Трансартериальное окрашивание индоцианином зеленого цвета для точной анатомической гепатэктомии VII и VIII сегментов печени

Резюме

Лапароскопическая анатомическая гепатэктомия получила мировое признание в хирургии печени. Тем не менее, определение границ опухоли в сегментах VII и VIII печени сопряжено с определенными техническими трудностями. В этом протоколе используется трансартериальное окрашивание индоцианином зеленым (ICG) для точной идентификации подсегментов печени, что способствует полной резекции опухоли при сохранении функционального объема печени.

Аннотация

Анатомическая гепатэктомия при резектабельной гепатоцеллюлярной карциноме (ГЦК) выполняется с высокой точностью с использованием глиссоновой системы, ультразвуковой визуализации и флуоресцентного окрашивания индоцианиновым зеленым (ICG) для определения сегментов печени, повышения хирургической радикальности и сохранения объема печени. Тем не менее, лапароскопическое зажимание и окрашивание ICG под контролем ультразвука при глубоко расположенных опухолях в сегментах VII и VIII печени представляют трудности из-за глубины глиссоневых протоков и других технических ограничений. Данное исследование было направлено на преодоление этих препятствий путем изучения протокола с использованием трансартериального окрашивания ICG, метода, специально разработанного для сложной анатомической гепатэктомии сегментов печени VII и VIII. В этом методе интервенционист получал доступ к правой бедренной артерии и продвигался к чревному стволу для артериографии, после чего стратегическое размещение микрокатетера в кровеносном сосуде опухоли для облегчения хирургической резекции. Во время операции ICG вводилась через микрокатетер для флуоресцентного мечения сегмента печени опухоли, что позволило провести точную анатомическую резекцию под флуоресцентным контролем. Этот подход к трансартериальному окрашиванию ICG позволяет точно идентифицировать подсегменты опухоли, облегчает полную резекцию и оптимизирует сохранение функции печени, что в конечном итоге улучшает онкологические исходы без увеличения частоты хирургических осложнений.

Введение

Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) является наиболее распространенной злокачественной опухолью пищеварительной системы, занимая четвертое место по заболеваемости в Китае и первое в мире. По оценкам, на долю ГЦК приходится 50% ежегодных новых случаев заболевания и смерти во всем мире¹. Лапароскопическая анатомическая гепатэктомия является одним из основных радикальных методов лечения пациентов с ранней стадией ГЦК ^2,3. Согласно глиссонской системе, сложная архитектура печени позволяет точно разделить ее на восемь отдельных сегментов, каждый из которых имеет собственное кровоснабжение, желчные протоки и сосудистый дренаж. Эта анатомическая сегментация основана на капсуле Глиссона, которая обволакивает каждый сегмент и обеспечивает структурную основу для функциональных и хирургических отделов печени⁴. Хотя объем резекции может быть определен на основе ишемизированных участков поверхности печени, межсегментарные анатомические плоскости в большей степени зависят от ориентации печеночных вен или субъективной визуальной^{оценки оператора}.

Технологические достижения позволили гепатобилиарным хирургам выполнять анатомическую гепатэктомию с использованием ультразвукового контроля и флуоресцентного окрашивания индоцианином зеленым (ICG) для идентификации конкретных сегментов печени, что привело к улучшению радикальных исходов и увеличению остаточного объема печени ^6,7. Окрашивание ICG обеспечивает четкую демаркацию плоскости для глубокой резекции печени и подразделяется на положительное и отрицательное окрашивание⁸. Однако при опухолях, расположенных в сегментах VII и VIII, глиссоновы протоки проникают глубоко в паренхиму печени, что затрудняет лапароскопическое пережатие и последующее негативное^{окрашивание.}

Помимо традиционного метода негативного окрашивания, положительное окрашивание может быть выполнено путем введения ICG непосредственно в воротную вену целевого сегмента под ультразвуковым контролем, точно очерчивая границы сегмента печени. Тем не менее, этот метод представляет трудности из-за технических ограничений ультразвукового контроля и вариаций в схемах ветвления воротной вены^10,11. Кроме того, точный доступ к конкретным воротным ветвям вены для целенаправленного положительного окрашивания часто является сложной задачей. Вариабельность анатомии воротной вены вносит неопределенность, которая может повлиять на точность процедуры даже для опытных хирургов. Учитывая эти проблемы, разработка новых методов для повышения точности идентификации сегментов печени стала критически важной в гепатобилиарной хирургии. Для получения точных положительных результатов окрашивания срочно необходимы усовершенствования, способствующие эффективной навигации по сложному сосудистому ландшафту печени.

Артериография печени – это передовой диагностический метод, который включает в себя минимально инвазивную катетеризацию печеночной артерии в сочетании со стратегическим введением контрастного вещества. Этот метод визуализации обеспечивает четкое представление о сложной сосудистой сети печени, что является важным шагом в визуализации и картировании кровоснабжения гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК)¹². Кроме того, печеночная артерия снабжает до 90% крови ГЦК. Следовательно, артериография печени является жизненно важным инструментом для точной идентификации опухолей и составления планов целенаправленного лечения, включая прецизионную трансартериальную химиоэмболизацию и инфузионную химиотерапию печеночной артерии ^13,14.

В этом исследовании изучался протокол с использованием трансартериального окрашивания индоцианином зеленого цвета (ICG), метода, специально разработанного для сложной анатомической гепатэктомии сегментов печени VII и VIII. Этот метод позволяет точно вводить ICG в целевую сосудистую систему печени, обеспечивая яркую визуализацию анатомических сегментов печени, точную идентификацию целевой ножки печени и четкую демаркацию плоскости резекции печени. Селективное флуоресцентное окрашивание ICG определенных кровеносных сосудов, снабжающих пораженные сегменты, помечает сложную структуру печени, предоставляя хирургам карту сегментов печени высокой четкости в режиме реального времени. Такой уровень точности не только обеспечивает полное иссечение опухоли, но и оптимизирует сохранение остаточной функции печени, что в конечном итоге улучшает качество послеоперационной жизни. Это достижение значительно улучшает онкологические исходы за счет достижения баланса между эффективным удалением опухоли и поддержанием функции печени. Более того, эта методика не несет дополнительных хирургических рисков или осложнений. Наконец, интеграция этого протокола в артериографию печени представляет собой эволюцию хирургических стандартов для ГЦК, гарантируя, что пострадавшие пациенты получают самую безопасную, эффективную и инновационную помощь.

протокол

Этот протокол исследования соответствовал этическим принципам, установленным соответствующим комитетом по экспериментам на людях, и соответствовал институциональным и национальным стандартам, а также принципам, изложенным в Хельсинкской декларации 1964 года и последующих поправках к ней. Этическое одобрение для этого исследования было предоставлено Институциональным наблюдательным советом Комитета по этике Народной больницы провинции Гуандун. Информированное согласие было получено от пациента, включенного в данное исследование, который предоставил письменное согласие на публикацию обезличенной информации. Показания и противопоказания к синхронным вмешательствам в целом совпадают с показаниями и противопоказаниями для лапароскопической радикальной хирургии гепатоцеллюлярной карциномы, но включают в себя специфические соображения. Критерии включения включали резекцию водораздела подсегментов печени, таких как S4A, S8V и S8D, особенно когда сегментарная воротная вена была затруднена для пункции; четко выраженное кровоснабжение; и множественные опухолевые узелки, ограниченные одним и тем же сегментом печени или долей. Критерии исключения включали сложные сосудистые состояния, такие как артериовенозная фистула, сосудистые варианты или окклюзия сосудов, а также известную аллергию на контрастные вещества. Подробная информация об используемых реагентах и оборудовании приведена в Таблице материалов.

1. Предоперационная подготовка

1. Перед операцией простерилизуйте хирургические инструменты и проверьте работоспособность оборудования.
2. Очистите кожу живота и не пейте в течение 6 часов до операции.

2. Процедура транскатетерной эмболизации печеночной артерии

1. Простерилизуйте правое бедро и разложите хирургические листы.
2. Обезболить пациента 2% лидокаином и выполнить артериальную пункцию в месте, расположенном примерно на 1,5 см ниже правой паховой связки.
3. Визуализируйте кровоснабжение опухоли. Определите кровоснабжение опухоли, исходящее от ветвей правой печеночной артерии в пределах сегментов VII и VIII (A7 и A8 соответственно)¹⁵.
4. Введите ICG (разведение 1:500, 3 мл) в A7 (где опухоль в основном расположена в сегменте VII), доставьте катушку эмболизации в A7 через микрокатетер и освободите катушку эмболизации, чтобы заблокировать приток крови к A7¹⁶.
5. Поместите микрокатетер в ячейку А8 для интраоперационной инъекции ICG.
6. Надавите на место прокола, созданное на шаге 2.2, и незамедлительно приступайте к этапу лапароскопической анатомической гепатэктомии.

3. Лапароскопическая анатомическая гепатэктомия сегментов печени VII/VIII

1. Отделить спайки между брюшной полостью и правой печенью с помощью ультразвукового скальпеля.
2. Визуализируйте флуоресцентное окрашивание по краю опухоли в сегменте S7 после перехода с обычной лапароскопии в режим флуоресценции ICG.
3. Освободите околопеченочную связку и отделите опухолевую адгезию от диафрагмы.
4. Выполните интраоперационное окрашивание ICG (разведение 1:500, 3 мл) А8 через предварительно установленный микрокатетер в А8.
5. Подтвердите границы опухоли (расположенные в сегментах S7 и S8, примерно 8 см × 7 см) с помощью ультразвука.
6. Сделайте предварительно вырезанную линию вдоль границы флуоресценции.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Поскольку размер опухоли составляет примерно 8 см × 7 см, линия предварительного разреза должна быть немного больше краев опухоли, чтобы обеспечить полную резекцию с сохранением онкологической безопасности.
7. Надрежьте паренхиму печени с помощью ультразвукового скальпеля.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Поскольку размер опухоли составляет примерно от 8 см × 7 см, разрез паренхимы печени должен выходить как минимум на 1 см за границу флуоресценции, чтобы обеспечить безопасный край.
8. Зажмите межсегментарные сосуды между сегментами S6 и S7 с последующей перерезкой.
9. Обнажите конечный конец правой печеночной вены, зажмите и разнесите.
10. Обнажение ножки Глиссона с помощью экстрафасциального доступа¹⁷.
11. Зажмите и пересекте печеночные короткие вены.
12. Адекватно обнажайте ножки Глиссона сегментов 7 и 8 (G7, G8).
13. Пересеките ножку Глиссона сегмента 7 с помощью режущего окклюдера.
14. Адекватно обнажите ножку Глиссона сегмента 8 (G8).
15. Наложите шов размера 4-0 и с помощью режущего окклюдера пересеките ножку Глиссона сегмента 8 (G8).
16. Обнажают начало правой печеночной вены.
17. Пересекте начало правой печеночной вены с помощью режущей окклюдера.
18. Извлечь опухоль через минимально инвазивный субксифоидный разрез.

4. Послеоперационный уход и мониторинг

1. Переведите пациента в отделение интенсивной терапии (ОИТ) или отделение интенсивной терапии для тщательного мониторинга жизненно важных показателей, включая артериальное давление, частоту сердечных сокращений, насыщение кислородом и диурез.
2. Проводить послеоперационное обезболивание с помощью контролируемой пациентом анальгезии (РПЖ) или внутривенных анальгетиков в соответствии с протоколами учреждения.
3. Следите за признаками кровотечения или кровоизлияния, оценивая дренаж из области операции и проверяя уровень гемоглобина через регулярные промежутки времени.
4. Постепенно возвращайтесь к пероральному приему, начиная с прозрачных жидкостей и переходя к обычной диете по мере переносимости, контролируя при этом признаки тошноты, рвоты или желудочно-кишечного дискомфорта.
5. Запланируйте регулярные последующие визиты для мониторинга регенерации печени, рецидива опухоли (если применимо) и общего восстановления с помощью визуализации и анализов крови.
   Примечание: Для этого исследования наблюдение проводилось в течение первого месяца после операции, а затем каждые 3 месяца в течение 2 лет после операции.

Результаты

Предоперационная трехмерная (3D) реконструкция печени и артериография печени пациента показали, что опухоль была преимущественно васкуляризирована ветвями А7 и А8 печеночной артерии (рис. 1). Для окклюзии ветви А7 использовали эмболизационную катушку, а...

Обсуждение

Верхние задние области печени, в частности сегменты VII и VIII, представляют значительные трудности при анатомической демаркации. В результате, точная идентификация и резекция этих сегментов являются сложными, но важными аспектами хирургии печени^18,19

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
B-scan ultrasonography	BK Medical	Pro Focus 2202
Curved Cutter Stapler	ETHICON	ECH45C
FloNavi Endoscopic Fluorescence Imaging System	OptoMedic Group	FloNavi 2100
Microcatheter	Hengrui Pharmaceuticals Co., Ltd.	C2215045