استئصال الكبد بالمنظار S7 مع تلطيخ مضان إيجابي

Summary

يوضح البروتوكول أنه في ظل التوجيه بالموجات فوق الصوتية بالمنظار ، يمكن تلطيخ الجزء S7 من الكبد بنجاح عن طريق ثقب الفروع الحشوية والحجاب الحاجز للورم ، مما يسهل استئصال الكبد التشريحي لجزء S7.

Abstract

عادة ما يتبنى استئصال الكبد بالمنظار للأورام الموجودة في الجزء S7 من الكبد نهجا جراحيا تقليديا. الهدف الرئيسي من هذا الإجراء هو تشريح عنيق الكبد بدقة في الجزء S7. يتطلب تشريح عنيق الكبد للجزء S7 على طول النقير الكبدي مسارا طويلا نسبيا داخل الكبد ، مما يزيد من خطر فقدان الاتجاه واحتمال إصابة العنق الكبدي المجاور لأجزاء S5 و S6 ، مما يعرض مستوى استئصال الكبد للخطر. تم استخدام طريقة تلطيخ إيجابية لثقب الوريد البابي المقابل مباشرة تحت توجيه الموجات فوق الصوتية (عادة لأجزاء S7 و S8) لتلوين جزء الكبد المستهدف على وجه التحديد ، وبالتالي تجنب الاستئصال الواسع النطاق لحمة الكبد ، وتقليل الضرر الذي يلحق بأنسجة الكبد السليمة المحيطة. ومع ذلك ، تتطلب طريقة التلوين الإيجابي أساسا محددا في الإجراءات أثناء الجراحة ، والتي يمكن أن تكون صعبة للجراحين ولها منحنى تعليمي معين. حاليا ، تقنيات مثل تحليل منطقة إعادة البناء ثلاثي الأبعاد ، والموجات فوق الصوتية أثناء الجراحة ، والتصوير الفلوري الأخضر بالإندوسيانين شائعة وشائعة الاستخدام في استئصال الكبد بالمنظار. في هذا البروتوكول ، تحت توجيه الموجات فوق الصوتية بالمنظار ، تم ثقب حوض الورم من خلال الأسطح الحشوية والحجاب الحاجز للكبد لتلطيخ الجزء S7. تم إجراء الاستئصال بالمنظار للجزء S7 داخل منطقة البوابة التشريحية بنجاح ، مما يؤكد جدوى ومزايا تلطيخ التألق الإيجابي في استئصال الكبد بالمنظار في هذه المرحلة.

Introduction

يعد سرطان الكبد الأولي حاليا رابع أكثر الأورام الخبيثة شيوعا وثاني سبب رئيسي للوفيات المرتبطة بالسرطان في الصين ، مما يشكل تهديدا خطيرا لحياة وصحة الناس على مستوى^{العالم 1}. بالنسبة لسرطان الخلايا الكبدية (HCC) ، لطالما كان الاستئصال الجراحي هو خيار العلاج الأساسي. مع التقدم في التكنولوجيا طفيفة التوغل ، كان هناك عدد متزايد من التقارير حول استئصال الكبد التشريحي بالمنظار لعلاج سرطان الكبد. بالنسبة لاستئصال الكبد بالمنظار الموجود في أجزاء مختلفة من الكبد ، بما في ذلك الأجزاء المتخصصة (I و IVb و VII و VIII) ، أظهرت الدراسات ذات الصلة أن هذه الطريقة آمنة وفعالة².

تم اقتراح مفهوم استئصال الكبد التشريحي لأول مرة بواسطة Makuuchi et al. في عام 1985^3،4. الإجراء الصحيح هو التقسيم وفقا لتلوين منطقة الوريد البابي وإجراء استئصال كامل لتلطيخ منطقة الوريد البابي الذي ينتمي إليه^{الورم 5}. نظرا لأن سرطان الكبد ينتشر بشكل أساسي على طول الوريد البابي ، من الناحية النظرية ، يمكن أن يوفر هذا النهج فعالية أورام أفضل ويحقق استئصال تشريحي حقيقي للكبد للأورام في مواقع^{مختلفة 6}. ومع ذلك ، في الماضي ، بسبب القيود المفروضة على التكنولوجيا والمعدات ، كانت هذه المعالجة غير شائعة. أجرت معظم المراكز استئصال الكبد التشريحي بناء على طريقة تجزئة الكبد Couinaud. عندما يمتد الورم على أجزاء كبدية متعددة ، يمكن أن يؤدي إجراء استئصال الكبد التشريحي إلى الإزالة المفرطة لأنسجة الكبد السليمة ، وبالتالي زيادة المخاطر الجراحية ومضاعفات ما بعد الجراحة. بالإضافة إلى ذلك ، قد تستمر الآفات النقيلية الدقيقة المحتملة بسبب الاستئصال غير الكامل لمنطقة الوريد البابي للورم^7،8.

مع التقدم في التكنولوجيا والمعدات ، يمكننا تحديد منطقة الوريد بوابة الورم بناء على إعادة البناء ثلاثي الأبعاد قبل الجراحة. يساعد هذا الأطباء على تحديد نطاق الاستئصال ، وإجراء البزل الموجه بالموجات فوق الصوتية وتلوين الفروع التي ينتمي إليها الورم أثناء الجراحة ، وتحديد مستوى قسم الكبد باستخدام التصوير الفلوري الأخضر بالإندوسيانين لتحقيق استئصال تشريحي أكثر دقة⁹. ومع ذلك ، بالنسبة لاستئصال الكبد التشريحي بالمنظار لجزء الكبد S7 ، تكون العملية أكثر صعوبة لأن عنيق الكبد مخفي بعمق في حمة الكبد وموضعية بشكل قريب من الجانبين الظهري والرأسي ، مما يؤدي إلى وقت أطول للعملية وصدمة أكبر¹⁰. تتضمن طريقة التلوين الإيجابي ثقبا مباشرا للوريد البابي المقابل تحت توجيه الموجات فوق الصوتية (يستخدم عادة في أجزاء الكبد S7 و S8) بحيث يتم تلطيخ جزء الكبد المستهدف مباشرة. يساعد هذا الجراح على تجنب قطع كمية زائدة من حمة الكبد ، وبالتالي زيادة حماية حجم الكبد الوظيفي¹¹. ومع ذلك ، فإن طريقة التلوين الإيجابية تتطلب أساسا محددا للموجات فوق الصوتية أثناء الجراحة ، وتحديدا صحيحا للقنوات داخل الكبد ، والاستخدام المناسب لتقنيات ثقب الوريد البابي أثناء الجراحة. كما أنه يضع طلبا كبيرا على الجراح ويرتبط بمنحنى تعليمي أساسي.

في المريض الموصوف هنا ، كان الورم موجودا في الجزء S7 من الكبد. كشفت إعادة البناء ثلاثية الأبعاد قبل الجراحة عن فرعين للوريد البابي. نظرا لأن جذع S7 قصير وقريب من جذر الوريد البابي S6 ، فقد تم ثقبه على طول الأسطح الحاجزية والحشوية للكبد. تم حقن الإندوسيانين الأخضر لتلطيخ جزء الكبد المستهدف ، وتم استئصال الكبد بعد إشارة الفلورسنت التي وجهت الإجراء وتضمن التشغيل السلس.

الهدف من طريقة استئصال الكبد S7 الموضحة هنا هو تعزيز مفهوم استئصال الكبد التشريحي الموجه بتلطيخ منطقة البوابة وتسليط الضوء على مزايا استئصال التلوين الإيجابي للجزء S7. يقلل هذا الإجراء من حجم أنسجة الكبد السليمة التي تمت إزالتها أثناء استئصال الورم مع زيادة كفاءة إزالة الورم إلى أقصى حد.

عرض الحالة:

تم إدخال رجل يبلغ من العمر 30 عاما إلى مستشفى فوشان فوسون تشانغنغ في 2023-02-02. تم العثور على المريض لوجود آفة تشغل مساحة في كبده في مستشفى آخر قبل شهر واحد ، دون إزعاج. كان لديه تاريخ من الصحة الجيدة.

التشخيص والتقييم والخطة:
التشخيص: سرطان الخلايا الكبدية.

التقييم: ALT (ألانين أمينوترانسفيراز): 123 وحدة / لتر ، AST (أسبارتات أمينوترانسفيراز): 34 وحدة / لتر ، الهيموجلوبين: 141 جم / لتر ، عدد الصفائح الدموية: 125 × 10⁹ خلايا / لتر ، الألبومين: 40.5 جم / لتر ، البيليروبين الكلي: 10.1 ميكرولتر / لتر ، الكرياتينين: 67 ميكرولتر / لتر ، زمن البروثرومبين (PT): 14.1 ثانية ، مستضد سطح التهاب الكبد B إيجابي ، الحمض النووي HBV (الحمض النووي لفيروس التهاب الكبد B): 3.51 × 10⁶ IU / L ، بروثرومبين غير طبيعي (PIVKA-II): 21 مللي AU / مل ، AFP (بروتين ألفا الجنين): 56.29 ميكروغرام / لتر ، CA199 (مستضد الكربوهيدرات 199): <0.8 U / مل ، CEA (مستضد السرطاني): 4.65 U / مل ، الكولينستراز: 7128 U / L ، Child-Pugh الصف A. التصوير المقطعي المحوسب (التصوير المقطعي المحوسب) والتصوير بالرنين المغناطيسي المحسن (gadoxetate disodium) (التصوير بالرنين المغناطيسي) في الجزء العلوي من البطن: كتلة 1 سم في الجزء S7 من الكبد ، تحليل منطقة إعادة الإعمار ثلاثي الأبعاد (انظر الشكل 1). كان حجم الكبد المتبقي 78.8٪.

الشكل 1: تحليل إعادة البناء ثلاثي الأبعاد. موقع الورم ، وإعادة بناء ثلاثية الأبعاد للبوابة والأوردة الكبدية المرتبطة بالورم ، والأوعية الدموية المهمة بالقرب من الورم. الاختصارات: v7 = أجزاء من 7 فروع من الوريد الكبدي. PPC = الوريد البابي الخلفي C ؛ PPD = الوريد البابي الخلفي D ؛ IHV = الوريد الكبدي بين الأراضي; RHV = الوريد الكبدي الأيمن. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الخطة: تم التخطيط لاستئصال الكبد بالمنظار S7 مع تلطيخ إيجابي الفلورة. الخطوة 1: تم استخدام التصوير المقطعي المحوسب وإعادة البناء ثلاثي الأبعاد لتحليل الأراضي. كان الورم موجودا في الوريد البابي الخلفي C (PPc) والوريد البابي الخلفي D (PPd) في الجزء S7 من الكبد (في إشارة إلى تصنيف الوريد البابي الخلفي الأيمن للعلماء اليابانيين⁴ ؛ راجع الشكل 2). الخطوة 2: أظهرت الموجات فوق الصوتية أثناء الجراحة أن الوريد البابي الذي ينتمي إليه الورم له فرعان وعائيان. الخطوة 3: تم قطع عنيق الكبد المستهدف PPc و PPd ، وتعرضت الأوردة بين مناطق الكبد S6 و S7 والوريد الكبدي الأيمن بالكامل تحت توجيه الفلورة. الخطوة 4: استئصال الورم مسترشدا بتلطيخ الفلورسنت.

الشكل 2. الأشعة المقطعية قبل الجراحة. (أ) قسم التصوير المقطعي المحوسب من الوريد البابي المرتبط بالورم ل PPd (السهم الأحمر). (ب) قسم التصوير المقطعي المحوسب من الوريد البابي المرتبط بالورم ل PPc. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Protocol

اتبع هذا البروتوكول إرشادات لجنة أخلاقيات البحث البشري في مستشفى فوشان فوسون تشانغنغ. تم الحصول على موافقة خطية مستنيرة من المريض للمشاركة في هذه الدراسة.

1. التحضير قبل الجراحة

1. تحضير المريض: تم وضع المريض في وضع ضعيف ، مع رفع الرأس وخفض القدمين وإمالتها إلى اليسار بحوالي 30 درجة. تم إعطاء التخدير العام ، بما في ذلك التنبيب الرغامي. تم إجراء تطهير البطن ولف منطقة الجراحة.
2. تخطيط المبزل: تم إدخال مبزل 1.2 سم (ثقب مراقبة) بعد قطع الجلد أفقيا 1 سم على يمين السرة بسكين جراحي. بعد ذلك ، تم إدخال مبزل 1.0 سم عند تقاطع خط منتصف الترقوة ، و 5 سم تحت الهامش الساحلي الأيمن ، وتم إدخال مبزل 0.5 سم أسفل الهامش الساحلي الأيمن والإبط ، وتم إدخال مبزل 1.2 سم أسفل عملية الخنجري ، ومبزل 0.5 سم 3 سم على يسار نقطة منتصف الخط الذي يربط بين السرة وعملية الخنجري. يقف الجراح على اليمين والمساعد على يسار المريض. تم وضع الكاميرا في فتحة المراقبة.
3. استكشاف البطن: تم إجراء فحوصات بالموجات فوق الصوتية أثناء الجراحة على طول البوابة والأوردة الكبدية لتحديد العلاقة بين الورم والقناة ، والتي تم تأكيدها من خلال إعادة البناء ثلاثية الأبعاد. لم يكشف الاستكشاف بالمنظار للكبد وتجويف البطن عن أي آفات أو نقائل أخرى. كشف توطين الموجات فوق الصوتية للبوابة الأمامية (AP) و PP أن PP كان من النوع B.
   ملاحظة: تقوم الموجات فوق الصوتية أثناء الجراحة بتقييم حجم الورم وموقعه ورم خبيث داخل الكبد وعلاقته بالأوعية الدموية المحيطة.

2. الإجراء الجراحي

1. فصل الرباط حول الكبد: تم استخدام سكين بالموجات فوق الصوتية لقطع الأربطة المستديرة والمنجلية للكبد. تم تشريح البوابة الكبدية الثانية ، مما أدى إلى كشف جذر الوريد الكبدي الأيمن. تم قطع الرباط التاجي الأيمن والرباط الثلاثي الأيمن. تم استخدام غرزة لربط الأوردة الكبدية الثلاثة القصيرة ظهريا إلى الجانب الأيمن من الوريد الأجوف السفلي لتحرير الكبد الأيمن تماما.
2. شريط الانسداد: تم استخدام سكين بالموجات فوق الصوتية لتحرير الالتصاقات حول المرارة لفضح ثقب فنتوري. تم استخدام ملقط المعدة على طول ثقب فنتوري وتم وضع شريط انسداد في البوابة الكبدية الأولى.
3. ثقب واستئصال
   1. كان PPc مرئيا من خلال منفذ التشغيل الرئيسي الأيمن على سطح الحجاب الحاجز ، وكان PPd مرئيا على السطح الحشوي. تم ثقب PPc و PPd باستخدام توجيه الموجات فوق الصوتية أثناء الجراحة مع مسبار وثقب.
   2. ثقب سطح الحجاب الحاجز (الشكل 3 والشكل 4): تم إدخال المسبار في الفتحة التشغيلية الرئيسية تحت الهامش الساحلي الأيمن. كان PPC مرئيا على سطح الحجاب الحاجز ، وتعرض القطر الطويل ل PPC. تم تحديد نقطة الثقب من جذر PPC. تم استخدام إبرة 21G عبر الكبد (PTC) عن طريق الجلد لوخز القناة الصفراوية. تم استخدام طريقة الوجه الواحد وثلاث نقاط وأربعة أصابع أفقية.
      1. على جانب واحد ، تم استخدام نقطة منتصف قضبان الضبط اليمنى واليسرى للموجات فوق الصوتية أثناء الجراحة كنقطة تصويب ، وتم استخدام قضيب المسبار كمستوى رأسي للثقب داخل المستوى. كانت النقاط الثلاث المختارة هي نقطة ثقب الجلد ، وثقب ثقب المسبار أثناء الجراحة ، ونقطة ثقب عنيق الكبد المستهدفة. تم استخدام طول الأصابع الأفقية الأربعة لقياس نقطة ثقب الجلد تقريبا عند تقاطع المستوى الرأسي لقضيب المسبار والجلد أمام المبزل.
   3. تم تثبيت إبرة PTC بحيث تواجه الشطبة الجانب البطني البعيد. تمت إزالة قلب الإبرة ، وتم حقن 3 مل من 0.025 مجم / مل إندوسيانين أخضر ببطء. تم تصور السطح الحجابي باستخدام التصوير الفلوري.
   4. ثقب السطح الحشوي (الشكل 5 والشكل 6): تم تحديد موقع ثقب الثقب في إطار عملية الخنجري لإدخال المسبار. تم اختيار PPd كنقطة ثقب ، وتم حقن 3 مل من 0.025 مجم / مل من تخفيف الإندوسيانين الأخضر ببطء.
   5. في هذا الوقت ، تم تصوير السطح الحشوي لجزء S7 للكبد بالفلورسنت واستخدامه لتحديد هامش الاستئصال. تم استخدام حبل جر مرن لسحب جزء الكبد S7 من الحافة السفلية للكبد S6 إلى أسفل البطن الأيسر.
   6. تم قطع أنسجة الكبد من الذيلية إلى الجانب الرأسي وعلى طول الحدود بين الأجزاء الفلورية وغير الفلورية ، على طول الوريد الكبدي بين الأقاليم (IVH) بين أجزاء الكبد S6 و S7 والوريد الكبدي الأيمن (الشكل 7).
   7. على طول الحافة اليمنى للوريد الكبدي الأيمن ، تم ربط وريد الارتجاع في الكبد S7 باستخدام مشابك ربط وفصلها عن عنيق الكبد الفرعي لقسم الكبد S7. تم استخدام مشرط بالموجات فوق الصوتية والتخثير الكهربائي ثنائي القطب لقطع أنسجة الكبد باستخدام حدود التصوير الفلوري تحت ضغط وريدي مركزي منخفض بمساعدة التخدير.
   8. إرقاء الكبد المتبقي: تم فحص الكبد المتبقي بعناية ، وتم إغلاق نقاط النزيف واحدة تلو الأخرى باستخدام التخثير الكهربائي ثنائي القطب. تم استخدام خياطة فيكريل المضادة للبكتيريا المطلية لخياطة إغلاق الشق.
   9. لألم ما بعد الجراحة ، تم إعطاء المسكنات الوريدية. أثناء الملاحظة بعد الجراحة ، تم قياس التغيرات في وظائف الكبد ومستويات البيليروبين.

الشكل 3: ثقب سطح الحجاب الحاجز. (أ) تدخل الموجات فوق الصوتية أثناء الجراحة على طول فتحة التشغيل الرئيسية. (ب) تستخدم إبرة ثقب PTC بالمنظار للثقب على طول فتحة التثبيت بالموجات فوق الصوتية أثناء الجراحة. (ج) إبرة ثقب PTC (سهم أبيض) ثقب صورة الوريد بوابة PPc تحت توجيه الموجات فوق الصوتية. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 4: تلطيخ إيجابي ثقب السطح الحجابي. صورة تلطيخ إيجابية للوريد بوابة PPc ووضع علامة على الحواف الملطخة بسكين بالموجات فوق الصوتية. تظهر المنطقة الخضراء منطقة البوابة التي تنتمي إليها PPc. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 5: ثقب السطح الحشوي. (أ) يدخل الموجات فوق الصوتية أثناء الجراحة على طول فتحة العملية المساعدة. (ب) تستخدم إبرة ثقب PTC بالمنظار للثقب على طول فتحة التثبيت بالموجات فوق الصوتية أثناء الجراحة. (ج) ثقب إبرة PTC (السهم الأبيض) ثقب صورة الوريد البوابي PPd تحت توجيه الموجات فوق الصوتية. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 6: تلطيخ إيجابي ثقب السطح الحشوي. PPd بوابة الوريد صورة تلطيخ إيجابية ووضع علامة على الحواف الملطخة بسكين بالموجات فوق الصوتية. تظهر المنطقة الخضراء منطقة البوابة التي ينتمي إليها PPd. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 7: IHV والوريد الكبدي الأيمن. تظهر المنطقة الأرجواني الوريد الكبدي الأيمن. تظهر المنطقة الخضراء أجزاء من 7 فروع من الوريد الكبدي. المنطقة الصفراء هي مقطع عرضي ل PPC و PPD. المنطقة الحمراء هي العنيق الكبدي الخلفي الأيمن. الاختصارات: v7-1 = أول فرع من فروع الجزء S7 للوريد الكبدي. v7-2 = الثاني من فروع الجزء S7 من الوريد الكبدي. RHV = الوريد الكبدي الأيمن. PPc: فرع C من الوريد البابي في الفص الخلفي الأيمن للكبد. PPd: فرع D من الوريد البابي في الفص الخلفي الأيمن للكبد. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

النتائج

في تقرير الحالة هذا ، تم إجراء استئصال الكبد التشريحي الموجه بالمنظار لجزء S7 بنجاح ، مع تلطيخ إيجابي على طول الأسطح الحجابية والحشوية (الشكل 6 والشكل 7). تم استئصال ورم واحد بطول 1 سم. كان وقت الجراحة 210 دقيقة ، وكان فقدان الدم أثناء...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Discussion

حاليا ، تدخل جراحة الكبد حقبة من الجراحة طفيفة التوغل. كانت هناك تقارير عن الاستئصال التشريحي لأجزاء الكبد المختلفة في مرضى سرطان الكبد ، وتم التحقق من سلامة هذه^{العملية 2}. جذبت فعاليته في علم الأورام اهتماما متزايدا ، ونهج استئصال الكبد التشريحي الذي اقترحه...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Coated Vicryl Plus Antibacterial Suture	Ethicon, Inc.	3650118	The product is suitable for the placement and/or ligation of soft tissues
Color Doppler ultrasound diagnostic scanner	BK Medical	20153251933	intraoperative ultrasound
Disposable laparoscopic puncture device and puncture sheath	Jiangsu Fenghe Medical Equipment Co., Ltd	20182021588	Used for laparoscopic examination and surgical procedures, to puncture the abdominal wall tissue of the human body and establish a working channel for abdominal surgery
Four way curved electron convex array laparoscopic intraoperative probe	BK Medical	20153251933	Used for intraoperative examination and interventional treatment in various laparoscopic surgeries
HAKKO SONOGUIDE PTC NEEDLE	Baguang Trading (Shanghai) Co., Ltd	20172146872	Percutaneous liver bile duct puncture needle
Indocyanine Green for Injection	DANDONG YICHUANG PHARMACEUTICAL	ICP-09018669-1	Assessment of liver reserve function and liver imaging
WECK Hem-o-lok	Teleflex Medical	20143466018	Ligation of blood vessels or tissues