经动脉吲哚菁绿染色用于肝段 VII 和 VIII 的精确解剖肝切除术

摘要

腹腔镜解剖肝切除术在肝脏手术中已获得全球认可。然而，在肝脏 VII 和 VIII 段中划定肿瘤边界存在不同的技术挑战。该方案利用经动脉吲哚菁绿 （ICG） 染色来准确识别肝脏亚段，促进肿瘤完全切除，同时保持功能性肝脏体积。

摘要

使用 Glissonean 系统、超声成像和吲哚菁绿 （ICG） 荧光染色精确进行可切除肝细胞癌 （HCC） 的解剖肝切除术，以定义肝段，提高手术根治性并保持肝脏体积。然而，由于 Glissonean 导管的深度和其他技术限制，腹腔镜夹闭和超声引导下 ICG 染色对肝段 VII 和 VIII 的深部肿瘤构成了挑战。本研究旨在通过探索使用经动脉 ICG 染色的方案来克服这些障碍，经动脉 ICG 染色是一种专为肝段 VII 和 VIII 的复杂解剖肝切除术量身定制的技术。在这种方法中，介入医生进入右侧股动脉并推进到腹腔干进行动脉造影，然后将微导管战略性地放置在肿瘤的供血血管中以促进手术切除。手术过程中，通过微导管注射 ICG，对肿瘤的肝段进行荧光标记，在荧光引导下进行精确解剖切除。这种经动脉 ICG 染色方法可以准确识别肿瘤亚段，促进完全切除，并优化肝功能保留，最终在不增加手术并发症发生率的情况下改善肿瘤学结果。

引言

肝细胞癌 （HCC） 是消化系统最常见的恶性肿瘤，发病率在中国排名第四，在全球排名第一。据估计，肝细胞癌占全球每年新发病例和死亡病例的 50%¹。腹腔镜解剖肝切除术是早期 HCC 患者的主要根治性治疗方法之一 ^2,3。根据 Glissonean 系统，肝脏错综复杂的结构允许精确分为八个不同的部分，每个部分都有自己的血液供应、胆管和血管引流。这种解剖分割基于 Glisson 囊，它包裹着每个节段，并为肝脏的功能和手术部门提供结构基础⁴。虽然可以根据肝脏表面的缺血区域来确定切除范围，但节间解剖平面更多地依赖于肝静脉方向或作者的主观视觉评估⁵。

技术进步使肝胆外科医生能够使用超声引导和吲哚菁绿 （ICG） 荧光染色进行解剖肝切除术，以识别特定的肝段，从而改善根治性结果并增加残余肝容量 ^6,7。ICG 染色为肝深部切除术提供了清晰的平面划分，分为阳性染色和阴性染色⁸。然而，对于位于 VII 和 VIII 段的肿瘤，Glissonean 导管深入肝实质，使腹腔镜夹闭和随后的阴性染色具有挑战性⁹。

除了传统的阴性染色方法外，还可以通过在超声引导下将 ICG 直接注射到目标段的门静脉中来进行阳性染色，从而精确划定肝段边界。然而，由于超声引导的技术限制和门静脉分支模式的变化，该技术带来了挑战^10,11。此外，准确访问特定的门静脉分支以进行靶向阳性染色通常很复杂。门静脉解剖结构的可变性引入了不确定性，这可能会影响手术的准确性，即使对于经验丰富的外科医生也是如此。鉴于这些挑战，开发新技术以提高肝段识别的精度在肝胆手术中变得至关重要。迫切需要有助于有效导航肝脏复杂血管景观的进步，以确保准确的阳性染色结果。

肝动脉造影是一种尖端的诊断技术，涉及肝动脉的微创导管插入术，并结合策略性注射造影剂。这种成像方法提供了肝脏复杂血管网络的清晰视图，这是可视化和绘制肝细胞癌 （HCC） 血液供应的关键步骤¹²。此外，肝动脉为 HCC 提供高达 90% 的血液。因此，肝动脉造影是精确识别肿瘤和制定靶向治疗计划的重要工具，包括精准经动脉化疗栓塞和肝动脉输注化疗^13,14。

本研究调查了使用经动脉吲哚菁绿 （ICG） 染色的方案，这是一种专为肝段 VII 和 VIII 的复杂解剖肝切除术量身定制的技术。该方法能够将 ICG 精确注射到目标肝脉管系统中，从而生动地可视化肝脏的解剖节段，准确识别目标肝蒂，并清晰划定肝切除平面。对供应受影响节段的特定血管进行选择性 ICG 荧光染色，标记肝脏的复杂结构，为外科医生提供肝脏节段的实时、高清图谱。这种精度水平不仅可以确保肿瘤完全切除，还可以优化残余肝功能的保留，最终提高术后生活质量。这一进步通过在有效去除肿瘤和维持肝功能之间取得平衡，显着提高了肿瘤学结果。此外，该技术不会引入额外的手术风险或并发症。最后，将该方案整合到肝动脉造影中代表了 HCC 手术标准的演变，确保受影响的患者获得最安全、最有效和最具创新性的护理。

研究方案

该研究方案遵守相关人体实验委员会制定的伦理准则，并符合机构和国家标准，以及 1964 年赫尔辛基宣言及其后续修正案中概述的原则。本研究的伦理批准由广东省人民医院伦理委员会机构审查委员会授予。从本研究中纳入的患者那里获得了知情同意，该患者为匿名信息的发布提供了书面同意。同步干预的适应证和禁忌证与腹腔镜根治性肝细胞癌手术的适应证和禁忌证大致一致，但包括特定的考虑因素。纳入标准包括肝脏亚段的分水岭切除，例如 S4A 、 S8V 和 S8D，特别是当节段性门静脉难以穿刺时;明确定义的血管供应;以及局限于同一肝段或肝叶的多个肿瘤结节。排除标准包括复杂的血管疾病，例如动静脉瘘、血管变异或血管闭塞，以及已知的对造影剂过敏。所用试剂和设备的详细信息列在 材料表中。

1. 术前准备

1. 手术前对手术器械进行消毒并验证设备的功能。
2. 清洁腹部皮肤，确保手术前 6 小时不饮水。

2. 经导管肝动脉栓塞术

1. 对右大腿进行消毒并安排手术单。
2. 用 2% 利多卡因麻醉患者，并在右腹股沟韧带下方约 1.5 cm 的部位进行动脉穿刺。
3. 可视化肿瘤血液供应。确定源自 VII 和 VIII 段（分别为 A7 和 A8）内右肝动脉分支的肿瘤血液供应¹⁵。
4. 将 ICG（1：500 稀释，3 mL）注射到 A7（肿瘤主要位于 VII 段）中， 通过 微导管将栓塞线圈输送到 A7，然后释放栓塞线圈以阻止血流流向 A7¹⁶。
5. 将微导管放入 A8 中进行术中 ICG 注射。
6. 对步骤 2.2 中创建的穿刺部位加压，并立即进行腹腔镜解剖肝切除术阶段。

3. 腹腔镜解剖肝切除术肝段 VII/VIII

1. 使用超声手术刀分离腹腔和右肝之间的粘连。
2. 从正常腹腔镜切换到 ICG 荧光模式后，在 S7 段肿瘤边缘可视化荧光染色。
3. 释放肝周韧带，将肿瘤粘附与隔膜分离。
4. 通过 A8 中预先定位的微导管对 A8 进行术中 ICG 染色（1：500 稀释，3 mL）。
5. 使用超声再次确认肿瘤边界（位于 S7 和 S8 段，大约 8 cm × 7 cm）。
6. 沿荧光边界绘制一条预切割线。
   注意：由于肿瘤约为 8 cm × 7 cm，因此预切线应略大于肿瘤边缘，以确保完全切除，同时保持肿瘤安全。
7. 使用超声手术刀切开肝实质。
   注意：由于肿瘤约为 8 cm × 7 cm，因此肝实质切口应至少超出荧光边界 1 cm，以确保安全边缘。
8. 夹住 S6 和 S7 段之间的节间血管，然后进行横切。
9. 暴露右肝静脉的末端、夹和横断面。
10. 使用筋膜外入路暴露 Glisson 的椎弓根¹⁷.
11. 夹住并横切肝短静脉。
12. 充分暴露第 7 节和第 8 节的 Glisson 蒂（G7、G8）。
13. 使用切割封堵器横切第 7 节的 Glisson 椎弓根。
14. 充分暴露第 8 节 （G8） 的 Glisson 椎弓根。
15. 通过一条 4-0 号的缝合线，并使用切割封堵器横切第 8 节 （G8） 的 Glisson 椎弓根。
16. 揭示右肝静脉的起源。
17. 使用切割封堵器横切右肝静脉的起点。
18. 通过微创剑突下切口提取肿瘤。

4. 术后护理和监测

1. 将患者转移到重症监护病房 （ICU） 或高度依赖病房，以密切监测生命体征，包括血压、心率、血氧饱和度和尿量。
2. 根据机构方案使用患者自控镇痛 （PCA） 或静脉镇痛药进行术后疼痛管理。
3. 通过评估手术部位的引流量并定期检查血红蛋白水平来监测出血或出血的迹象。
4. 逐渐重新引入经口摄入，从清澈的液体开始，根据耐受情况发展到规律饮食，同时监测恶心、呕吐或胃肠道不适的体征。
5. 安排定期随访，通过影像学检查和血液检查监测肝脏再生、肿瘤复发（如果适用）和整体恢复情况。
   注意：对于这项研究，随访在手术后第一个月进行，随后在手术后 2 年内每 3 个月进行一次。

结果

患者术前三维 （3D） 肝脏重建和肝动脉造影显示，肿瘤主要由肝动脉的 A7 和 A8 分支血管化（图1）。使用栓塞线圈封闭分支 A7，并在分支 A8 中放置微导管，用于术中注射吲哚菁绿 （ICG） （图2）。

经导管肝动脉栓塞术后，通过分支 A8 的微导管注射 ICG，导致肝脏 S8 段出现荧光染色（图3

讨论

肝脏的上后部区域，特别是 VII 和 VIII 段，在解剖学划分中提出了重大挑战。因此，精确识别和切除这些节段是肝脏手术复杂但关键的方面^18,19。解剖肝切除术期间的经动脉吲哚菁绿 （ICG） 染色方法在治疗这些节段的肿瘤方面具有明显的优势。

VII 和 VIII 段的肿瘤位于隔膜附近和腹腔深处。因此，通过

材料

Name	Company	Catalog Number	Comments
B-scan ultrasonography	BK Medical	Pro Focus 2202
Curved Cutter Stapler	ETHICON	ECH45C
FloNavi Endoscopic Fluorescence Imaging System	OptoMedic Group	FloNavi 2100
Microcatheter	Hengrui Pharmaceuticals Co., Ltd.	C2215045