von denen jedes über eine eigene Blutversorgung, einen eigenen Gallengang und eine eigene Gefäßdrainage verfügt. Diese anatomische Segmentierung basiert auf der Glisson-Kapsel, die jedes Segment umhüllt und eine strukturelle Grundlage für die funktionellen und chirurgischen Teilungen der Leber bildet⁴. Obwohl das Ausmaß der Resektion anhand der ischämischen Bereiche der Leberoberfläche bestimmt werden kann, stützen sich die intersegmentalen anatomischen Ebenen eher auf die Ausrichtung der Lebervene oder die subjektive visuelle Beurteilung des Bedieners⁵.

Technologische Fortschritte haben es hepatobiliären Chirurgen ermöglicht, eine anatomische Hepatektomie unter Verwendung von Ultraschall und Indocyaningrün (ICG)-Fluoreszenzfärbung durchzuführen, um spezifische Lebersegmente zu identifizieren, was zu verbesserten radikalischen Ergebnissen und einem erhöhten Leberrestvolumen führt ^6,7. Die ICG-Färbung bietet eine klare Abgrenzung der Ebene für die tiefe Leberresektion und wird in positive und negative Färbung^{eingeteilt 8}. Bei Tumoren, die in den Segmenten VII und VIII lokalisiert sind, dringen die Glisson-Gänge jedoch tief in das Leberparenchym ein, was das laparoskopische Klemmen und die anschließende negative Färbung schwierig macht⁹.

Neben der herkömmlichen Negativfärbemethode kann die Positivfärbung durch Injektion von ICG direkt in die Pfortader des Zielsegments unter Ultraschallkontrolle durchgeführt werden, wobei die Grenzen der Lebersegmente genau abgegrenzt werden. Diese Technik stellt jedoch aufgrund der technischen Einschränkungen der Ultraschallführung und der Variation der Pfortaderverzweigungsmuster eine Herausforderung dar^10,11. Darüber hinaus ist der genaue Zugang zu bestimmten Pfortaderästen für eine gezielte positive Färbung oft komplex. Die Variabilität in der Anatomie der Pfortadern führt zu Unsicherheiten, die sich selbst bei erfahrenen Chirurgen auf die Genauigkeit des Verfahrens auswirken können. Angesichts dieser Herausforderungen ist die Entwicklung neuartiger Techniken zur Verbesserung der Präzision der Lebersegmentidentifikation in der hepatobiliären Chirurgie von entscheidender Bedeutung geworden. Fortschritte, die eine effiziente Navigation in der komplizierten Gefäßlandschaft der Leber ermöglichen, sind dringend erforderlich, um genaue positive Färbeergebnisse zu gewährleisten.

Die Leberarteriographie ist eine hochmoderne diagnostische Technik, die eine minimalinvasive Katheterisierung der Leberarterie in Kombination mit der strategischen Injektion eines Kontrastmittels umfasst. Dieses bildgebende Verfahren ermöglicht einen klaren Blick auf das komplizierte Gefäßnetz der Leber, ein entscheidender Schritt bei der Visualisierung und Kartierung der Blutversorgung des hepatozellulären Karzinoms (HCC)¹². Darüber hinaus versorgt die Leberarterie bis zu 90% des Blutes mit den HCCs. Folglich ist die hepatische Arteriographie ein wichtiges Instrument für die präzise Identifizierung von Tumoren und die Formulierung gezielter Behandlungspläne, einschließlich der präzisen transarteriellen Chemoembolisation und der Chemotherapie mit Leberarterieninfusion^13,14.

In dieser Studie wurde ein Protokoll mit transarterieller Indocyaningrün (ICG)-Färbung untersucht, einer Technik, die speziell auf die komplexe anatomische Hepatektomie der Lebersegmente VII und VIII zugeschnitten ist. Diese Methode ermöglicht die präzise Injektion von ICG in das angestrebte Lebergefäßsystem und ermöglicht eine anschauliche Visualisierung der anatomischen Segmente der Leber, eine genaue Identifizierung des Ziel-Leberstiels und eine klare Abgrenzung der Leberresektionsebene. Die selektive ICG-Fluoreszenzfärbung spezifischer Blutgefäße, die die betroffenen Segmente versorgen, markiert die komplizierte Struktur der Leber und liefert dem Chirurgen eine hochauflösende Echtzeitkarte der Lebersegmente. Diese Präzision gewährleistet nicht nur eine vollständige Tumorexzision, sondern optimiert auch den Erhalt der Restleberfunktion und verbessert letztlich die postoperative Lebensqualität. Dieser Fortschritt verbessert die onkologischen Ergebnisse erheblich, indem ein Gleichgewicht zwischen effektiver Tumorentfernung und Aufrechterhaltung der Leberfunktion erreicht wird. Darüber hinaus führt diese Technik nicht zu zusätzlichen chirurgischen Risiken oder Komplikationen. Schließlich stellt die Integration dieses Protokolls in die Leberarteriographie eine Weiterentwicklung der chirurgischen Standards für HCC dar, die sicherstellt, dass betroffene Patienten die sicherste, effektivste und innovativste Versorgung erhalten.

Protokoll

Dieses Studienprotokoll entsprach den ethischen Richtlinien, die vom zuständigen Komitee für Menschenversuche festgelegt worden waren, und entsprach institutionellen und nationalen Standards sowie den Grundsätzen, die in der Deklaration von Helsinki von 1964 und ihren nachfolgenden Änderungen dargelegt sind. Die ethische Genehmigung für diese Studie wurde vom Institutional Review Board des Ethikkomitees des Volkskrankenhauses der Provinz Guangdong erteilt. Die Einverständniserklärung wurde von dem in diese Studie eingeschlossenen Patienten eingeholt, der eine schriftliche Zustimmung zur Veröffentlichung anonymisierter Informationen gab. Die Indikationen und Kontraindikationen für synchrone Eingriffe stimmen weitgehend mit denen der laparoskopischen radikalen hepatozellulären Karzinomchirurgie überein, beinhalten jedoch spezifische Überlegungen. Die Einschlusskriterien bestanden in der Wasserscheidenresektion von Lebersubsegmenten wie S4A, S8V und S8D, insbesondere wenn die segmentale Pfortader schwer zu punktieren war; eine klar definierte Gefäßversorgung; und mehrere Tumorknoten, die auf dasselbe Lebersegment oder denselben Leberlappen beschränkt sind. Zu den Ausschlusskriterien gehörten komplexe Gefäßerkrankungen wie arteriovenöse Fisteln, Gefäßvarianten oder Gefäßverschlüsse sowie eine bekannte Allergie gegen Kontrastmittel. Die Einzelheiten zu den verwendeten Reagenzien und Geräten sind in der Materialtabelle aufgeführt.

1. Präoperative Vorbereitung

1. Sterilisieren Sie die chirurgischen Instrumente und überprüfen Sie die Funktionsfähigkeit der Geräte vor der Operation.
2. Reinigen Sie die Bauchhaut und stellen Sie sicher, dass Sie 6 Stunden vor der Operation nicht trinken.

2. Verfahren zur Embolisation der Leberarterie im Transkatheter

1. Sterilisieren Sie den rechten Oberschenkel und ordnen Sie die OP-Tücher an.
2. Betäuben Sie den Patienten mit 2 % Lidocain und führen Sie eine arterielle Punktion an einer Stelle durch, die etwa 1,5 cm unterhalb des rechten Leistenbandes liegt.
3. Visualisieren Sie die Blutversorgung des Tumors. Identifizieren Sie die Blutversorgung des Tumors, die aus den Ästen der rechten Leberarterie innerhalb der Segmente VII und VIII (A7 bzw. A8) ^stammt15.
4. ICG (1:500 Verdünnung, 3 ml) in A7 (wo sich der Tumor hauptsächlich in Segment VII befindet) injizieren, die Embolisationsspirale über einen Mikrokatheter an A7 abgeben und die Embolisationsspirale freigeben, um den Blutfluss zu A7¹⁶ zu blockieren.
5. Legen Sie einen Mikrokatheter für die intraoperative ICG-Injektion in A8 ein.
6. Setzen Sie die in Schritt 2.2 geschaffene Punktionsstelle unter Druck und fahren Sie umgehend mit der laparoskopischen anatomischen Hepatektomie fort.

3. Laparoskopische anatomische Hepatektomie der Lebersegmente VII/VIII

1. Trennen Sie die Verwachsungen zwischen der Bauchhöhle und der rechten Leber mit einem Ultraschallskalpell.
2. Visualisieren Sie die Fluoreszenzfärbung am Rand des Tumors im Segment S7 nach dem Wechsel von der normalen Laparoskopie in den ICG-Fluoreszenzmodus.
3. Befreien Sie das perihepatische Band und trennen Sie die Tumoradhäsion vom Zwerchfell.
4. Führen Sie eine intraoperative ICG-Färbung (1:500 Verdünnung, 3 ml) von A8 über einen vorpositionierten Mikrokatheter in A8 durch.
5. Bestätigung der Tumorgrenzen (in den Segmenten S7 und S8, ca. 8 cm × 7 cm) mittels Ultraschall.
6. Erstellen Sie eine vorgeschnittene Linie entlang der Fluoreszenzgrenze.
   HINWEIS: Da der Tumor ca. 8 cm × 7 cm groß ist, sollte die vorgeschnittene Linie etwas größer als die Tumorränder sein, um eine vollständige Resektion bei gleichzeitiger Aufrechterhaltung der onkologischen Sicherheit zu gewährleisten.
7. Schneiden Sie das Leberparenchym mit einem Ultraschallskalpell ein.
   HINWEIS: Da der Tumor etwa 8 cm × 7 cm groß ist, sollte der Leberparenchymschnitt mindestens 1 cm über die Fluoreszenzgrenze hinaus reichen, um einen sicheren Rand zu gewährleisten.
8. Die intersegmentalen Gefäße zwischen den Segmenten S6 und S7 einklemmen, anschließend durchtrennen.
9. Legen Sie das terminale Ende der rechten Lebervene, die Klemme und das Transekt frei.
10. Legen Sie den Glisson-Stiel mit dem extrafaszialen Zugang^{frei 17}.
11. Klemmen und durchschneiden Sie die kurzen Lebervenen.
12. Die Glisson-Stiele der Segmente 7 und 8 (G7, G8) sind ausreichend freizulegen.
13. Den Glisson-Stiel von Segment 7 mit einem Schnittokkluder durchschneiden.
14. Der Glisson-Stiel von Segment 8 (G8) ist ausreichend freizulegen.
15. Führen Sie eine Naht der Größe 4-0 durch und verwenden Sie einen Schneideokkluder, um den Glisson-Stiel von Segment 8 (G8) zu durchtrennen.
16. Legen Sie den Ursprung der rechten Lebervene frei.
17. Durchschneiden Sie den Ursprung der rechten Lebervene mit einem Schneidokkluder.
18. Extrahieren Sie den Tumor durch einen minimalinvasiven Subxiphoid-Schnitt.

4. Postoperative Betreuung und Überwachung

1. Verlegen Sie den Patienten auf die Intensivstation (ICU) oder eine Station mit hoher Abhängigkeit, um die Vitalparameter wie Blutdruck, Herzfrequenz, Sauerstoffsättigung und Urinausscheidung genau zu überwachen.
2. Verabreichen Sie eine postoperative Schmerztherapie mit patientenkontrollierter Analgesie (PCA) oder intravenösen Analgetika gemäß institutionellen Protokollen.
3. Überwachen Sie auf Anzeichen von Blutungen oder Blutungen, indem Sie die Drainageleistung aus der Operationsstelle beurteilen und den Hämoglobinspiegel in regelmäßigen Abständen überprüfen.
4. Führen Sie die orale Aufnahme allmählich wieder ein, beginnend mit klaren Flüssigkeiten und gehen Sie zu einer regelmäßigen Diät über, die toleriert wird, während Sie auf Anzeichen von Übelkeit, Erbrechen oder Magen-Darm-Beschwerden achten.
5. Planen Sie regelmäßige Nachsorgeuntersuchungen, um die Leberregeneration, das Wiederauftreten des Tumors (falls zutreffend) und die allgemeine Genesung durch Bildgebung und Blutuntersuchungen zu überwachen.
   HINWEIS: Für diese Studie wurde die Nachbeobachtung im ersten Monat nach der Operation durchgeführt, gefolgt von alle 3 Monate für 2 Jahre nach der Operation.

Ergebnisse

Die präoperative dreidimensionale (3D) Leberrekonstruktion und die Leberarteriographie des Patienten zeigten, dass der Tumor hauptsächlich über die Äste A7 und A8 der Leberarterie vaskularisiert war (Abbildung 1). Eine Embolisationsspirale wurde verwendet, um Ast A7 zu verschließen, und ein Mikrokatheter wurde in Ast A8 für die intraoperative Injektion von Indocyaningrün (ICG) platziert (Abbildung 2).

Diskussion

Die oberen hinteren Bereiche der Leber, insbesondere die Segmente VII und VIII, stellen erhebliche Herausforderungen bei der anatomischen Abgrenzung dar. Daher ist die genaue Identifizierung und Resektion dieser Segmente ein komplexer, aber kritischer Aspekt der Leberchirurgie^18,19. Der Ansatz der transarteriellen Indocyaningrün (ICG)-Färbung während der anatomischen Hepatektomie bietet deutliche Vorteile bei der Behandlung vo...

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
B-scan ultrasonography	BK Medical	Pro Focus 2202
Curved Cutter Stapler	ETHICON	ECH45C
FloNavi Endoscopic Fluorescence Imaging System	OptoMedic Group	FloNavi 2100
Microcatheter	Hengrui Pharmaceuticals Co., Ltd.	C2215045