Hepatectomia Laparoscópica S7 com Coloração de Fluorescência Positiva

Resumo

O protocolo demonstra que, sob orientação por ultrassom laparoscópico, o segmento S7 do fígado pode ser corado com sucesso puncionando os ramos visceral e diafragmático do tumor, facilitando uma hepatectomia anatômica do segmento S7.

Resumo

A ressecção hepática laparoscópica para tumores localizados no segmento S7 do fígado geralmente adota uma abordagem cirúrgica tradicional. O principal objetivo deste procedimento é dissecar com precisão o pedículo hepático do segmento S7. A dissecação do pedículo hepático do segmento S7 ao longo do hilo hepático requer um trajeto relativamente longo dentro do fígado, o que aumenta o risco de perda de orientação e potencialmente lesão do pedículo hepático adjacente dos segmentos S5 e S6, comprometendo o plano de ressecção hepática. Um método de coloração positiva foi usado para puncionar diretamente a veia porta correspondente sob orientação de ultrassom (geralmente para segmentos S7 e S8) para colorir especificamente o segmento hepático alvo, evitando assim a ressecção extensa do parênquima hepático e reduzindo os danos ao tecido hepático saudável circundante. No entanto, o método de coloração positiva requer uma base específica nos procedimentos intraoperatórios, o que pode ser desafiador para os cirurgiões e tem uma certa curva de aprendizado. Atualmente, tecnologias como análise tridimensional do território de reconstrução, ultrassom intraoperatório e fluorescência verde de indocianina são populares e comumente usadas na ressecção hepática laparoscópica. Nesse protocolo, sob orientação de ultrassom laparoscópico, a bacia tumoral foi perfurada através das superfícies visceral e diafragmática do fígado para corar o segmento S7. A ressecção laparoscópica do segmento S7 dentro do fígado anatômico do território portal foi realizada com sucesso, confirmando ainda mais a viabilidade e as vantagens da coloração de fluorescência positiva na ressecção hepática laparoscópica nesta fase.

Introdução

O câncer primário de fígado é atualmente o quarto tumor maligno mais comum e a segunda principal causa de morte relacionada ao câncer na China, representando uma séria ameaça à vida e à saúde das pessoas em todo o mundo¹. Para o carcinoma hepatocelular (CHC), a ressecção cirúrgica tem sido a principal opção de tratamento. Com os avanços da tecnologia minimamente invasiva, tem havido um número crescente de relatos sobre ressecção anatômica hepática laparoscópica para o tratamento do CHC. Para hepatectomia laparoscópica localizada em vários segmentos hepáticos, incluindo segmentos especializados (I, IVb, VII e VIII), estudos relevantes mostraram que esse método é seguro e eficaz².

O conceito de ressecção anatômica do fígado foi proposto pela primeira vez por Makuuchi et al. em 1985 ^3,4. O procedimento correto é segmentar de acordo com a coloração do território da veia porta e realizar a ressecção completa da coloração do território da veia porta à qual o tumor pertence⁵. Como o CHC se espalha principalmente ao longo da veia porta, em teoria, essa abordagem pode fornecer melhor eficácia oncológica e alcançar uma verdadeira ressecção anatômica do fígado para tumores em diferentes locais⁶. No entanto, no passado, devido a limitações de tecnologia e equipamentos, esse tratamento era incomum. A maioria dos centros realizou ressecção anatômica hepática com base no método de segmentação hepática de Couinaud. Quando o tumor abrange vários segmentos hepáticos, a realização da ressecção anatômica do fígado pode resultar na remoção excessiva de tecido hepático saudável, aumentando assim o risco cirúrgico e as complicações pós-operatórias. Além disso, potenciais lesões micrometastáticas podem persistir devido à ressecção incompleta do território da veia porta^{tumoral 7,8}.

Com os avanços da tecnologia e dos equipamentos, podemos definir o território da veia porta tumoral com base na reconstrução tridimensional pré-operatória. Isso ajuda os médicos a determinar a faixa de ressecção, realizar punção guiada por ultrassom e coloração dos ramos de coloração do território da veia porta aos quais o tumor pertence durante a cirurgia e determinar o plano de secção do fígado usando imagens de fluorescência verde de indocianina para obter uma ressecção anatômica hepática mais precisa⁹. No entanto, para a ressecção anatômica laparoscópica do segmento hepático S7, a operação é mais desafiadora, pois o pedículo hepático está profundamente escondido no parênquima hepático e localizado proximalmente aos lados dorsal e cefálico, resultando em maior tempo operatório e maior^trauma10. O método de coloração positiva envolve a punção direta da veia porta correspondente sob orientação de ultrassom (normalmente usado nos segmentos hepáticos S7 e S8) para que o segmento hepático alvo seja corado diretamente. Isso ajuda o cirurgião a evitar o corte excessivo de parênquima hepático, maximizando assim a proteção do volume hepático funcional¹¹. No entanto, o método de coloração positiva requer uma base ultrassonográfica intraoperatória específica, a identificação correta dos ductos intra-hepáticos e o uso adequado de técnicas de punção intraoperatória da veia porta. Também exige muito do cirurgião e está associado a uma curva de aprendizado de pré-requisitos.

No paciente aqui descrito, o tumor estava localizado no segmento S7 do fígado. A reconstrução tridimensional pré-operatória revelou dois ramos da veia porta. Como o tronco S7 é curto e próximo à raiz da veia porta do segmento S6, ele foi perfurado ao longo das superfícies diafragmática e visceral do fígado. O verde de indocianina foi injetado para corar o segmento hepático alvo, e o fígado foi ressecado seguindo o sinal fluorescente que guiou o procedimento e garantiu uma operação suave.

O objetivo do método de ressecção do segmento S7 do fígado demonstrado aqui é promover ainda mais o conceito de ressecção anatômica do fígado guiada por coloração do território portal e destacar as vantagens da ressecção com coloração positiva do segmento S7. Este procedimento minimiza o volume de tecido hepático saudável removido durante a ressecção do tumor, maximizando a eficiência da remoção do tumor.

APRESENTAÇÃO DO CASO:

Um homem de 30 anos foi internado no Hospital Foshan Fosun Chancheng em 2023-02-02. O paciente apresentou lesão no fígado com espaço no fígado em outro hospital há 1 mês, sem desconforto. Caso contrário, ele tinha um histórico de boa saúde.

Diagnóstico, avaliação e plano:
Diagnóstico: Carcinoma hepatocelular.

Avaliação: ALT (alanina aminotransferase): 123 U/L, AST (aspartato aminotransferase): 34 U/L, hemoglobina: 141 g/L, contagem de plaquetas: 125 x 10⁹ células/L, albumina: 40,5 g/L, bilirrubina total: 10,1 μmol/L, creatinina: 67 μmol/L, tempo de protrombina (TP): 14,1 s, antígeno de superfície da hepatite B positivo, DNA do HBV (DNA do vírus da hepatite B): 3,51 x 10⁶ UI/L, protrombina anormal (PIVKA-II): 21 mAU/mL, AFP (alfafetoproteína): 56,29 μg/L, CA199 (antígeno de carboidrato199): <0,8 U/mL, CEA (antígeno carcinoembrionário): 4,65 U/mL, colinesterase: 7128 U/L, grau A de Child-Pugh. TC (tomografia computadorizada) e ressonância nuclear magnética (RNM) (ressonância magnética) aprimoradas (gadoxetato dissódico) do abdome superior: massa de 1 cm no segmento S7 do fígado, análise tridimensional do território de reconstrução (ver Figura 1). O volume hepático remanescente era de 78,8%.

Figura 1: Análise da reconstrução tridimensional. A localização do tumor, reconstrução tridimensional das veias portal e hepática relacionadas ao tumor e vasos sanguíneos importantes próximos ao tumor. Abreviaturas: v7 = segmentos de 7 ramos de uma veia hepática; PPC = veia porta posterior C; PPD = veia porta posterior D; IHV = veia hepática interterritorial; VDF = veia hepática direita. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Plano: Foi planejada hepatectomia laparoscópica S7 com coloração positiva para fluorescência. Etapa 1: TC e reconstrução tridimensional foram utilizados para análise do território. O tumor estava localizado nos territórios da veia porta posterior C (PPc) e da veia porta posterior D (PPd) do segmento S7 do fígado (referindo-se à classificação da veia porta posterior direita dos estudiosos japoneses⁴; consulte a Figura 2). Passo 2: A ultrassonografia intraoperatória mostrou que a veia porta à qual pertencia o tumor tinha dois ramos vasculares. Etapa 3: Os pedículos hepáticos alvo PPc e PPd foram cortados e as veias entre as regiões hepáticas S6 e S7 e a veia hepática direita foram totalmente expostas sob orientação de fluorescência. Etapa 4: Ressecção do tumor guiada por coloração fluorescente.

Figura 2. Tomografia computadorizada pré-operatória. (A) Secção de TC da veia porta associada ao tumor de PPd (seta vermelha). (B) Corte de TC da veia porta associada ao tumor de PPc. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

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Protocolo

Este protocolo seguiu as diretrizes do Comitê de Ética em Pesquisa Humana do Hospital Foshan Fosun Cencheng. O consentimento informado por escrito foi obtido do paciente para participação neste estudo.

1. Preparo pré-operatório

1. Preparo do paciente: O paciente foi colocado em decúbito dorsal, com a cabeça elevada e os pés abaixados e inclinados para a esquerda em aproximadamente 30°. Foi administrada anestesia geral, incluindo intubação traqueal. Foram realizadas desinfecção abdominal e drapeamento da área cirúrgica.
2. Layout do trocarte: Um trocarte de 1,2 cm (orifício de observação) foi inserido após cortar a pele horizontalmente 1 cm à direita do umbigo com uma faca cirúrgica. Em seguida, um trocarte de 1,0 cm foi inserido na intersecção da linha hemiclavicular, 5 cm abaixo do rebordo costal direito, um trocarte de 0,5 cm abaixo do rebordo costal direito e a axila, um trocarte de 1,2 cm foi inserido abaixo do apêndice xifóide e um trocarte de 0,5 cm 3 cm à esquerda do ponto médio da linha que conecta o umbigo e o apêndice xifóide. O cirurgião fica à direita e o assistente à esquerda do paciente. A câmera foi colocada no orifício de observação.
3. Exploração abdominal: Foram realizadas ultrassonografias intraoperatórias ao longo das veias porta e hepática para determinar a relação entre o tumor e o ducto, confirmada por reconstrução tridimensional. A exploração laparoscópica do fígado e da cavidade abdominal não revelou outras lesões ou metástases. A localização ultrassonográfica do portal anterior (AP) e PP revelou que o PP era do tipo B.
   NOTA: A ultrassonografia intraoperatória avalia o tamanho do tumor, localização, metástase intra-hepática e sua relação com os vasos sanguíneos circundantes.

2. Procedimento cirúrgico

1. Separação do ligamento peri-hepático: Uma faca ultrassônica foi usada para cortar os ligamentos redondo e falciforme do fígado. O segundo portal hepático foi dissecado, expondo a raiz da veia hepática direita. O ligamento coronário direito e o ligamento triangular direito foram cortados. Um ponto foi usado para ligar as três veias hepáticas curtas dorsalmente ao lado direito da veia cava inferior para liberar completamente o fígado direito.
2. Banda de oclusão: Uma faca ultrassônica foi usada para liberar as aderências ao redor da vesícula biliar para expor o forame do Venturi. Pinças gástricas estomacais foram usadas ao longo do forame de Venturi e uma banda de oclusão foi colocada no primeiro portal hepático.
3. Punção e ressecção
   1. O PPc era visível através da porta de operação principal direita na superfície diafragmática e o PPd era visível na superfície visceral. O PPc e o PPd foram puncionados por meio de ultrassonografia intraoperatória guiada por sonda e orifício de punção.
   2. Punção da superfície diafragmática (Figura 3 e Figura 4): A sonda foi inserida no orifício operatório principal sob o rebordo costal direito. O PPC era visível na superfície diafragmática e o longo diâmetro do PPC estava exposto. O ponto de punção da raiz do PPC foi selecionado. Uma agulha colangial trans-hepática percutânea (PTC) 21G foi usada para picar o ducto biliar. Utilizou-se o método de uma face, três pontos e quatro dedos horizontais.
      1. De um lado, o ponto médio das hastes de ajuste esquerda e direita foi usado para ultrassom intraoperatório como ponto de mira, e a haste da sonda foi usada como plano vertical para punção no plano. Os três pontos selecionados foram o ponto de punção da pele, o orifício de punção da sonda intraoperatória e o ponto de punção do pedículo hepático alvo. O comprimento dos quatro dedos horizontais foi usado para medir o ponto de punção da pele aproximadamente na intersecção do plano vertical da haste da sonda e a pele na frente do trocarte.
   3. A agulha PTC foi segurada de forma que o chanfro fique voltado para o lado distal ventral. O núcleo da agulha foi removido e 3 mL de indocianina verde 0,025 mg/mL foram injetados lentamente. A superfície diafragmática foi visualizada por meio de imagens de fluorescência.
   4. Punção superficial visceral (Figura 5 e Figura 6): O local do orifício de punção foi selecionado no processo xifóide para inserção da sonda. PPd foi selecionado como ponto de punção e 3 mL de diluição de indocianina verde de 0,025 mg/mL foram injetados lentamente.
   5. Neste momento, a superfície visceral do segmento S7 do fígado foi fotografada com fluorescência e usada para determinar a margem de ressecção. Uma corda elástica de tração foi usada para puxar o segmento S7 do fígado da borda inferior do segmento S6 do fígado para o abdome inferior esquerdo.
   6. O tecido hepático foi cortado do lado caudal para o cefálico e ao longo da fronteira entre os segmentos fluorescente e não fluorescente, ao longo da veia hepática interterritorial (IVA) entre os segmentos hepáticos S6 e S7 e a veia hepática direita (Figura 7).
   7. Ao longo da borda direita da veia hepática direita, a veia de refluxo hepático S7 foi ligada por meio de clipes ligados e desconectada dos dois pedículos hepáticos ramificados da secção hepática S7. Um bisturi ultrassônico e eletrocoagulação bipolar foram usados para cortar o tecido hepático usando limites de imagem fluorescente sob baixa pressão venosa central assistida por anestesia.
   8. Hemostasia do fígado residual: O fígado residual foi cuidadosamente verificado e os pontos de sangramento foram fechados um a um usando eletrocoagulação bipolar. A sutura antibacteriana Vicryl revestida foi usada para costurar o fechamento da incisão.
   9. Para dor pós-operatória, foram administrados analgésicos intravenosos. Durante a observação pós-operatória, foram medidas alterações na função hepática e nos níveis de bilirrubina.

Figura 3: Punção da superfície diafragmática. (A) O ultrassom intraoperatório entra ao longo do orifício de operação principal. (B) A agulha de punção laparoscópica PTC é usada para perfurar ao longo do orifício de fixação do ultrassom intraoperatório. (C) Agulha de punção PTC (seta branca) Punção PPc imagem da veia porta sob orientação de ultrassom. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 4: Coloração positiva de punção superficial diafragmática. Imagem positiva da coloração da veia porta PPc e marque as bordas manchadas com uma faca ultrassônica. A área verde mostra o território do portal ao qual o PPc pertence. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 5: Punção da superfície visceral. (A) O ultrassom intraoperatório entra ao longo do orifício de operação assistente. (B) A agulha de punção laparoscópica PTC é usada para perfurar ao longo do orifício de fixação do ultrassom intraoperatório. (C) Agulha de punção PTC (seta branca) Punção PPd imagem da veia porta sob orientação de ultrassom. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 6: Coloração positiva para punção superficial visceral. Imagem de coloração positiva da veia porta PPd e marque as bordas manchadas com uma faca ultrassônica. A área verde mostra o território do portal ao qual o PPd pertence. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 7: IHV e veia hepática direita. A área roxa mostra a veia hepática direita; a área verde apresenta segmentos de 7 ramos da veia hepática; a área amarela é uma seção transversal do PPC e PPD; A área vermelha é o pedículo hepático posterior direito. Abreviaturas: v7-1= O primeiro dos ramos do segmento S7 da veia hepática; v7-2= O segundo dos ramos do segmento S7 da veia hepática; RHV = veia hepática direita; PPc: ramo C da veia porta no lobo posterior direito do fígado; PPd: Ramo D da veia porta no lobo posterior direito do fígado. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

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Resultados

Neste relato de caso, a ressecção anatômica do fígado do segmento S7 guiada por coloração laparoscópica do território portal foi realizada com sucesso, com coloração positiva ao longo das superfícies diafragmática e visceral (Figura 6 e Figura 7). Foi feita ressecção de um único tumor de 1 cm. O tempo operatório foi de 210 min e a perda sanguínea intraoperatória foi de 100 mL. O tempo de intern...

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Discussão

Atualmente, a cirurgia hepática está entrando em uma era de cirurgia minimamente invasiva. Há relatos de ressecção anatômica de vários segmentos hepáticos em pacientes com CHC, e a segurança dessa operação foi verificada². Sua eficácia em oncologia tem atraído cada vez mais atenção, e a abordagem anatômica da hepatectomia proposta por Shindoh et al. envolve ressecção completa com base na coloração do território relacionado ao tumor

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Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
Coated Vicryl Plus Antibacterial Suture	Ethicon, Inc.	3650118	The product is suitable for the placement and/or ligation of soft tissues
Color Doppler ultrasound diagnostic scanner	BK Medical	20153251933	intraoperative ultrasound
Disposable laparoscopic puncture device and puncture sheath	Jiangsu Fenghe Medical Equipment Co., Ltd	20182021588	Used for laparoscopic examination and surgical procedures, to puncture the abdominal wall tissue of the human body and establish a working channel for abdominal surgery
Four way curved electron convex array laparoscopic intraoperative probe	BK Medical	20153251933	Used for intraoperative examination and interventional treatment in various laparoscopic surgeries
HAKKO SONOGUIDE PTC NEEDLE	Baguang Trading (Shanghai) Co., Ltd	20172146872	Percutaneous liver bile duct puncture needle
Indocyanine Green for Injection	DANDONG YICHUANG PHARMACEUTICAL	ICP-09018669-1	Assessment of liver reserve function and liver imaging
WECK Hem-o-lok	Teleflex Medical	20143466018	Ligation of blood vessels or tissues