Colorazione verde indocianina trans-arteriosa per un'epatectomia anatomica precisa dei segmenti epatici VII e VIII

Riepilogo

L'epatectomia anatomica laparoscopica ha ottenuto un riconoscimento globale nella chirurgia epatica. Tuttavia, delineare i confini del tumore nei segmenti VII e VIII del fegato presenta sfide tecniche distinte. Questo protocollo utilizza la colorazione con verde indocianina trans-arteriosa (ICG) per identificare con precisione i sottosegmenti del fegato, facilitando la resezione completa del tumore e preservando il volume epatico funzionale.

Abstract

L'epatectomia anatomica per il carcinoma epatocellulare resecabile (HCC) viene eseguita con precisione utilizzando il sistema Glissonean, l'ecografia e la colorazione a fluorescenza con verde indocianina (ICG) per definire i segmenti epatici, migliorando la radicalità chirurgica e preservando il volume del fegato. Tuttavia, il clampaggio laparoscopico e la colorazione ICG ecoguidata per i tumori profondi nei segmenti epatici VII e VIII pongono sfide a causa della profondità dei dotti glissonei e di altre limitazioni tecniche. Questo studio mirava a superare questi ostacoli esplorando un protocollo che utilizza la colorazione ICG trans-arteriosa, una tecnica specificamente adattata per l'epatectomia anatomica complessa dei segmenti epatici VII e VIII. In questo metodo, un interventista accedeva all'arteria femorale destra e avanzava verso il tronco celiaco per l'arteriografia, seguita dal posizionamento strategico di un microcatetere nel vaso di alimentazione del sangue del tumore per facilitare la resezione chirurgica. Durante l'operazione, l'ICG è stato iniettato attraverso il microcatetere per marcare in modo fluorescente il segmento epatico del tumore, consentendo una resezione anatomica precisa sotto guida a fluorescenza. Questo approccio di colorazione ICG trans-arteriosa consente l'identificazione accurata dei sottosegmenti tumorali, facilita la resezione completa e ottimizza la conservazione della funzionalità epatica, migliorando in ultima analisi gli esiti oncologici senza aumentare i tassi di complicanze chirurgiche.

Introduzione

Il carcinoma epatocellulare (HCC) è il tumore maligno più diffuso dell'apparato digerente, al quarto posto per incidenza in Cina e al primo a livello globale. L'HCC rappresenta circa il 50% dei nuovi casi e dei decessi annuali in tutto il mondo¹. L'epatectomia anatomica laparoscopica è uno dei principali trattamenti radicali per i pazienti con HCC ^2,3 in stadio iniziale. Secondo il sistema glissoneo, l'intricata architettura del fegato consente una divisione precisa in otto segmenti distinti, ciascuno con il proprio afflusso di sangue, dotto biliare e drenaggio vascolare. Questa segmentazione anatomica si basa sulla capsula di Glisson, che avvolge ogni segmento e fornisce una base strutturale per le divisioni funzionali e chirurgiche del fegato⁴. Sebbene l'estensione della resezione possa essere determinata in base alle aree ischemiche della superficie epatica, i piani anatomici intersegmentali si basano maggiormente sull'orientamento della vena epatica o sulla valutazione visiva soggettiva dell'operatore⁵.

I progressi tecnologici hanno consentito ai chirurghi epatobiliari di eseguire l'epatectomia anatomica utilizzando la guida ecografica e la colorazione a fluorescenza con verde indocianina (ICG) per identificare specifici segmenti epatici, portando a migliori esiti radicali e aumento del volume epatico residuo ^6,7. La colorazione ICG fornisce una chiara demarcazione del piano per la resezione epatica profonda ed è classificata in colorazione positiva e negativa⁸. Tuttavia, per i tumori localizzati nei segmenti VII e VIII, i dotti glissonei penetrano in profondità nel parenchima epatico, rendendo difficile il clampaggio laparoscopico e la successiva colorazione negativa⁹.

Oltre al metodo convenzionale di colorazione negativa, la colorazione positiva può essere eseguita iniettando ICG direttamente nella vena porta del segmento target sotto guida ecografica, delineando con precisione i confini del segmento epatico. Tuttavia, questa tecnica presenta sfide a causa dei limiti tecnici della guida ecografica e delle variazioni nei modelli di ramificazione della vena porta^10,11. Inoltre, l'accesso accurato a specifici rami della vena porta per una colorazione positiva mirata è spesso complesso. La variabilità nell'anatomia della vena porta introduce incertezza che può influire sull'accuratezza procedurale, anche per i chirurghi esperti. Alla luce di queste sfide, lo sviluppo di nuove tecniche per migliorare la precisione dell'identificazione del segmento epatico è diventato fondamentale nella chirurgia epatobiliare. Sono urgentemente necessari progressi che facilitino una navigazione efficiente dell'intricato paesaggio vascolare del fegato per garantire risultati di colorazione positivi accurati.

L'arteriografia epatica è una tecnica diagnostica all'avanguardia che prevede il cateterismo minimamente invasivo dell'arteria epatica combinato con l'iniezione strategica di un mezzo di contrasto. Questo metodo di imaging fornisce una visione chiara dell'intricata rete vascolare del fegato, un passaggio cruciale nella visualizzazione e nella mappatura dell'afflusso di sangue del carcinoma epatocellulare (HCC)¹². Inoltre, l'arteria epatica fornisce fino al 90% del sangue agli HCC. Di conseguenza, l'arteriografia epatica è uno strumento vitale per l'identificazione precisa del tumore e la formulazione di piani di trattamento mirati, tra cui la chemioembolizzazione trans-arteriosa di precisione e la chemioterapia con infusione dell'arteria epatica^13,14.

Questo studio ha studiato un protocollo che utilizza la colorazione trans-arteriosa con verde indocianina (ICG), una tecnica specificamente studiata per l'epatectomia anatomica complessa dei segmenti epatici VII e VIII. Questo metodo consente l'iniezione precisa di ICG nel sistema vascolare epatico mirato, consentendo una visualizzazione vivida dei segmenti anatomici del fegato, un'identificazione accurata del peduncolo epatico bersaglio e una chiara demarcazione del piano di resezione epatica. La colorazione selettiva a fluorescenza ICG di specifici vasi sanguigni che alimentano i segmenti interessati etichetta l'intricata struttura del fegato, fornendo ai chirurghi una mappa ad alta definizione in tempo reale dei segmenti epatici. Questo livello di precisione non solo garantisce l'escissione completa del tumore, ma ottimizza anche la conservazione della funzione epatica residua, migliorando in ultima analisi la qualità della vita postoperatoria. Questo progresso migliora significativamente gli esiti oncologici raggiungendo un equilibrio tra un'efficace rimozione del tumore e il mantenimento della funzionalità epatica. Inoltre, questa tecnica non introduce ulteriori rischi o complicanze chirurgiche. Infine, l'integrazione di questo protocollo nell'arteriografia epatica rappresenta un'evoluzione degli standard chirurgici per l'HCC, garantendo che i pazienti affetti ricevano le cure più sicure, efficaci e innovative.

Protocollo

Questo protocollo di studio ha aderito alle linee guida etiche stabilite dal comitato competente per la sperimentazione umana ed è conforme agli standard istituzionali e nazionali, nonché ai principi delineati nella Dichiarazione di Helsinki del 1964 e nelle sue successive modifiche. L'approvazione etica per questo studio è stata concessa dal Comitato di revisione istituzionale del Comitato etico dell'ospedale popolare provinciale del Guangdong. Il consenso informato è stato ottenuto dal paziente incluso in questo studio, che ha fornito il consenso scritto per la pubblicazione di informazioni anonime. Le indicazioni e le controindicazioni per gli interventi sincroni si allineano ampiamente con quelle per la chirurgia laparoscopica del carcinoma epatocellulare radicale, ma includono considerazioni specifiche. I criteri di inclusione consistevano nella resezione spartiacque dei sottosegmenti epatici, come S4A, S8V e S8D, in particolare quando la vena porta segmentale era difficile da perforare; un apporto vascolare chiaramente definito; e noduli tumorali multipli confinati allo stesso segmento o lobo epatico. I criteri di esclusione includevano condizioni vascolari complesse, come fistola arterovenosa, varianti vascolari o occlusione vascolare, nonché una nota allergia ai mezzi di contrasto. I dettagli dei reagenti e delle attrezzature utilizzate sono elencati nella Tabella dei Materiali.

1. Preparazione preoperatoria

1. Sterilizzare gli strumenti chirurgici e verificare la funzionalità dell'apparecchiatura prima dell'intervento.
2. Pulire la pelle addominale e assicurarsi di non bere per 6 ore prima dell'intervento.

2. Procedura di embolizzazione transcatetere dell'arteria epatica

1. Sterilizzare la coscia destra e sistemare i fogli chirurgici.
2. Anestetizzare il paziente con lidocaina al 2% ed eseguire la puntura arteriosa in un sito di circa 1,5 cm inferiore al legamento inguinale destro.
3. Visualizza l'afflusso di sangue al tumore. Identificare l'afflusso di sangue al tumore originato dai rami dell'arteria epatica destra all'interno dei segmenti VII e VIII (A7 e A8, rispettivamente)¹⁵.
4. Iniettare ICG (diluizione 1:500, 3 mL) in A7 (dove il tumore si trova principalmente nel segmento VII), erogare la bobina di embolizzazione ad A7 tramite un microcatetere e rilasciare la bobina di embolizzazione per bloccare il flusso sanguigno ad A7¹⁶.
5. Posizionare un microcatetere in A8 per l'iniezione intraoperatoria di ICG.
6. Pressurizzare il sito di puntura creato al punto 2.2 e procedere prontamente alla fase di epatectomia anatomica laparoscopica.

3. Epatectomia anatomica laparoscopica dei segmenti epatici VII/VIII

1. Separare le aderenze tra la cavità addominale e il fegato destro utilizzando un bisturi ad ultrasuoni.
2. Visualizzare la colorazione fluorescente ai margini del tumore nel segmento S7 dopo il passaggio dalla laparoscopia normale alla modalità di fluorescenza ICG.
3. Liberare il legamento periepatico e separare l'adesione tumorale dal diaframma.
4. Eseguire la colorazione ICG intraoperatoria (diluizione 1:500, 3 ml) di A8 attraverso un microcatetere preposizionato in A8.
5. Riconfermare i confini tumorali (situati nei segmenti S7 e S8, circa 8 cm × 7 cm) utilizzando gli ultrasuoni.
6. Crea una linea pretagliata lungo il bordo della fluorescenza.
   NOTA: Poiché il tumore è di circa 8 cm × 7 cm, la linea pretagliata deve essere leggermente più grande dei margini del tumore per garantire una resezione completa mantenendo la sicurezza oncologica.
7. Incidere il parenchima epatico utilizzando un bisturi ad ultrasuoni.
   NOTA: Poiché il tumore è di circa 8 cm × 7 cm, l'incisione del parenchima epatico deve estendersi di almeno 1 cm oltre il limite di fluorescenza per garantire un margine di sicurezza.
8. Bloccare i vasi intersegmentali tra i segmenti S6 e S7, quindi procedere con la transezione.
9. Esporre l'estremità terminale della vena epatica destra, il morsetto e il transetto.
10. Esporre il peduncolo di Glisson utilizzando l'approccio extrafasciale¹⁷.
11. Clamp e sezionare le vene corte epatiche.
12. Esporre adeguatamente i peduncoli di Glisson dei segmenti 7 e 8 (G7, G8).
13. Sezionare il peduncolo di Glisson del segmento 7 utilizzando un occlusore tagliente.
14. Esporre adeguatamente il peduncolo di Glisson del segmento 8 (G8).
15. Passare una sutura di misura 4-0 e utilizzare un occlusore tagliente per sezionare il peduncolo di Glisson del segmento 8 (G8).
16. Esporre l'origine della vena epatica destra.
17. Sezionare l'origine della vena epatica destra utilizzando un occlusore da taglio.
18. Estrarre il tumore attraverso un'incisione subxifoidea minimamente invasiva.

4. Cura e monitoraggio postoperatorio

1. Trasferire il paziente nell'unità di terapia intensiva (ICU) o in un'unità ad alta dipendenza per un attento monitoraggio dei segni vitali, tra cui pressione sanguigna, frequenza cardiaca, saturazione di ossigeno e produzione di urina.
2. Somministrare la gestione del dolore postoperatorio utilizzando analgesia controllata dal paziente (PCA) o analgesici per via endovenosa secondo i protocolli istituzionali.
3. Monitorare la presenza di segni di sanguinamento o emorragia valutando l'uscita del drenaggio dal sito chirurgico e controllando i livelli di emoglobina a intervalli regolari.
4. Reintrodurre gradualmente l'assunzione orale, iniziando con liquidi chiari e passando a una dieta regolare come tollerato, monitorando i segni di nausea, vomito o disagio gastrointestinale.
5. Programmare visite di follow-up regolari per monitorare la rigenerazione epatica, la recidiva del tumore (se applicabile) e il recupero generale attraverso l'imaging e gli esami del sangue.
   NOTA: Per questo studio, il follow-up è stato condotto il primo mese dopo l'intervento chirurgico, seguito da ogni 3 mesi per 2 anni dopo l'intervento.

Risultati

La ricostruzione epatica tridimensionale (3D) preoperatoria e l'arteriografia epatica del paziente hanno rivelato che il tumore era principalmente vascolarizzato dai rami A7 e A8 dell'arteria epatica (Figura 1). Una bobina di embolizzazione è stata utilizzata per occludere il ramo A7 e un microcatetere è stato posizionato nel ramo A8 per l'iniezione intraoperatoria di verde indocianina (ICG) (Figura 2).

Discussione

Le regioni posteriori superiori del fegato, in particolare i segmenti VII e VIII, presentano sfide significative nella demarcazione anatomica. Di conseguenza, l'identificazione e la resezione precisa di questi segmenti sono aspetti complessi ma critici della chirurgia epatica^18,19. L'approccio di colorazione con verde indocianina trans-arterioso (ICG) durante l'epatectomia anatomica offre vantaggi distinti nella gestione dei tumo...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
B-scan ultrasonography	BK Medical	Pro Focus 2202
Curved Cutter Stapler	ETHICON	ECH45C
FloNavi Endoscopic Fluorescence Imaging System	OptoMedic Group	FloNavi 2100
Microcatheter	Hengrui Pharmaceuticals Co., Ltd.	C2215045