Coloration transartérielle au vert d’indocyanine pour une hépatectomie anatomique précise des segments hépatiques VII et VIII

Résumé

L’hépatectomie anatomique laparoscopique a acquis une reconnaissance mondiale en chirurgie hépatique. Cependant, la délimitation des limites tumorales dans les segments VII et VIII du foie présente des défis techniques distincts. Ce protocole utilise la coloration transartérielle au vert d’indocyanine (ICG) pour identifier avec précision les sous-segments du foie, facilitant ainsi la résection complète de la tumeur tout en préservant le volume fonctionnel du foie.

Résumé

L’hépatectomie anatomique du carcinome hépatocellulaire (CHC) résécable est réalisée avec précision à l’aide du système Glissonean, de l’imagerie par ultrasons et de la coloration par fluorescence au vert d’indocyanine (ICG) pour définir les segments hépatiques, améliorer la radicalité chirurgicale et préserver le volume du foie. Cependant, le clampage laparoscopique et la coloration ICG guidée par ultrasons pour les tumeurs profondes dans les segments hépatiques VII et VIII posent des défis en raison de la profondeur des canaux glissonéens et d’autres limitations techniques. Cette étude visait à surmonter ces obstacles en explorant un protocole utilisant la coloration ICG transartérielle, une technique spécifiquement adaptée à l’hépatectomie anatomique complexe des segments hépatiques VII et VIII. Dans cette méthode, un interventionniste a accédé à l’artère fémorale droite et a avancé jusqu’au tronc cœliaque pour l’artériographie, suivie d’un placement stratégique d’un microcathéter dans le vaisseau d’approvisionnement sanguin de la tumeur pour faciliter la résection chirurgicale. Au cours de l’opération, l’ICG a été injecté à travers le microcathéter pour marquer par fluorescence le segment hépatique de la tumeur, permettant une résection anatomique précise sous guidage par fluorescence. Cette approche de coloration ICG transartérielle permet l’identification précise des sous-segments tumoraux, facilite la résection complète et optimise la préservation de la fonction hépatique, améliorant ainsi les résultats oncologiques sans augmenter les taux de complications chirurgicales.

Introduction

Le carcinome hépatocellulaire (CHC) est la tumeur maligne la plus répandue du système digestif, se classant au quatrième rang en termes d’incidence en Chine et au premier rang mondial. On estime à 50 % le nombre de nouveaux cas et de décès annuels dans le monde¹. L’hépatectomie anatomique laparoscopique est l’un des principaux traitements radicaux chez les patients atteints d’un CHC ^2,3 à un stade précoce. Selon le système glissonien, l’architecture complexe du foie permet une division précise en huit segments distincts, chacun ayant son propre apport sanguin, son canal biliaire et son drainage vasculaire. Cette segmentation anatomique est basée sur la capsule de Glisson, qui enveloppe chaque segment et fournit une base structurelle pour les divisions fonctionnelles et chirurgicales du foie⁴. Bien que l’étendue de la résection puisse être déterminée sur la base des zones ischémiques de la surface du foie, les plans anatomiques intersegmentaires reposent davantage sur l’orientation de la veine hépatique ou sur l’évaluation visuelle subjective de l’opérateur⁵.

Les progrès technologiques ont permis aux chirurgiens hépatobiliaires d’effectuer une hépatectomie anatomique à l’aide d’un guidage par ultrasons et d’une coloration par fluorescence au vert d’indocyanine (ICG) pour identifier des segments hépatiques spécifiques, ce qui a permis d’améliorer les résultats radicaux et d’augmenter le volume hépatique résiduel ^6,7. La coloration ICG fournit une démarcation claire du plan pour la résection hépatique profonde et est classée en coloration positive et négative⁸. Cependant, pour les tumeurs situées dans les segments VII et VIII, les canaux glissonéens pénètrent profondément dans le parenchyme hépatique, ce qui rend le clampage laparoscopique et la coloration négative ultérieure difficiles⁹.

Au-delà de la méthode conventionnelle de coloration négative, la coloration positive peut être réalisée en injectant de l’ICG directement dans la veine porte du segment cible sous guidage échographique, délimitant avec précision les limites du segment hépatique. Cependant, cette technique présente des défis en raison des limites techniques du guidage par ultrasons et des variations dans les motifs de ramification de la veine porte^10,11. De plus, il est souvent complexe d’accéder avec précision à des branches spécifiques de la veine porte pour une coloration positive ciblée. La variabilité de l’anatomie de la veine porte introduit une incertitude qui peut affecter la précision de la procédure, même pour les chirurgiens expérimentés. Compte tenu de ces défis, le développement de nouvelles techniques pour améliorer la précision de l’identification des segments hépatiques est devenu essentiel en chirurgie hépatobiliaire. Des progrès qui facilitent la navigation efficace dans le paysage vasculaire complexe du foie sont nécessaires de toute urgence pour garantir des résultats de coloration positifs précis.

L’artériographie hépatique est une technique diagnostique de pointe qui consiste en un cathétérisme mini-invasif de l’artère hépatique combiné à l’injection stratégique d’un agent de contraste. Cette méthode d’imagerie fournit une vue claire du réseau vasculaire complexe du foie, une étape cruciale dans la visualisation et la cartographie de l’approvisionnement en sang du carcinome hépatocellulaire (CHC)¹². De plus, l’artère hépatique fournit jusqu’à 90 % du sang aux CHC. Par conséquent, l’artériographie hépatique est un outil essentiel pour l’identification précise des tumeurs et la formulation de plans de traitement ciblés, y compris la chimioembolisation transartérielle de précision et la chimiothérapie par perfusion de l’artère hépatique^13,14.

Cette étude a porté sur un protocole utilisant la coloration transartérielle au vert d’indocyanine (ICG), une technique spécifiquement adaptée à l’hépatectomie anatomique complexe des segments hépatiques VII et VIII. Cette méthode permet l’injection précise de l’ICG dans le système vasculaire hépatique ciblé, ce qui permet une visualisation claire des segments anatomiques du foie, une identification précise du pédicule hépatique cible et une démarcation claire du plan de résection hépatique. La coloration sélective par fluorescence ICG de vaisseaux sanguins spécifiques alimentant les segments affectés marque la structure complexe du foie, fournissant aux chirurgiens une carte haute définition en temps réel des segments du foie. Ce niveau de précision garantit non seulement l’excision complète de la tumeur, mais optimise également la préservation de la fonction hépatique résiduelle, améliorant ainsi la qualité de vie postopératoire. Cette avancée améliore considérablement les résultats oncologiques en atteignant un équilibre entre l’élimination efficace de la tumeur et le maintien de la fonction hépatique. De plus, cette technique n’introduit pas de risques chirurgicaux ou de complications supplémentaires. Enfin, l’intégration de ce protocole dans l’artériographie hépatique représente une évolution des normes chirurgicales pour le CHC, garantissant que les patients atteints reçoivent les soins les plus sûrs, les plus efficaces et les plus innovants.

Protocole

Ce protocole d’étude était conforme aux directives éthiques établies par le comité compétent sur l’expérimentation humaine et aux normes institutionnelles et nationales, ainsi qu’aux principes énoncés dans la Déclaration d’Helsinki de 1964 et ses amendements ultérieurs. L’approbation éthique de cette étude a été accordée par le comité d’examen institutionnel du comité d’éthique de l’hôpital populaire de la province de Guangdong. Le consentement éclairé a été obtenu auprès du patient inclus dans cette étude, qui a fourni un consentement écrit pour la publication de renseignements anonymisés. Les indications et les contre-indications des interventions synchrones s’alignent largement sur celles de la chirurgie du carcinome hépatocellulaire radical laparoscopique, mais comprennent des considérations spécifiques. Les critères d’inclusion consistaient en une résection du bassin versant de sous-segments hépatiques, tels que S4A, S8V et S8D, en particulier lorsque la veine porte segmentaire était difficile à perforer ; un approvisionnement vasculaire clairement défini ; et plusieurs nodules tumoraux confinés au même segment ou lobe du foie. Les critères d’exclusion comprenaient des affections vasculaires complexes, telles que la fistule artérioveineuse, des variantes vasculaires ou une occlusion vasculaire, ainsi qu’une allergie connue aux produits de contraste. Les détails des réactifs et de l’équipement utilisés sont répertoriés dans le tableau des matériaux.

1. Préparation préopératoire

1. Stérilisez les instruments chirurgicaux et vérifiez le fonctionnement de l’équipement avant l’opération.
2. Nettoyez la peau abdominale et assurez-vous de ne pas boire pendant 6 heures avant la chirurgie.

2. Procédure d’embolisation de l’artère hépatique par cathéter

1. Stérilisez la cuisse droite et disposez les feuilles chirurgicales.
2. Anesthésier le patient avec de la lidocaïne à 2 % et effectuer une ponction artérielle à un endroit situé à environ 1,5 cm en dessous du ligament inguinal droit.
3. Visualisez l’apport sanguin de la tumeur. Identifier l’apport sanguin de la tumeur provenant des branches de l’artère hépatique droite dans les segments VII et VIII (A7 et A8, respectivement)¹⁵.
4. Injectez ICG (dilution 1:500, 3 mL) dans A7 (où la tumeur est principalement située dans le segment VII), administrez la bobine d’embolisation à A7 via un microcathéter et libérez la bobine d’embolisation pour bloquer le flux sanguin vers A7¹⁶.
5. Placez un microcathéter dans A8 pour l’injection peropératoire d’ICG.
6. Pressuriser le site de ponction créé à l’étape 2.2 et passer rapidement au stade de l’hépatectomie anatomique laparoscopique.

3. Hépatectomie anatomique laparoscopique des segments hépatiques VII/VIII

1. Séparez les adhérences entre la cavité abdominale et le foie droit à l’aide d’un scalpel à ultrasons.
2. Visualisez la coloration fluorescente au bord de la tumeur dans le segment S7 après être passé de la laparoscopie normale au mode de fluorescence ICG.
3. Libérez le ligament périhépatique et séparez l’adhésion tumorale du diaphragme.
4. Effectuer une coloration ICG peropératoire (dilution 1:500, 3 mL) de A8 à l’aide d’un microcathéter prépositionné dans A8.
5. Reconfirmez les limites tumorales (situées dans les segments S7 et S8, environ 8 cm × 7 cm) à l’aide d’une échographie.
6. Faites une ligne prédécoupée le long de la limite de fluorescence.
   REMARQUE : Étant donné que la tumeur mesure environ 8 cm × 7 cm, la ligne prédécoupée doit être légèrement plus grande que les marges de la tumeur pour assurer une résection complète tout en maintenant la sécurité oncologique.
7. Incisez le parenchyme hépatique à l’aide d’un scalpel à ultrasons.
   REMARQUE : Étant donné que la tumeur mesure environ 8 cm × 7 cm, l’incision du parenchyme hépatique doit s’étendre d’au moins 1 cm au-delà de la limite de fluorescence pour assurer une marge sûre.
8. Clamper les vaisseaux intersegmentaires entre les segments S6 et S7, suivi d’une transection.
9. Exposez l’extrémité terminale de la veine hépatique droite, clamp et transect.
10. Exposer le pédicule de Glisson par l’approche extrafasciale¹⁷.
11. Clamp et transect les veines courtes hépatiques.
12. Exposez adéquatement les pédicules du Glisson des segments 7 et 8 (G7, G8).
13. Transecter le pédicule du segment 7 du Glisson à l’aide d’un occluseur coupant.
14. Exposer adéquatement le pédicule du segment 8 (G8) du Glisson.
15. Passez une suture de taille 4-0 et utilisez un occluseur coupant pour traverser le pédicule du Glisson du segment 8 (G8).
16. Exposer l’origine de la veine hépatique droite.
17. Transect l’origine de la veine hépatique droite à l’aide d’un occluseur coupant.
18. Extrayez la tumeur par une incision subxiphoïde mini-invasive.

4. Soins postopératoires et suivi

1. Transférez le patient à l’unité de soins intensifs (USI) ou à une unité de haute dépendance pour une surveillance étroite des signes vitaux, notamment la pression artérielle, la fréquence cardiaque, la saturation en oxygène et le débit urinaire.
2. Administrer la gestion de la douleur postopératoire à l’aide d’une analgésie contrôlée par le patient (ACP) ou d’analgésiques intraveineux conformément aux protocoles de l’établissement.
3. Surveillez les signes de saignement ou d’hémorragie en évaluant le débit de drainage du site chirurgical et en vérifiant les taux d’hémoglobine à intervalles réguliers.
4. Réintroduisez progressivement l’apport oral, en commençant par des liquides clairs et en passant à un régime régulier si vous le tolérez, tout en surveillant les signes de nausée, de vomissements ou d’inconfort gastro-intestinal.
5. Planifiez des visites de suivi régulières pour surveiller la régénération hépatique, la récidive tumorale (le cas échéant) et la récupération globale grâce à l’imagerie et aux tests sanguins.
   REMARQUE : Pour cette étude, le suivi a été effectué le premier mois après la chirurgie, suivi de tous les 3 mois pendant 2 ans après la chirurgie.

Résultats

La reconstruction hépatique préopératoire tridimensionnelle (3D) et l’artériographie hépatique du patient ont révélé que la tumeur était principalement vascularisée par les branches A7 et A8 de l’artère hépatique (Figure 1). Une bobine d’embolisation a été utilisée pour occlure la branche A7, et un microcathéter a été placé dans la branche A8 pour l’injection peropératoire de vert d’indocyanine (ICG) (Figure...

Discussion

Les régions postérieures supérieures du foie, en particulier les segments VII et VIII, présentent des défis importants en matière de démarcation anatomique. Par conséquent, l’identification et la résection précises de ces segments sont des aspects complexes mais critiques de la chirurgie hépatique^18,19. L’approche de coloration transartérielle au vert d’indocyanine (ICG) au cours de l’hépatectomie anatomique ...

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
B-scan ultrasonography	BK Medical	Pro Focus 2202
Curved Cutter Stapler	ETHICON	ECH45C
FloNavi Endoscopic Fluorescence Imaging System	OptoMedic Group	FloNavi 2100
Microcatheter	Hengrui Pharmaceuticals Co., Ltd.	C2215045