Hepatectomía laparoscópica S7 con tinción de fluorescencia positiva

Resumen

El protocolo demuestra que, bajo la guía ecográfica laparoscópica, el segmento S7 del hígado puede teñirse con éxito mediante la punción de las ramas viscerales y diafragmáticas del tumor, facilitando una hepatectomía anatómica del segmento S7.

Resumen

La resección hepática laparoscópica para tumores localizados en el segmento S7 del hígado suele adoptar un abordaje quirúrgico tradicional. El objetivo principal de este procedimiento es diseccionar con precisión el pedículo hepático del segmento S7. La disección del pedículo hepático del segmento S7 a lo largo del hilio hepático requiere un recorrido relativamente largo dentro del hígado, lo que aumenta el riesgo de perder la orientación y potencialmente lesionar el pedículo hepático adyacente de los segmentos S5 y S6, comprometiendo así el plano de resección hepática. Se utilizó un método de tinción positiva para perforar directamente la vena porta correspondiente bajo guía ecográfica (comúnmente para los segmentos S7 y S8) para colorear específicamente el segmento hepático objetivo, evitando así la resección extensa del parénquima hepático y reduciendo el daño al tejido hepático sano circundante. Sin embargo, el método de tinción positiva requiere una base específica en los procedimientos intraoperatorios, lo que puede ser un desafío para los cirujanos y tiene una cierta curva de aprendizaje. En la actualidad, tecnologías como el análisis del territorio de reconstrucción tridimensional, la ecografía intraoperatoria y las imágenes de fluorescencia con verde de indocianina son populares y se utilizan habitualmente en la resección hepática laparoscópica. En este protocolo, bajo guía ecográfica laparoscópica, se perforó la cuenca tumoral a través de las superficies visceral y diafragmática del hígado para teñir el segmento S7. La resección laparoscópica del segmento S7 dentro del hígado anatómico del territorio portal se realizó con éxito, lo que confirma aún más la viabilidad y las ventajas de la tinción con fluorescencia positiva en la resección hepática laparoscópica en esta etapa.

Introducción

El cáncer primario de hígado es actualmente el cuarto tumor maligno más común y la segunda causa de muerte relacionada con el cáncer en China, lo que representa una grave amenaza para la vida y la salud de las personas en todo el^mundo. Para el carcinoma hepatocelular (CHC), la resección quirúrgica ha sido durante mucho tiempo la opción de tratamiento principal. Con los avances en la tecnología mínimamente invasiva, ha habido un número creciente de informes sobre la resección anatómica laparoscópica del hígado para el tratamiento del CHC. Para la hepatectomía laparoscópica localizada en varios segmentos hepáticos, incluyendo segmentos especializados (I, IVb, VII y VIII), estudios relevantes han demostrado que este método es seguro y eficaz².

El concepto de resección anatómica hepática fue propuesto por primera vez por Makuuchi et al. en 1985 ^3,4. El procedimiento correcto es segmentar de acuerdo con la tinción del territorio de la vena porta y realizar una resección completa de la tinción del territorio de la vena porta a la que pertenece el tumor⁵. Dado que el CHC se disemina principalmente a lo largo de la vena porta, en teoría, este abordaje puede proporcionar una mejor eficacia oncológica y lograr una verdadera resección anatómica del hígado para tumores en diferentes localizaciones⁶. Sin embargo, en el pasado, debido a las limitaciones de la tecnología y el equipo, este tratamiento era poco común. La mayoría de los centros realizaron resección anatómica hepática basada en el método de segmentación hepática de Couinaud. Cuando el tumor abarca múltiples segmentos hepáticos, la resección anatómica del hígado puede resultar en la extirpación excesiva de tejido hepático sano, lo que aumenta el riesgo quirúrgico y las complicaciones posoperatorias. Además, pueden persistir lesiones micrometastásicas potenciales debido a la resección incompleta del territorio de la vena porta tumoral ^7,8.

Con los avances en tecnología y equipos, podemos definir el territorio de la vena porta tumoral basándonos en la reconstrucción tridimensional preoperatoria. Esto ayuda a los médicos a determinar el rango de resección, realizar la punción guiada por ultrasonido y la tinción de las ramas de tinción del territorio de la vena porta a las que pertenece el tumor durante la cirugía, y determinar el plano de la sección hepática mediante imágenes de fluorescencia de verde de indocianina para lograr una resección hepática anatómica más precisa⁹. Sin embargo, para la resección anatómica hepática laparoscópica del segmento hepático S7, la operación es más desafiante porque el pedículo hepático está profundamente oculto en el parénquima hepático y localizado proximalmente a los lados dorsal y cefálico, lo que resulta en un mayor tiempo de operación y un mayor trauma¹⁰. El método de tinción positiva consiste en la punción directa de la vena porta correspondiente bajo guía ecográfica (normalmente utilizada en los segmentos hepáticos S7 y S8) para que el segmento hepático diana se tiña directamente. Esto ayuda al cirujano a evitar cortar una cantidad excesiva de parénquima hepático, maximizando así la protección del volumen funcional del hígado¹¹. Sin embargo, el método de tinción positiva requiere una base ecográfica intraoperatoria específica, la correcta identificación de los conductos intrahepáticos y el uso adecuado de las técnicas de punción de la vena porta intraoperatoria. También supone una gran exigencia para el cirujano y se asocia a una curva de aprendizaje previa.

En el paciente aquí descrito, el tumor se localizaba en el segmento S7 del hígado. La reconstrucción tridimensional preoperatoria reveló dos ramas de la vena porta. Debido a que el tronco S7 es corto y está cerca de la raíz de la vena porta del segmento S6, se perforó a lo largo de las superficies diafragmática y visceral del hígado. Se inyectó verde de indocianina para teñir el segmento hepático diana, y el hígado se resecó siguiendo la señal fluorescente que guió el procedimiento y garantizó un funcionamiento sin problemas.

El objetivo del método de resección de segmentos hepáticos S7 que se muestra aquí es promover aún más el concepto de resección hepática anatómica guiada por tinción en territorio portal y resaltar las ventajas de la resección con tinción con segmentos positivos S7. Este procedimiento minimiza el volumen de tejido hepático sano extirpado durante la resección tumoral y maximiza la eficiencia de la extirpación tumoral.

PRESENTACIÓN DEL CASO:

Un hombre de 30 años fue ingresado en el Hospital Foshan Fosun Chancheng el 2023-02-02. Se descubrió que el paciente tenía una lesión ocupante de espacio en su hígado en otro hospital 1 mes antes, sin molestias. Por lo demás, tenía un historial de buena salud.

Diagnóstico, evaluación y planificación:
Diagnóstico: Carcinoma hepatocelular.

Evaluación: ALT (alanina aminotransferasa): 123 U/L, AST (aspartato aminotransferasa): 34 U/L, hemoglobina: 141 g/L, recuento de plaquetas: 125 x 10⁹ células/L, albúmina: 40,5 g/L, bilirrubina total: 10,1 μmol/L, creatinina: 67 μmol/L, tiempo de protrombina (TP): 14,1 s, antígeno de superficie de la hepatitis B positivo, ADN del VHB (ADN del virus de la hepatitis B): 3,51 x 10⁶ UI/L, protrombina anormal (PIVKA-II): 21 mAU/mL, AFP (alfa-fetoproteína): 56,29 μg/L, CA199 (antígeno carbohidrato 199): <0,8 U/mL, CEA (antígeno carcinoembrionario): 4,65 U/mL, colinesterasa: 7128 U/L, grado A de Child-Pugh. Tomografía computarizada (tomografía computarizada) mejorada y resonancia magnética (resonancia magnética con gadoxetato disódico) mejorada de la parte superior del abdomen: masa de 1 cm en el segmento S7 del hígado, análisis tridimensional del territorio de reconstrucción (ver Figura 1). El volumen hepático restante fue del 78,8%.

Figura 1: Análisis de reconstrucción tridimensional. La ubicación del tumor, la reconstrucción tridimensional de las venas porta y hepática relacionadas con el tumor, y los vasos sanguíneos importantes cerca del tumor. Abreviaturas: v7 = segmentos de 7 ramas de una vena hepática; PPC = vena porta posterior C; PPD = vena porta posterior D; IHV = vena hepática interterritorial; RHV = vena hepática derecha. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Planificación: Se planificó hepatectomía laparoscópica S7 con tinción fluorescente positiva. Paso 1: Para el análisis del territorio se utilizó la tomografía computarizada y la reconstrucción tridimensional. El tumor se localizó en los territorios de la vena porta posterior C (PPc) y la vena porta posterior D (PPd) del segmento S7 del hígado (en referencia a la clasificación de la vena porta posterior derecha de los eruditos japoneses⁴; consultar la Figura 2). Paso 2: La ecografía intraoperatoria mostró que la vena porta a la que pertenecía el tumor tenía dos ramas vasculares. Paso 3: Se cortaron los pedículos hepáticos PPc y PPd, y las venas entre las regiones hepáticas S6 y S7 y la vena hepática derecha se expusieron completamente bajo guía de fluorescencia. Paso 4: Resección tumoral guiada por tinción fluorescente.

Figura 2. Tomografía computarizada preoperatoria. (A) TC de la vena porta asociada al tumor de PPd (flecha roja). (B) TC de la vena porta asociada al tumor de PPc. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Protocolo

Este protocolo siguió las directrices del Comité de Ética de Investigación en Seres Humanos del Hospital Foshan Fosun Chancheng. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito del paciente para participar en este estudio.

1. Preparación preoperatoria

1. Preparación del paciente: El paciente se colocó en posición supina, con la cabeza elevada y los pies bajados e inclinados hacia la izquierda aproximadamente 30°. Se administró anestesia general, incluyendo intubación traqueal. Se realizó desinfección abdominal y drapeado del área quirúrgica.
2. Disposición del trocar: Se insertó un trocar de 1,2 cm (orificio de observación) después de cortar la piel horizontalmente 1 cm a la derecha del ombligo con un bisturí. Luego, se insertó un trocar de 1,0 cm en la intersección de la línea medioclavicular, 5 cm por debajo del margen costal derecho, un trocar de 0,5 cm por debajo del margen costal derecho y la axila, un trocar de 1,2 cm por debajo de la apófisis xifoides y un trocar de 0,5 cm a 3 cm a la izquierda del punto medio de la línea que conecta el ombligo y la apófisis xifoides. El cirujano se coloca a la derecha y el asistente a la izquierda del paciente. La cámara se colocó en el orificio de observación.
3. Exploración abdominal: Se realizaron ecografías intraoperatorias a lo largo de las venas porta y hepática para determinar la relación entre el tumor y el conducto, confirmada por reconstrucción tridimensional. La exploración laparoscópica del hígado y la cavidad abdominal no reveló otras lesiones ni metástasis. La localización ecográfica del portal anterior (PA) y de la PP reveló que la PP era tipo B.
   NOTA: La ecografía intraoperatoria evalúa el tamaño del tumor, su localización, la metástasis intrahepática y su relación con los vasos sanguíneos circundantes.

2. Procedimiento quirúrgico

1. Separación del ligamento perihepático: Se utilizó un bisturí ultrasónico para cortar los ligamentos redondos y falciformes del hígado. Se disecó el segundo portal hepático, exponiendo la raíz de la vena hepática derecha. Se cortaron el ligamento coronario derecho y el ligamento triangular derecho. Se utilizó un punto de sutura para ligar las tres venas hepáticas cortas dorsalmente al lado derecho de la vena cava inferior para liberar completamente el hígado derecho.
2. Banda de oclusión: Se utilizó un bisturí ultrasónico para liberar las adherencias alrededor de la vesícula biliar para exponer el agujero del Venturi. Se utilizaron pinzas gástricas gástricas gástricas a lo largo del agujero de Venturi y se colocó una banda de oclusión en el primer portal hepático.
3. Punción y resección
   1. El PPc era visible a través del puerto de operación principal derecho en la superficie diafragmática, y el PPd era visible en la superficie visceral. La PPc y la PPd se puncionaron mediante guía ecográfica intraoperatoria con una sonda y un orificio de punción.
   2. Punción de la superficie diafragmática (Figura 3 y Figura 4): La sonda se insertó en el orificio operatorio principal por debajo del margen costal derecho. El PPC era visible en la superficie diafragmática y el diámetro largo del PPC estaba expuesto. Se seleccionó el punto de punción desde la raíz del PPC. Se utilizó una aguja colangial transhepática percutánea (PTC) de 21G para pinchar el conducto biliar. Se utilizó el método de una cara, tres puntos y cuatro dedos horizontales.
      1. Por un lado, el punto medio de las varillas de ajuste izquierda y derecha se utilizó para la ecografía intraoperatoria como punto de puntería, y la varilla de la sonda se utilizó como plano vertical para la punción en el plano. Los tres puntos seleccionados fueron el punto de punción cutánea, el orificio de punción de la sonda intraoperatoria y el punto de punción del pedículo hepático objetivo. La longitud de los cuatro dedos horizontales se utilizó para medir el punto de punción de la piel aproximadamente en la intersección del plano vertical de la varilla de la sonda y la piel delante del trocar.
   3. La aguja PTC se sostuvo de modo que el bisel mirara hacia el lado distal ventral. Se retiró el núcleo de la aguja y se inyectaron lentamente 3 mL de 0,025 mg/mL de verde de indocianina. La superficie diafragmática se visualizó mediante imágenes de fluorescencia.
   4. Punción superficial visceral (Figura 5 y Figura 6): La ubicación del orificio de punción se seleccionó bajo el proceso xifoides para la inserción de la sonda. Se seleccionó PPd como punto de punción y se inyectaron lentamente 3 mL de dilución de verde de indocianina de 0,025 mg/mL.
   5. En este momento, se tomaron imágenes fluorescentes de la superficie visceral del segmento S7 del hígado y se utilizaron para determinar el margen de resección. Se utilizó una cuerda de tracción elástica para tirar del segmento S7 hepático desde el borde inferior del segmento S6 hepático hasta la parte inferior izquierda del abdomen.
   6. El tejido hepático se cortó desde el lado caudal hasta el cefálico y a lo largo del límite entre los segmentos fluorescentes y no fluorescentes, a lo largo de la vena hepática interterritorial (IVH) entre los segmentos hepáticos S6 y S7 y la vena hepática derecha (Figura 7).
   7. A lo largo del borde derecho de la vena hepática derecha, la vena de reflujo hepática S7 se ligó con clips de ligadura y se desconectó de los pedículos hepáticos de dos ramas de la sección hepática S7. Se utilizó un bisturí ultrasónico y electrocoagulación bipolar para cortar el tejido hepático utilizando límites de imágenes fluorescentes bajo presión venosa central baja asistida por anestesia.
   8. Hemostasia del hígado residual: El hígado residual se revisó cuidadosamente y los puntos de sangrado se cerraron uno por uno mediante electrocoagulación bipolar. Se utilizó una sutura antibacteriana Vicryl recubierta para suturar la incisión.
   9. Para el dolor postoperatorio se administraron analgésicos intravenosos. Durante la observación postoperatoria, se midieron los cambios en la función hepática y los niveles de bilirrubina.

Figura 3: Punción de la superficie diafragmática. (A) El ultrasonido intraoperatorio ingresa a lo largo del orificio principal de operación. (B) La aguja de punción PTC laparoscópica se utiliza para perforar a lo largo del orificio de fijación de ultrasonido intraoperatorio. (C) Punción de la aguja de punción PTC (flecha blanca) Punción PPc imagen de la vena porta bajo guía de ultrasonido. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 4: Tinción positiva por punción de la superficie diafragmática. Imagen de tinción positiva de la vena porta PPc y marque los bordes teñidos con un cuchillo ultrasónico. El área verde muestra el territorio del portal al que pertenece PPc. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 5: Punción superficial visceral. (A) La ecografía intraoperatoria entra por el orificio auxiliar de operación. (B) La aguja de punción PTC laparoscópica se utiliza para perforar a lo largo del orificio de fijación de ultrasonido intraoperatorio. (C) Punción de la aguja PTC (flecha blanca) Punción PPd imagen de la vena porta bajo guía de ultrasonido. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 6: Tinción positiva por punción superficial visceral. Imagen de tinción positiva de la vena porta PPd y marque los bordes teñidos con un cuchillo ultrasónico. El área verde muestra el territorio del portal al que pertenece PPd. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 7: IHV y vena hepática derecha. El área púrpura muestra la vena hepática derecha; el área verde muestra segmentos de 7 ramas de la vena hepática; el área amarilla es una sección transversal del PPC y el PPD; El área roja es el pedículo hepático posterior derecho. Abreviaturas: v7-1= La primera de las ramas del segmento S7 de la vena hepática; v7-2= La segunda de las ramas del segmento S7 de la vena hepática; RHV = vena hepática derecha; PPc: rama C de la vena porta en el lóbulo posterior derecho del hígado; PPd: Rama D de la vena porta en el lóbulo posterior derecho del hígado. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Resultados

En este reporte de caso, se realizó con éxito la resección hepática anatómica del segmento S7 guiada por tinción laparoscópica del territorio portal, con tinción positiva a lo largo de las superficies diafragmática y visceral (Figura 6 y Figura 7). Se realizó la resección de un solo tumor de 1 cm. El tiempo operatorio fue de 210 min y la pérdida de sangre intraoperatoria de 100 mL. El tiempo de hospi...

Discusión

Actualmente, la cirugía hepática está entrando en una era de cirugía mínimamente invasiva. Se han reportado casos de resección anatómica de varios segmentos hepáticos en pacientes con CHC y se ha verificado la seguridad de esta operación². Su eficacia en oncología ha atraído cada vez más atención, y el abordaje de la hepatectomía anatómica propuesto por Shindoh et al. implica la resección completa basada en la tinción del territorio relacionado co...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
Coated Vicryl Plus Antibacterial Suture	Ethicon, Inc.	3650118	The product is suitable for the placement and/or ligation of soft tissues
Color Doppler ultrasound diagnostic scanner	BK Medical	20153251933	intraoperative ultrasound
Disposable laparoscopic puncture device and puncture sheath	Jiangsu Fenghe Medical Equipment Co., Ltd	20182021588	Used for laparoscopic examination and surgical procedures, to puncture the abdominal wall tissue of the human body and establish a working channel for abdominal surgery
Four way curved electron convex array laparoscopic intraoperative probe	BK Medical	20153251933	Used for intraoperative examination and interventional treatment in various laparoscopic surgeries
HAKKO SONOGUIDE PTC NEEDLE	Baguang Trading (Shanghai) Co., Ltd	20172146872	Percutaneous liver bile duct puncture needle
Indocyanine Green for Injection	DANDONG YICHUANG PHARMACEUTICAL	ICP-09018669-1	Assessment of liver reserve function and liver imaging
WECK Hem-o-lok	Teleflex Medical	20143466018	Ligation of blood vessels or tissues