Hépatectomie laparoscopique S7 avec coloration par fluorescence positive

Résumé

Le protocole démontre que, sous guidage échographique laparoscopique, le segment S7 du foie peut être coloré avec succès en perforant les branches viscérales et diaphragmatiques de la tumeur, facilitant ainsi une hépatectomie anatomique du segment S7.

Résumé

La résection hépatique laparoscopique pour les tumeurs situées dans le segment S7 du foie adopte généralement une approche chirurgicale traditionnelle. L’objectif principal de cette procédure est de disséquer avec précision le pédicule hépatique du segment S7. La dissection du pédicule hépatique du segment S7 le long du hile hépatique nécessite un trajet relativement long à l’intérieur du foie, ce qui augmente le risque de perdre l’orientation et de potentiellement endommager le pédicule hépatique adjacent des segments S5 et S6, compromettant ainsi le plan de résection hépatique. Une méthode de coloration positive a été utilisée pour ponctionner directement la veine porte correspondante sous guidage échographique (généralement pour les segments S7 et S8) afin de colorer spécifiquement le segment hépatique cible, évitant ainsi une résection extensive du parenchyme hépatique et réduisant les dommages au tissu hépatique sain environnant. Cependant, la méthode de coloration positive nécessite une base spécifique dans les procédures peropératoires, ce qui peut être difficile pour les chirurgiens et a une certaine courbe d’apprentissage. Actuellement, des technologies telles que l’analyse du territoire de reconstruction tridimensionnelle, l’échographie peropératoire et l’imagerie par fluorescence au vert d’indocyanine sont populaires et couramment utilisées dans la résection hépatique laparoscopique. Dans ce protocole, sous guidage échographique laparoscopique, le bassin tumoral a été perforé à travers les surfaces viscérales et diaphragmatiques du foie pour colorer le segment S7. La résection laparoscopique du segment S7 dans le territoire porte anatomique du foie a été réalisée avec succès, confirmant ainsi la faisabilité et les avantages de la coloration par fluorescence positive dans la résection hépatique laparoscopique à ce stade.

Introduction

Le cancer primitif du foie est actuellement la quatrième tumeur maligne la plus fréquente et la deuxième cause de décès par cancer en Chine, ce qui constitue une grave menace pour la vie et la santé des personnes dans le^monde1. Pour le carcinome hépatocellulaire (CHC), la résection chirurgicale a longtemps été la principale option de traitement. Avec les progrès de la technologie mini-invasive, il y a eu un nombre croissant de rapports sur la résection hépatique anatomique laparoscopique pour le traitement du CHC. Pour l’hépatectomie laparoscopique située dans divers segments hépatiques, y compris des segments spécialisés (I, IVb, VII et VIII), des études pertinentes ont montré que cette méthode est sûre et efficace².

Le concept de résection hépatique anatomique a été proposé pour la première fois par Makuuchi et al. en 1985 ^3,4. La procédure correcte consiste à segmenter en fonction de la coloration du territoire de la veine porte et à effectuer une résection complète de la coloration du territoire de la veine porte à laquelle la tumeur appartient⁵. Comme le CHC se propage principalement le long de la veine porte, en théorie, cette approche peut fournir une meilleure efficacité oncologique et réaliser une véritable résection anatomique du foie pour les tumeurs à différents endroits⁶. Cependant, dans le passé, en raison des limites de la technologie et de l’équipement, ce traitement était rare. La plupart des centres ont réalisé une résection hépatique anatomique basée sur la méthode de segmentation hépatique de Couinaud. Lorsque la tumeur s’étend sur plusieurs segments hépatiques, la réalisation d’une résection anatomique du foie peut entraîner une élimination excessive du tissu hépatique sain, augmentant ainsi le risque chirurgical et les complications postopératoires. De plus, des lésions micrométastatiques potentielles peuvent persister en raison d’une résection incomplète du territoire de la veine porte tumorale ^7,8.

Grâce aux progrès de la technologie et de l’équipement, nous pouvons définir le territoire de la veine porte tumorale sur la base d’une reconstruction tridimensionnelle préopératoire. Cela aide les cliniciens à déterminer la plage de résection, à effectuer une ponction guidée par échographie et une coloration des branches de coloration du territoire de la veine porte auxquelles la tumeur appartient pendant la chirurgie, et à déterminer le plan de section du foie à l’aide de l’imagerie par fluorescence vert d’indocyanine pour obtenir une résection anatomique du foie plus précise⁹. Cependant, pour la résection hépatique anatomique laparoscopique du segment hépatique S7, l’opération est plus difficile car le pédicule hépatique est profondément caché dans le parenchyme hépatique et localisé proximal aux côtés dorsal et céphalique, ce qui entraîne une durée d’opération plus longue et un traumatisme plus important¹⁰. La méthode de coloration positive implique une ponction directe de la veine porte correspondante sous guidage échographique (généralement utilisée dans les segments hépatiques S7 et S8) afin que le segment hépatique cible soit directement coloré. Cela permet au chirurgien d’éviter de couper une quantité excessive de parenchyme hépatique, maximisant ainsi la protection du volume¹¹ fonctionnel du foie. Cependant, la méthode de coloration positive nécessite une base échographique peropératoire spécifique, l’identification correcte des canaux intrahépatiques et l’utilisation appropriée des techniques de ponction peropératoire de la veine porte. Il impose également une exigence élevée au chirurgien et est associé à une courbe d’apprentissage préalable.

Chez le patient décrit ici, la tumeur était située dans le segment S7 du foie. La reconstruction tridimensionnelle préopératoire a révélé deux branches de veine porte. Parce que le tronc S7 est court et proche de la racine du segment S6 de la veine porte, il a été perforé le long des surfaces diaphragmatiques et viscérales du foie. Du vert d’indocyanine a été injecté pour colorer le segment hépatique cible, et le foie a été réséqué à la suite du signal fluorescent qui a guidé la procédure et assuré le bon fonctionnement.

L’objectif de la méthode de résection du segment S7 du foie démontrée ici est de promouvoir davantage le concept de résection anatomique du foie guidée par la coloration du territoire porte et de mettre en évidence les avantages de la résection de la coloration positive du segment S7. Cette procédure minimise le volume de tissu hépatique sain retiré lors de la résection tumorale tout en maximisant l’efficacité de l’élimination de la tumeur.

PRÉSENTATION DE CAS :

Un homme de 30 ans a été admis à l’hôpital Foshan Fosun Chancheng le 2023-02-02. Le patient avait une lésion du foie occupant de l’espace dans un autre hôpital 1 mois auparavant, sans gêne. Il avait par ailleurs des antécédents de bonne santé.

Diagnostic, évaluation et planification :
Diagnostic : carcinome hépatocellulaire.

Évaluation : ALT (alanine aminotransférase) : 123 U/L, ASAT (aspartate aminotransférase) : 34 U/L, hémoglobine : 141 g/L, numération plaquettaire : 125 x 10⁹ cellules/L, albumine : 40,5 g/L, bilirubine totale : 10,1 μmol/L, créatinine : 67 μmol/L, temps de prothrombine (PT) : 14,1 s, antigène de surface de l’hépatite B positif, ADN du VHB (ADN du virus de l’hépatite B) : 3,51 x 10⁶ UI/L, prothrombine anormale (PIVKA-II) : 21 mAU/mL, AFP (alpha-fœtoprotéine) : 56,29 μg/L, CA199 (antigène glucidique199) : <0,8 U/mL, ACE (antigène carcinoembryonnaire) : 4,65 U/mL, cholinestérase : 7128 U/L, grade A de Child-Pugh. TDM (tomodensitométrie) améliorée et IRM (imagerie par résonance magnétique) améliorée (gadoxétate disodique) de la partie supérieure de l’abdomen : masse de 1 cm dans le segment S7 du foie, analyse tridimensionnelle du territoire de reconstruction (voir Figure 1). Le volume hépatique restant était de 78,8 %.

Figure 1 : Analyse de reconstruction tridimensionnelle. L’emplacement de la tumeur, la reconstruction tridimensionnelle des veines portes et hépatiques liées à la tumeur, et les vaisseaux sanguins importants près de la tumeur. Abréviations : v7 = segments de 7 branches d’une veine hépatique ; PPC = veine porte postérieure C ; PPD = veine porte postérieure D ; IHV = veine hépatique inter-territoire ; RHV = veine hépatique droite. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Plan : Une hépatectomie laparoscopique S7 avec coloration positive à la fluorescence était prévue. Étape 1 : La tomodensitométrie et la reconstruction tridimensionnelle ont été utilisées pour l’analyse du territoire. La tumeur était située dans les territoires de la veine porte postérieure C (PPc) et de la veine porte postérieure D (PPd) du segment S7 du foie (en référence à la classification de la veine porte postérieure droite des érudits japonais⁴ ; voir Figure 2). Étape 2 : L’échographie peropératoire a montré que la veine porte à laquelle appartenait la tumeur avait deux branches vasculaires. Étape 3 : Les pédicules hépatiques cibles PPc et PPd ont été sectionnés, et les veines entre les régions hépatiques S6 et S7 et la veine hépatique droite ont été entièrement exposées sous guidage par fluorescence. Étape 4 : Résection de la tumeur guidée par coloration fluorescente.

Graphique 2. Tomodensitométrie préopératoire. (A) Coupe CT de la veine porte associée à la tumeur de PPd (flèche rouge). (B) Coupe CT de la veine porte de PPc associée à la tumeur. Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de cette figure.

Protocole

Ce protocole a suivi les directives du Comité d’éthique de la recherche humaine de l’hôpital Foshan Fosun Chancheng. Un consentement éclairé écrit a été obtenu du patient pour sa participation à cette étude.

1. Préparation préopératoire

1. Préparation du patient : Le patient a été placé en position couchée, la tête surélevée et les pieds abaissés et inclinés vers la gauche d’environ 30°. Une anesthésie générale a été administrée, y compris une intubation trachéale. Une désinfection abdominale et un drapage de la zone chirurgicale ont été effectués.
2. Disposition du trocart : Un trocart de 1,2 cm (trou d’observation) a été inséré après avoir coupé la peau horizontalement de 1 cm à droite du nombril avec un couteau chirurgical. Ensuite, un trocart de 1,0 cm a été inséré à l’intersection de la ligne médio-claviculaire, 5 cm sous le bord costal droit, un trocart de 0,5 cm a été inséré sous le bord costal droit et l’aisselle, un trocart de 1,2 cm a été inséré sous l’apophyse xiphoïde et un trocart de 0,5 cm à 3 cm à gauche du point médian de la ligne reliant l’ombilic et l’apophyse xiphoïde. Le chirurgien se tient à droite, et l’assistant à gauche du patient. La caméra a été placée dans le trou d’observation.
3. Exploration abdominale : Des échographies peropératoires ont été réalisées le long des veines porte et hépatique pour déterminer la relation entre la tumeur et le canal, confirmée par une reconstruction tridimensionnelle. L’exploration laparoscopique du foie et de la cavité abdominale n’a révélé aucune autre lésion ou métastase. La localisation échographique de la porte antérieure (PA) et de la PP a révélé que la PP était de type B.
   REMARQUE : L’échographie peropératoire évalue la taille de la tumeur, l’emplacement, les métastases intrahépatiques et sa relation avec les vaisseaux sanguins environnants.

2. Intervention chirurgicale

1. Séparation du ligament périhépatique : Un couteau à ultrasons a été utilisé pour couper les ligaments ronds et falciformes du foie. La deuxième porte hépatique a été disséquée, exposant la racine de la veine hépatique droite. Le ligament coronaire droit et le ligament triangulaire droit ont été sectionnés. Un point de suture a été utilisé pour ligaturer les trois courtes veines hépatiques dorsalement du côté droit de la veine cave inférieure afin de libérer complètement le foie droit.
2. Bande d’occlusion : Un couteau à ultrasons a été utilisé pour libérer les adhérences autour de la vésicule biliaire afin d’exposer le foramen du Venturi. Des pinces gastriques gastriques pour l’estomac ont été utilisées le long du foramen de Venturi et une bande d’occlusion a été placée dans la première porte hépatique.
3. Perforation et résection
   1. Le PPc était visible à travers le port de commande principal droit sur la surface diaphragmatique, et le PPd était visible sur la surface viscérale. Le PPc et le PPd ont été perforés à l’aide d’un guidage échographique peropératoire avec une sonde et un trou de ponction.
   2. Perforation de la surface diaphragmatique (Figure 3 et Figure 4) : La sonde a été insérée dans le trou opératoire principal sous la marge costale droite. Le PPC était visible sur la surface diaphragmatique, et le grand diamètre du PPC était exposé. Le point de ponction à partir de la racine du CCP a été choisi. Une aiguille cholangiale transhépatique percutanée (CTP) 21G a été utilisée pour piquer le canal biliaire. La méthode d’un visage, de trois points et de quatre doigts horizontaux a été utilisée.
      1. D’un côté, le point médian des tiges de réglage gauche et droite était utilisé pour l’échographie peropératoire comme point de visée, et la tige de la sonde était utilisée comme plan vertical pour la ponction dans le plan. Les trois points sélectionnés étaient le point de ponction cutanée, le trou de ponction de la sonde peropératoire et le point de ponction du pédicule hépatique cible. La longueur des quatre doigts horizontaux a été utilisée pour mesurer le point de ponction de la peau à peu près à l’intersection du plan vertical de la tige de la sonde et de la peau devant le trocart.
   3. L’aiguille PTC a été maintenue de manière à ce que le biseau fasse face à la face distale ventrale. L’âme de l’aiguille a été retirée et 3 mL de 0,025 mg/mL de vert d’indocyanine ont été injectés lentement. La surface diaphragmatique a été visualisée à l’aide de l’imagerie par fluorescence.
   4. Perforation de la surface viscérale (figure 5 et figure 6) : L’emplacement du trou de perforation a été choisi selon le procédé xiphoïde pour l’insertion de la sonde. Le PPd a été choisi comme point de ponction, et 3 mL de dilution au vert d’indocyanine à 0,025 mg/mL ont été injectés lentement.
   5. À ce moment, la surface viscérale du segment S7 du foie a été imagée par fluorescence et utilisée pour déterminer la marge de résection. Une corde de traction élastique a été utilisée pour tirer le segment S7 du foie du bord inférieur du segment S6 du foie vers le bas-ventre gauche.
   6. Le tissu hépatique a été sectionné de la face caudale à la face céphalique et le long de la limite entre les segments fluorescents et non fluorescents, le long de la veine hépatique interterritoriale (VHV) entre les segments hépatiques S6 et S7 et la veine hépatique droite (Figure 7).
   7. Le long du bord droit de la veine hépatique droite, la veine de reflux hépatique S7 a été ligaturée à l’aide de clips de ligature et déconnectée des deux pédicules hépatiques ramifiés de la section hépatique S7 du foie. Un scalpel à ultrasons et une électrocoagulation bipolaire ont été utilisés pour couper le tissu hépatique à l’aide de limites d’imagerie fluorescente sous anesthésie basse pression veineuse centrale.
   8. Hémostase du foie résiduel : Le foie résiduel a été soigneusement vérifié et les points de saignement ont été fermés un par un à l’aide de l’électrocoagulation bipolaire. Une suture antibactérienne enduite de Vicryl a été utilisée pour fermer l’incision.
   9. Pour la douleur postopératoire, des analgésiques par voie intraveineuse ont été administrés. Au cours de l’observation postopératoire, les modifications de la fonction hépatique et des taux de bilirubine ont été mesurées.

Figure 3 : Perforation de la surface diaphragmatique. (A) L’échographie peropératoire pénètre le long du trou de fonctionnement principal. (B) L’aiguille de ponction laparoscopique PTC est utilisée pour percer le long du trou de fixation de l’échographie peropératoire. (C) Aiguille de ponction PTC (flèche blanche) ponction PPc image de la veine porte sous guidage échographique. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 4 : Coloration positive à la perforation de surface diaphragmatique. Imagez la coloration positive de la veine portale PPc et marquez les bords colorés avec un couteau à ultrasons. La zone verte indique le territoire du portail auquel appartient PPc. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 5 : Perforation de la surface viscérale. (A) L’échographie peropératoire pénètre le long du trou d’opération de l’assistant. (B) L’aiguille de ponction laparoscopique PTC est utilisée pour percer le long du trou de fixation de l’échographie peropératoire. (C) Aiguille de ponction PTC (flèche blanche) ponction PPd image de la veine porte sous guidage échographique. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 6 : Coloration positive à la perforation de la surface viscérale. Imagez la coloration positive de la veine porte PPd et marquez les bords colorés avec un couteau à ultrasons. La zone verte indique le territoire du portail auquel appartient PPd. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 7 : VHI et veine hépatique droite. La zone violette montre la veine hépatique droite ; la zone verte montre des segments de 7 branches de la veine hépatique ; la zone jaune est une coupe transversale du PPC et du PPD ; La zone rouge est le pédicule hépatique postérieur droit. Abréviations : v7-1 = La première des branches du segment S7 de la veine hépatique ; v7-2= La deuxième branche du segment S7 de la veine hépatique ; RHV = veine hépatique droite ; PPc : branche C de la veine porte dans le lobe postérieur droit du foie ; PPd : Branche D de la veine porte dans le lobe postérieur droit du foie. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Résultats

Dans ce rapport de cas, une résection hépatique anatomique du segment S7 guidée par coloration laparoscopique du territoire porte a été réalisée avec succès, avec une coloration positive le long des surfaces diaphragmatique et viscérale (Figure 6 et Figure 7). La résection d’une seule tumeur de 1 cm a été effectuée. La durée de l’opération était de 210 minutes et la perte de sang peropératoi...

Discussion

Actuellement, la chirurgie du foie entre dans l’ère de la chirurgie mini-invasive. Des cas de résection anatomique de divers segments hépatiques ont été rapportés chez des patients atteints de CHC, et l’innocuité de cette opération a été vérifiée². Son efficacité en oncologie a attiré de plus en plus d’attention, et l’approche de l’hépatectomie anatomique proposée par Shindoh et al. implique une résection complète basée sur la colorati...

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
Coated Vicryl Plus Antibacterial Suture	Ethicon, Inc.	3650118	The product is suitable for the placement and/or ligation of soft tissues
Color Doppler ultrasound diagnostic scanner	BK Medical	20153251933	intraoperative ultrasound
Disposable laparoscopic puncture device and puncture sheath	Jiangsu Fenghe Medical Equipment Co., Ltd	20182021588	Used for laparoscopic examination and surgical procedures, to puncture the abdominal wall tissue of the human body and establish a working channel for abdominal surgery
Four way curved electron convex array laparoscopic intraoperative probe	BK Medical	20153251933	Used for intraoperative examination and interventional treatment in various laparoscopic surgeries
HAKKO SONOGUIDE PTC NEEDLE	Baguang Trading (Shanghai) Co., Ltd	20172146872	Percutaneous liver bile duct puncture needle
Indocyanine Green for Injection	DANDONG YICHUANG PHARMACEUTICAL	ICP-09018669-1	Assessment of liver reserve function and liver imaging
WECK Hem-o-lok	Teleflex Medical	20143466018	Ligation of blood vessels or tissues