肝臓セグメントVIIおよびVIIIの正確な解剖学的肝切除術のための経動脈インドシアニングリーン染色

要約

腹腔鏡下解剖学的肝切除術は、肝臓手術において世界的に認められています。しかし、肝臓セグメントVIIおよびVIIIにおける腫瘍境界の線引きには、明確な技術的課題がある。このプロトコルでは、経動脈インドシアニングリーン(ICG)染色を利用して肝臓のサブセグメントを正確に特定し、機能的な肝臓の体積を維持しながら腫瘍の完全切除を促進します。

要約

切除可能な肝細胞がん(HCC)の解剖学的肝切除術は、グリッソニアンシステム、超音波画像診断、およびインドシアニングリーン(ICG)蛍光染色を使用して正確に実施され、肝臓セグメントを定義し、外科的根治性を高め、肝臓の容積を維持します。ただし、肝臓セグメントVIIおよびVIIIの深部腫瘍に対する腹腔鏡下クランプおよび超音波ガイド下ICG染色は、グリッソーニアン管の深さおよびその他の技術的制限のために課題をもたらします。この研究は、肝臓セグメントVIIおよびVIIIの複雑な解剖学的肝切除術に特化して調整された技術である経動脈ICG染色を使用したプロトコルを探求することにより、これらの障害を克服することを目的としていました。この方法では、インターベンション医が右大腿動脈にアクセスし、動脈造影のために腹腔幹に進み、続いて腫瘍の血液供給血管にマイクロカテーテルを戦略的に留置して外科的切除を容易にします。手術中、ICGはマイクロカテーテルを介して注入され、腫瘍の肝臓部分を蛍光標識し、蛍光ガイド下での正確な解剖学的切除を可能にしました。この経動脈的ICG染色アプローチは、腫瘍サブセグメントの正確な同定を可能にし、完全切除を容易にし、肝機能の保存を最適化し、最終的に外科的合併症の発生率を高めることなく腫瘍学的転帰を改善します。

概要

肝細胞がん(HCC)は、消化器系で最も蔓延している悪性腫瘍であり、発生率は中国で4位、世界で1位にランクされています。HCCは、世界中の年間新規症例数と死亡者数の推定50%を占めています¹。腹腔鏡下解剖学的肝切除術は、早期のHCC患者に対する主要な根治的治療法の1つです ^2,3。グリッソーニアンシステムによると、肝臓の複雑な構造により、それぞれが独自の血液供給、胆管、および血管ドレナージを持つ8つの異なるセグメントに正確に分割できます。この解剖学的セグメンテーションは、グリッソンのカプセルに基づいており、グリッソン嚢は各セグメントを包み込み、肝臓^の機能的および外科的分裂のための構造的基礎を提供する4。切除の程度は肝臓表面の虚血領域に基づいて決定できますが、セグメント間の解剖面は、肝静脈の向きまたはオペレーターの主観的な^{視覚評価5}に依存します。

技術の進歩により、肝胆道外科医は超音波ガイダンスとインドシアニングリーン(ICG)蛍光染色を使用して解剖学的肝切除術を行い、特定の肝臓セグメントを特定できるようになり、根本的な転帰の改善と残存^{肝量の増加}につながりました^6,7。ICG 染色は、肝深部切除術の平面を明確に区別し、陽性染色と陰性染色⁸ に分類されます。しかし、セグメントVIIおよびVIIIに位置する腫瘍の場合、グリッソーニアン管は肝実質の深部まで浸透するため、腹腔鏡による結穹とその後の陰性染色が困難になります⁹。

従来のネガティブ染色法を超えて、超音波ガイド下で標的セグメントの門脈に直接ICGを注入することにより、ポジティブ染色を行うことができ、肝臓セグメントの境界を正確に描写することができます。しかし、この技術は、超音波ガイダンスの技術的制限と門脈分岐パターンの変動のために課題を提示します^10,11。さらに、特定の門脈枝に正確にアクセスして、標的陽性染色を行うことは、多くの場合、複雑です。門脈の解剖学的構造のばらつきは、経験豊富な外科医であっても、処置の精度に影響を与える可能性のある不確実性をもたらします。これらの課題を考えると、肝胆道手術では、肝臓セグメントの同定の精度を高めるための新しい技術を開発することが重要になっています。肝臓の複雑な血管ランドスケープの効率的なナビゲーションを促進する進歩は、正確な陽性染色結果を確保するために緊急に必要とされています。

肝動脈造影は、肝動脈の低侵襲カテーテル法と造影剤の戦略的な注射を組み合わせた最先端の診断技術です。このイメージング法は、肝臓の複雑な血管網を鮮明に観察することができ、肝細胞がん(HCC)の血液供給を視覚化しマッピングする上で重要なステップとなります¹²。さらに、肝動脈は血液の最大90%をHCCに供給します。したがって、肝動脈造影は、正確な腫瘍の特定と、精密な経動脈化学塞栓術や肝動脈注入化学療法などの標的治療計画の策定に不可欠なツールです^13,14。

この研究では、肝臓セグメントVIIおよびVIIIの複雑な解剖学的肝切除術に特化して調整された技術である経動脈インドシアニングリーン(ICG)染色を使用したプロトコルを調査しました。この方法により、標的の肝血管系にICGを正確に注入することが可能となり、肝臓の解剖学的セグメントを鮮明に可視化し、標的の肝茎を正確に特定し、肝切除面を明確に区別することができます。患部に供給する特定の血管の選択的ICG蛍光染色により、肝臓の複雑な構造が標識され、外科医は肝臓セグメントのリアルタイムの高解像度マップを得ることができます。この精度は、腫瘍の完全切除を保証するだけでなく、残存肝機能の維持を最適化し、最終的に術後の生活の質を向上させます。この進歩により、効果的な腫瘍除去と肝機能維持のバランスがとれるようになり、腫瘍学の転帰が大幅に向上します。さらに、この技術は追加の外科的リスクや合併症を引き起こしません。最後に、このプロトコルを肝動脈造影に統合することは、HCCの手術基準の進化を表しており、影響を受けた患者が最も安全で、最も効果的で、最も革新的なケアを受けられるようにします。

プロトコル

この研究プロトコルは、人体実験に関する関連委員会によって確立された倫理ガイドラインに準拠し、制度的および国内の基準、および1964年のヘルシンキ宣言とその後の改正で概説された原則に準拠していました。この研究の倫理的承認は、広東省人民病院の倫理委員会の治験審査委員会によって付与されました。インフォームドコンセントは、匿名化された情報の公開について書面による同意を提供した、この研究に含まれる患者から得られました。同期的介入の適応症と禁忌は、腹腔鏡下根治的肝細胞がん手術の適応症と禁忌と広く一致していますが、特定の考慮事項が含まれています。選択基準は、特に分節門脈が穿刺しにくい場合に、S4A、S8V、S8Dなどの肝臓サブセグメントの流域切除で構成されていました。明確に定義された血管供給。同じ肝セグメントまたは葉に限定された複数の腫瘍結節。除外基準には、動静脈瘻、血管変異体、血管閉塞などの複雑な血管状態、および造影剤に対する既知のアレルギーが含まれていました。使用した試薬や機器の詳細は 、資料表に記載されています。

1. 術前準備

1. 手術器具を滅菌し、手術前に機器の機能を確認してください。
2. 腹部の皮膚をきれいにし、手術の6時間前に飲酒しないようにしてください。

2. 経カテーテル肝動脈塞栓術

1. 右太ももを滅菌し、手術用シートを配置します。
2. 2%リドカインで患者に麻酔をかけ、右鼠径靭帯の約1.5cm下の部位で動脈穿刺を行います。
3. 腫瘍の血液供給を視覚化します。セグメントVIIおよびVIII(それぞれA7およびA8)内の右肝動脈の枝に由来する腫瘍の血液供給を特定します¹⁵。
4. ICG (1:500 希釈、3 mL) を A7 (腫瘍が主にセグメント VII に位置する場所) に注入し、塞栓コイルをマイクロカテーテル を介して A7 に送達し、塞栓コイルを解放して A7¹⁶ への血流を遮断します。
5. 術中ICG注射のためにA8にマイクロカテーテルを留置します。
6. ステップ2.2で作成した穿刺部位を加圧し、腹腔鏡下解剖学的肝切除術段階に速やかに進んでください。

3.腹腔鏡下解剖学的肝切除術VII/VIII

1. 超音波メスを使用して、腹腔と右肝臓との間の癒着を分離します。
2. 通常の腹腔鏡検査からICG蛍光モードに切り替えた後のセグメントS7の腫瘍の端での蛍光染色を視覚化します。
3. 肝周囲靭帯を解放し、横隔膜から腫瘍の接着を分離します。
4. A8 の術中 ICG 染色 (1:500 希釈、3 mL) を、A8 に事前に配置したマイクロカテーテルで行います。
5. 超音波を使用して腫瘍の境界(セグメントS7およびS8に位置し、約8cm×7cm)を再確認します。
6. 蛍光境界に沿って事前にカットされた線を引きます。
   注:腫瘍は約8cm×7cmであるため、腫瘍学的安全性を維持しながら完全切除を確実にするために、プレカットラインは腫瘍縁よりわずかに大きくする必要があります。
7. 超音波メスを使用して肝実質を切開します。
   注:腫瘍は約8 cm×7 cmであるため、肝実質切開部は、安全なマージンを確保するために蛍光境界を少なくとも1 cm超えて延長する必要があります。
8. セグメントS6とS7の間のセグメント間血管をクランプし、続いて切断します。
9. 右肝静脈、クランプ、トランセクトの末端を露出させます。
10. 筋膜外アプローチを使用してグリッソンの椎弓根を露出^{させる 17}.
11. 肝臓の短い静脈をクランプして横断します。
12. セグメント7と8(G7、G8)のグリッソンの茎を適切に露出させます。
13. セグメント7のグリッソンの茎をカッティングオクルーダーを使用して横断します。
14. セグメント8(G8)のグリッソンの茎を適切に露出させます。
15. サイズ4-0の縫合糸を通し、カッティングオクルーダーを使用してセグメント8(G8)のグリッソンの椎弓根を横断します。
16. 右肝静脈の起点を露出させます。
17. カッティングオクルーダーを使用して右肝静脈の起点を切断します。
18. 低侵襲のサブキシフイド切開から腫瘍を抽出します。

4. 術後のケアとモニタリング

1. 患者を集中治療室(ICU)または高依存病棟に移し、血圧、心拍数、酸素飽和度、尿量などのバイタルサインを綿密に監視します。
2. 施設のプロトコルに従って、患者管理鎮痛薬 (PCA) または静脈内鎮痛薬を使用して術後疼痛管理を管理します。
3. 手術部位からのドレナージ出力を評価し、定期的にヘモグロビンレベルをチェックすることにより、出血や出血の兆候を監視します。
4. 吐き気、嘔吐、または胃腸の不快感の兆候を監視しながら、透明な水分から始めて、許容される範囲で定期的な食事に進めて、経口摂取を徐々に再導入します。.
5. 肝臓の再生、腫瘍の再発(該当する場合)、および画像検査と血液検査による全体的な回復を監視するために、定期的なフォローアップ訪問をスケジュールします。
   注: この研究では、フォローアップは手術後 1 か月に実施され、その後 2 年間は 3 か月ごとに実施されました。

結果

術前の三次元(3D)肝臓再建術と肝動脈造影法により、腫瘍は主に肝動脈のA7およびA8枝によって血管新生されていることが明らかになりました(図1)。塞栓コイルを使用してブランチA7を閉塞し、マイクロカテーテルをブランチA8に配置して、インドシアニングリーン(ICG)の術中注射を行いました(図2)。

経?...

ディスカッション

肝臓の上部後部領域、特にセグメントVIIおよびVIIIは、解剖学的境界において重大な課題を提示します。その結果、これらのセグメントを正確に特定し切除することは、肝臓手術の複雑でありながら重要な側面です^18,19。解剖学的肝切除術中の経動脈インドシアニングリーン(ICG)染色アプローチは、これらのセグメントの腫?...

資料

Name	Company	Catalog Number	Comments
B-scan ultrasonography	BK Medical	Pro Focus 2202
Curved Cutter Stapler	ETHICON	ECH45C
FloNavi Endoscopic Fluorescence Imaging System	OptoMedic Group	FloNavi 2100
Microcatheter	Hengrui Pharmaceuticals Co., Ltd.	C2215045