Laparoskopische S7-Hepatektomie mit positiver Fluoreszenzfärbung

Zusammenfassung

Das Protokoll zeigt, dass das S7-Segment der Leber unter laparoskopischer Ultraschallkontrolle erfolgreich gefärbt werden kann, indem die viszeralen und Zwerchfelläste des Tumors punktiert werden, was eine anatomische Hepatektomie des S7-Segments ermöglicht.

Zusammenfassung

Bei der laparoskopischen Leberresektion bei Tumoren, die sich im S7-Segment der Leber befinden, wird in der Regel ein traditioneller chirurgischer Ansatz verfolgt. Das Hauptziel dieses Verfahrens ist es, den Leberstiel des S7-Segments genau zu präparieren. Das Präparieren des Leberstiels des S7-Segments entlang des Leberhilums erfordert einen relativ langen Weg innerhalb der Leber, was das Risiko erhöht, die Orientierung zu verlieren und möglicherweise den angrenzenden Leberstiel der S5- und S6-Segmente zu verletzen, wodurch die Leberresektionsebene beeinträchtigt wird. Bei einer positiven Färbemethode wurde die entsprechende Pfortader unter Ultraschallkontrolle direkt punktiert (üblich für S7- und S8-Segmente), um das Ziellebersegment spezifisch zu färben, wodurch eine umfangreiche Resektion des Leberparenchyms vermieden und die Schädigung des umgebenden gesunden Lebergewebes reduziert wurde. Die Methode der positiven Färbung erfordert jedoch eine spezifische Grundlage bei intraoperativen Eingriffen, die für Chirurgen eine Herausforderung darstellen können und eine gewisse Lernkurve aufweisen. Derzeit sind Technologien wie die dreidimensionale Rekonstruktionsrevieranalyse, intraoperativer Ultraschall und die Indocyaningrün-Fluoreszenzbildgebung beliebt und werden häufig bei der laparoskopischen Leberresektion eingesetzt. Bei diesem Protokoll wurde unter laparoskopischer Ultraschallkontrolle das Tumorbecken durch die viszeralen und zwerchfellartigen Oberflächen der Leber punktiert, um das Segment S7 zu färben. Die laparoskopische Resektion des Segments S7 innerhalb der anatomischen Leber des Pfortadergebiets wurde erfolgreich durchgeführt, was die Machbarkeit und die Vorteile der positiven Fluoreszenzfärbung bei der laparoskopischen Leberresektion in diesem Stadium weiter bestätigt.

Einleitung

Primärer Leberkrebs ist derzeit der vierthäufigste bösartige Tumor und die zweithäufigste krebsbedingte Todesursache in China und stellt eine ernsthafte Bedrohung für das Leben und die Gesundheit der Menschen weltweit dar¹. Beim hepatozellulären Karzinom (HCC) ist die chirurgische Resektion seit langem die primäre Behandlungsoption. Mit den Fortschritten in der minimal-invasiven Technologie gibt es eine wachsende Anzahl von Berichten über laparoskopische anatomische Leberresektionen zur Behandlung von HCC. Für die laparoskopische Hepatektomie, die in verschiedenen Lebersegmenten, einschließlich spezialisierter Segmente (I, IVb, VII und VIII), lokalisiert wird, haben einschlägige Studien gezeigt, dass diese Methode sicher und wirksam ist².

Das Konzept der anatomischen Leberresektion wurde erstmals 1985 von Makuuchi et al. vorgeschlagen ^3,4. Das korrekte Verfahren besteht darin, nach der Pfortadergebietsfärbung zu segmentieren und eine vollständige Resektion der Pfortadergebietsfärbung durchzuführen, zu der der Tumor gehört⁵. Da sich das HCC hauptsächlich entlang der Pfortader ausbreitet, kann dieser Ansatz theoretisch eine bessere onkologische Wirksamkeit bieten und eine echte anatomische Leberresektion für Tumore an verschiedenen Stellen erreichen⁶. In der Vergangenheit war diese Behandlung jedoch aufgrund von Einschränkungen bei Technologie und Ausrüstung ungewöhnlich. Die meisten Zentren führten eine anatomische Leberresektion auf der Grundlage der Couinaud-Lebersegmentierungsmethode durch. Wenn sich der Tumor über mehrere Lebersegmente erstreckt, kann die Durchführung einer anatomischen Leberresektion zu einer übermäßigen Entfernung von gesundem Lebergewebe führen, wodurch das Operationsrisiko und die postoperativen Komplikationen erhöht werden. Darüber hinaus können potentielle mikrometastasierende Läsionen aufgrund einer unvollständigen Resektion des Tumorpfortadergebiets bestehen bleiben ^7,8.

Mit den Fortschritten in Technologie und Ausrüstung können wir das Territorium der Tumorpfortader auf der Grundlage einer präoperativen dreidimensionalen Rekonstruktion definieren. Dies hilft Ärzten, den Resektionsbereich zu bestimmen, eine ultraschallgesteuerte Punktion und Färbung der Pfortadergebietsfärbungen durchzuführen, zu denen der Tumor gehört, während der Operation durchzuführen und die Leberschnittebene mithilfe der Indocyaningrün-Fluoreszenzbildgebung zu bestimmen, um eine genauere anatomische Leberresektion^{zu erreichen 9}. Bei der laparoskopischen anatomischen Leberresektion des Lebersegments S7 ist die Operation jedoch schwieriger, da der Leberstiel tief im Leberparenchym verborgen und proximal zur dorsalen und cephaladischen Seite lokalisiert ist, was zu einer längeren Operationszeit und einem größeren Trauma führt¹⁰. Bei der positiven Färbemethode wird die entsprechende Pfortader direkt unter Ultraschallkontrolle punktiert (typischerweise in den Lebersegmenten S7 und S8 eingesetzt), so dass das Ziellebersegment direkt gefärbt wird. Dies hilft dem Chirurgen, eine übermäßige Menge an Leberparenchym zu vermeiden, und maximiert so den Schutz des funktionellen Lebervolumens¹¹. Die Methode der positiven Färbung erfordert jedoch eine spezifische intraoperative Ultraschallgrundlage, die korrekte Identifizierung der intrahepatischen Gänge und den sachgerechten Einsatz intraoperativer Pfortaderpunktionstechniken. Es stellt auch eine hohe Anforderung an den Chirurgen und ist mit einer vorausgesetzten Lernkurve verbunden.

Bei der hier beschriebenen Patientin befand sich der Tumor im Segment S7 der Leber. Die präoperative dreidimensionale Rekonstruktion zeigte zwei Pfortaderäste. Da der Truncus S7 kurz und nahe der Wurzel der Pfortader des Segments S6 liegt, wurde er entlang der Zwerchfell- und viszeralen Oberfläche der Leber punktiert. Indocyaningrün wurde injiziert, um das Ziellebersegment zu färben, und die Leber wurde nach dem Fluoreszenzsignal reseziert, das den Eingriff leitete und einen reibungslosen Betrieb gewährleistete.

Ziel der hier demonstrierten Leber-S7-Segment-Resektion ist es, das Konzept der portal-territorial-färbegesteuerten anatomischen Leberresektion weiter zu fördern und die Vorteile der S7-Segment-positiven Färberesektion hervorzuheben. Dieses Verfahren minimiert das Volumen des während der Tumorresektion entnommenen gesunden Lebergewebes und maximiert gleichzeitig die Effizienz der Tumorentfernung.

FALL-PRÄSENTATION:

Ein 30-jähriger Mann wurde am 2023-02-02 in das Foshan Fosun Chancheng Krankenhaus eingeliefert. Bei dem Patienten wurde 1 Monat zuvor in einem anderen Krankenhaus eine raumgreifende Läsion in der Leber festgestellt, ohne dass es zu Beschwerden kam. Ansonsten hatte er eine gute Gesundheit.

Diagnose, Beurteilung und Plan:
Diagnose: Hepatozelluläres Karzinom.

Bewertung: ALT (Alanin-Aminotransferase): 123 U/L, AST (Aspartat-Aminotransferase): 34 U/L, Hämoglobin: 141 g/L, Thrombozytenzahl: 125 x 10⁹ Zellen/L, Albumin: 40,5 g/L, Gesamtbilirubin: 10,1 μmol/L, Kreatinin: 67 μmol/L, Prothrombinzeit (PT): 14,1 s, Hepatitis-B-Oberflächenantigen positiv, HBV-DNA (Hepatitis-B-Virus-DNA): 3,51 x 10⁶ IE/L, abnormales Prothrombin (PIVKA-II): 21 mAU/ml, AFP (Alpha-Fetoprotein): 56,29 μg/L, CA199 (Kohlenhydrat-Antigen199): <0,8 U/ml, CEA (karzinoembryonales Antigen): 4,65 U/ml, Cholinesterase: 7128 U/L, Child-Pugh-Grad A. Erweiterte CT (Computertomographie) und verstärkte (Gadoxetat-Dinatrium) MRT (Magnetresonanztomographie) des Oberbauchs: 1 cm Masse im S7-Segment der Leber, dreidimensionale Rekonstruktion der Gebietsanalyse (siehe Abbildung 1). Das verbleibende Lebervolumen betrug 78,8 %.

Abbildung 1: Dreidimensionale Rekonstruktionsanalyse. Die Lage des Tumors, die dreidimensionale Rekonstruktion der tumorbezogenen Pfortadern und Lebervenen sowie wichtige Blutgefäße in der Nähe des Tumors. Abkürzungen: v7 = Segmente von 7 Ästen einer Lebervene; PPC = hintere Pfortadervene C; PPD = posteriore Pfortader D; IHV = Lebervene zwischen den Territorien; RHV = rechte Lebervene. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Plan: Geplant war eine laparoskopische S7-Hepatektomie mit fluoreszenzpositiver Färbung. Schritt 1: Für die Gebietsanalyse wurden CT und dreidimensionale Rekonstruktion verwendet. Der Tumor befand sich in den Territorien der hinteren Pfortader C (PPc) und der hinteren Pfortader D (PPd) des S7-Segments der Leber (in Anlehnung an die Klassifikation der rechten hinteren Pfortader^{der japanischen} Gelehrten 4; siehe Abbildung 2). Schritt 2: Der intraoperative Ultraschall zeigte, dass die Pfortader, zu der der Tumor gehörte, zwei Gefäßäste aufwies. Schritt 3: Die Zielleberstiele PPc und PPd wurden durchtrennt, und die Venen zwischen den Leberregionen S6 und S7 sowie die rechte Lebervene wurden unter Fluoreszenzkontrolle vollständig freigelegt. Schritt 4: Tumorresektion mit Fluoreszenzfärbung.

Abbildung 2. Präoperativer CT-Scan. (A) CT-Schnitt einer tumorassoziierten Pfortader von PPd (roter Pfeil). (B) CT-Schnitt der tumorassoziierten Pfortader von PPc. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

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Protokoll

Dieses Protokoll folgte den Richtlinien der Ethikkommission für die Humanforschung des Foshan Fosun Chancheng Krankenhauses. Für die Teilnahme an dieser Studie wurde eine schriftliche Einverständniserklärung des Patienten eingeholt.

1. Präoperative Vorbereitung

1. Patientenvorbereitung: Der Patient wurde in Rückenlage gebracht, wobei der Kopf angehoben und die Füße um ca. 30° nach links gesenkt und geneigt wurden. Es wurde eine Vollnarkose verabreicht, einschließlich einer trachealen Intubation. Es wurden eine Desinfektion des Abdomens und eine Abdeckung des Operationsbereichs durchgeführt.
2. Anordnung des Trokars: Ein 1,2 cm langer Trokar (Beobachtungsloch) wurde eingeführt, nachdem die Haut horizontal 1 cm rechts vom Nabel mit einem chirurgischen Messer geschnitten wurde. Dann wurde ein 1,0 cm Trokar am Schnittpunkt der Mittelklavikularlinie, 5 cm unterhalb des rechten Rippenrandes, ein 0,5 cm Trokar unterhalb des rechten Rippenrandes und der Achselhöhle, ein 1,2 cm Trokar unterhalb des Processus xiphoideus und ein 0,5 cm Trokar 3 cm links vom Mittelpunkt der Linie, die den Nabel und den Processus xiphoideus verbindet, eingeführt. Der Chirurg steht zur Rechten, die Assistentin zur Linken des Patienten. Die Kamera wurde in der Beobachtungsöffnung platziert.
3. Abdominale Exploration: Intraoperative Ultraschalluntersuchungen wurden entlang der Pfortadern und Lebervenen durchgeführt, um die Beziehung zwischen dem Tumor und dem Ductus zu bestimmen, die durch eine dreidimensionale Rekonstruktion bestätigt wurde. Die laparoskopische Exploration der Leber und der Bauchhöhle ergab keine weiteren Läsionen oder Metastasen. Die Ultraschalllokalisation des vorderen Portals (AP) und der PP zeigte, dass es sich bei der PP um Typ B handelte.
   HINWEIS: Beim intraoperativen Ultraschall werden die Größe, die Lokalisation, die intrahepatische Metastasierung und die Beziehung des Tumors zu den umgebenden Blutgefäßen beurteilt.

2. Chirurgischer Eingriff

1. Durchtrennung des perihepatischen Bandes: Mit einem Ultraschallmesser wurden die runden und falziformen Bänder der Leber abgeschnitten. Das zweite Leberportal wurde präpariert, wodurch die Wurzel der rechten Lebervene freigelegt wurde. Das rechte Koronarband und das rechte Dreiecksband wurden durchtrennt. Mit einem Stich wurden die drei kurzen Lebervenen dorsal zur rechten Seite der Vena cava inferior ligiert, um die rechte Leber vollständig zu befreien.
2. Okklusionsband: Mit einem Ultraschallmesser wurden die Adhäsionen um die Gallenblase herum gelöst, um das Foramen des Venturi freizulegen. Eine Magenzange wurde entlang des Foramen von Venturi verwendet und ein Okklusionsband in das erste Leberportal gelegt.
3. Punktion und Resektion
   1. PPc war durch die rechte Hauptöffnung auf der Membranoberfläche sichtbar, und PPd war auf der viszeralen Oberfläche sichtbar. Die PPc und PPd wurden intraoperativ unter Ultraschallkontrolle mit einer Sonde und einem Einstichloch punktiert.
   2. Zwerchfellpunktion (Abbildung 3 und Abbildung 4): Die Sonde wurde in das operative Hauptloch unter dem rechten Rippenrand eingeführt. Das PPC war auf der Membranoberfläche sichtbar, und der lange Durchmesser des PPC war freigelegt. Es wurde die Einstichstelle von der Wurzel des PPC aus ausgewählt. Eine perkutane transhepatische Cholangialnadel (PTC) wurde 21G verwendet, um den Gallengang zu stechen. Es wurde die Methode mit einer Fläche, drei Spitzen und vier horizontalen Fingern verwendet.
      1. Auf der einen Seite wurde der Mittelpunkt des linken und rechten Einstellstabs für den intraoperativen Ultraschall als Zielpunkt verwendet, und der Sondenstab wurde als vertikale Ebene für die Punktion in der Ebene verwendet. Die drei ausgewählten Punkte waren die Hautpunktion, das Einstichloch der intraoperativen Sonde und die Zielpunktion des Leberstiels. Die Länge der vier horizontalen Finger wurde verwendet, um den Hautpunktionspunkt ungefähr am Schnittpunkt der vertikalen Ebene des Sondenstabes und der Haut vor dem Trokar zu messen.
   3. Die PTC-Nadel wurde so gehalten, dass die Fase zur ventralen distalen Seite zeigt. Der Nadelkern wurde entfernt und langsam 3 ml 0,025 mg/ml Indocyaningrün injiziert. Die Membranoberfläche wurde mittels Fluoreszenzbildgebung sichtbar gemacht.
   4. Viszerale Oberflächenpunktion (Abbildung 5 und Abbildung 6): Die Position des Einstichlochs wurde im Rahmen des Xiphoid-Verfahrens für das Einführen der Sonde ausgewählt. PPd wurde als Einstichpunkt ausgewählt, und 3 ml mit 0,025 mg/ml Indocyaningrün-Verdünnung wurden langsam injiziert.
   5. Zu diesem Zeitpunkt wurde die viszerale Oberfläche des S7-Segments der Leber fluoreszierend abgebildet und zur Bestimmung des Resektionsrandes verwendet. Mit einem elastischen Zugseil wurde das Lebersegment S7 vom unteren Rand des Lebersegments S6 in den linken Unterbauch gezogen.
   6. Das Lebergewebe wurde von der kaudalen zur kopfalen Seite und entlang der Grenze zwischen den fluoreszierenden und nicht-fluoreszierenden Segmenten, entlang der interterritorialen Lebervene (IVH) zwischen den Lebersegmenten S6 und S7 und der rechten Lebervene geschnitten (Abbildung 7).
   7. Entlang des rechten Randes der rechten Lebervene wurde die Refluxvene der Leber S7 mit Hilfe von Ligaturklammern ligiert und von den beiden verzweigten Leberstielen des Leberabschnitts S7 getrennt. Mit einem Ultraschallskalpell und bipolarer Elektrokoagulation wurde das Lebergewebe mittels fluoreszierender Bildgebungsgrenzen unter anästhesiegestütztem niedrigem zentralvenösen Druck durchtrennt.
   8. Blutstillung der Restleber: Die Restleber wurde sorgfältig kontrolliert und die Blutungspunkte nacheinander mittels bipolarer Elektrokoagulation verschlossen. Beschichtetes antibakterielles Vicryl-Nahtmaterial wurde verwendet, um den Schnitt zu verschließen.
   9. Bei postoperativen Schmerzen wurden intravenöse Analgetika verabreicht. Während der postoperativen Beobachtung wurden Veränderungen der Leberfunktion und des Bilirubinspiegels gemessen.

Abbildung 3: Punktion der Zwerchfelloberfläche. (A) Intraoperativer Ultraschall tritt entlang des Hauptoperationslochs ein. (B) Die laparoskopische PTC-Punktionsnadel wird verwendet, um entlang des intraoperativen Ultraschall-Fixationslochs zu punktieren. (C) PTC-Punktionsnadel (weißer Pfeil) Punktion PPc-Pfortaderbild unter Ultraschallkontrolle. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 4: Positive Färbung der Zwerchfellpunktion. PPc Pfortader positiv färbend abbilden und die verfärbten Ränder mit einem Ultraschallmesser markieren. Der grüne Bereich zeigt das Portalgebiet, zu dem PPc gehört. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 5: Viszerale Oberflächenpunktion. (A) Intraoperativer Ultraschall tritt entlang des Operationsassistentenlochs ein. (B) Die laparoskopische PTC-Punktionsnadel wird verwendet, um entlang des intraoperativen Ultraschall-Fixationslochs zu punktieren. (C) PTC-Punktionsnadel (weißer Pfeil) Punktion PPd-Pfortaderbild unter Ultraschallkontrolle. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 6: Positive Färbung durch viszerale Oberflächenpunktion. PPd Pfortader positiv färbend abbilden und die verfärbten Ränder mit einem Ultraschallmesser markieren. Der grüne Bereich zeigt das Portalgebiet, zu dem PPd gehört. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 7: IHV und rechte Lebervene. Der violette Bereich zeigt die rechte Lebervene; Der grüne Bereich zeigt Segmente von 7 Ästen der Lebervene; der gelbe Bereich ist ein Querschnitt der PPC und der PPD; Der rote Bereich ist der rechte hintere Leberstiel. Abkürzungen: v7-1= Der erste der Äste des S7-Segments der Lebervene; v7-2= Der zweite der S7-Segmentäste der Lebervene; RHV = rechte Lebervene; PPc: C-Ast der Pfortader im rechten hinteren Lappen der Leber; PPd: D-Ast der Pfortader im rechten hinteren Leberlappen. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

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Ergebnisse

In diesem Fallbericht wurde erfolgreich eine laparoskopische, portalgebietsfärbegesteuerte anatomische Leberresektion des S7-Segments mit positiver Färbung entlang der Zwerchfell- und Viszeraloberflächen durchgeführt (Abbildung 6 und Abbildung 7). Es wurde eine Resektion eines einzelnen 1 cm großen Tumors durchgeführt. Die Operationszeit betrug 210 Minuten und der intraoperative Blutverlust 100 ml. Die pos...

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Diskussion

Derzeit tritt die Leberchirurgie in eine Ära der minimalinvasiven Chirurgie ein. Es gibt Berichte über die anatomische Resektion verschiedener Lebersegmente bei Patienten mit HCC, und die Sicherheit dieser Operation wurde nachgewiesen². Seine Wirksamkeit in der Onkologie hat zunehmend Aufmerksamkeit erregt, und der von Shindoh et al. vorgeschlagene anatomische Hepatektomie-Ansatz beinhaltet eine vollständige Resektion auf der Grundlage einer tumorbezogenen Gebi...

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Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
Coated Vicryl Plus Antibacterial Suture	Ethicon, Inc.	3650118	The product is suitable for the placement and/or ligation of soft tissues
Color Doppler ultrasound diagnostic scanner	BK Medical	20153251933	intraoperative ultrasound
Disposable laparoscopic puncture device and puncture sheath	Jiangsu Fenghe Medical Equipment Co., Ltd	20182021588	Used for laparoscopic examination and surgical procedures, to puncture the abdominal wall tissue of the human body and establish a working channel for abdominal surgery
Four way curved electron convex array laparoscopic intraoperative probe	BK Medical	20153251933	Used for intraoperative examination and interventional treatment in various laparoscopic surgeries
HAKKO SONOGUIDE PTC NEEDLE	Baguang Trading (Shanghai) Co., Ltd	20172146872	Percutaneous liver bile duct puncture needle
Indocyanine Green for Injection	DANDONG YICHUANG PHARMACEUTICAL	ICP-09018669-1	Assessment of liver reserve function and liver imaging
WECK Hem-o-lok	Teleflex Medical	20143466018	Ligation of blood vessels or tissues