복강경 S7 Hepatectomy with Positive Fluorescence Staining

요약

이 프로토콜은 복강경 초음파 유도 하에 종양의 내장 및 횡격막 가지를 뚫어 간의 S7 부분을 성공적으로 염색할 수 있음을 보여주며, 이를 통해 S7 세그먼트의 해부학적 간 절제술을 용이하게 할 수 있습니다.

초록

간의 S7 분절에 위치한 종양에 대한 복강경 간 절제술은 일반적으로 전통적인 외과적 접근 방식을 채택합니다. 이 절차의 주요 목표는 S7 분절의 간 척추경을 정확하게 절개하는 것입니다. 간문(hepatic hilum)을 따라 S7 분절의 간 척추경을 절개하려면 간 내에 비교적 긴 경로가 필요한데, 이는 방향을 잃고 S5 및 S6 분절의 인접한 간 척추경을 손상시켜 간 절제면을 손상시킬 위험을 증가시킵니다. 양성 염색 방법을 사용하여 초음파 유도(일반적으로 S7 및 S8 분절의 경우)에 따라 해당 문맥에 직접 구멍을 뚫어 표적 간 분절을 특이적으로 착색함으로써 간 실질의 광범위한 절제를 피하고 주변의 건강한 간 조직에 대한 손상을 줄였습니다. 그러나 양성 염색 방법은 수술 중 절차에 대한 특정 기초가 필요하며, 이는 외과의에게 어려울 수 있으며 특정 학습 곡선이 있습니다. 현재 3차원 재건 영역 분석, 수술 중 초음파 및 인도시아닌 녹색 형광 이미징과 같은 기술이 널리 사용되며 복강경 간 절제술에 일반적으로 사용됩니다. 이 프로토콜에서는 복강경 초음파 유도 하에 종양 분지가 간의 내장 및 횡격막 표면을 통해 구멍을 뚫어 S7 분절을 염색했습니다. 문맥 영역 해부학적 간 내에서 세그먼트 S7의 복강경 절제술이 성공적으로 수행되었으며, 이는 이 단계에서 복강경 간 절제술에서 양성 형광 염색의 타당성과 이점을 더욱 확인했습니다.

서문

원발성 간암은 현재 중국에서 네 번째로 흔한 악성 종양이자 암 관련 사망의 두 번째 주요 원인으로, 전 세계 사람들의 생명과 건강에 심각한 위협을 가하고 있다¹. 간세포암종(HCC)의 경우 외과적 절제술이 오랫동안 주요 치료 옵션이었습니다. 최소 침습 기술의 발전으로 간암 치료를 위한 복강경 해부학적 간 절제술에 대한 보고가 증가하고 있습니다. 특수 분절(I, IVb, VII, VIII)을 포함한 다양한 간 절제술에 대한 관련 연구에서 이 방법이 안전하고 효과적인 것으로 나타났다².

해부학적 간 절제술의 개념은 1985년 Makuuchi 등에 의해 처음 제안되었습니다: ^3,4. 올바른 절차는 문맥 영역 염색에 따라 분할하고 종양이 속한 문맥 영역 염색을 완전히 절제하는 것입니다⁵. 간암은 주로 문맥을 따라 퍼져 있기 때문에 이론적으로 이 접근법은 더 나은 종양학적 효능을 제공하고 다른 위치에 있는 종양에 대한 진정한 해부학적 간 절제를 달성할 수 있습니다⁶. 그러나 과거에는 기술과 장비의 한계로 인해 이러한 치료가 흔하지 않았습니다. 대부분의 센터에서는 Couinaud 간 분할 방법에 따라 해부학적 간 절제술을 수행했습니다. 종양이 여러 간 분절에 걸쳐 있는 경우 해부학적 간 절제술을 시행하면 건강한 간 조직이 과도하게 제거되어 수술 위험과 수술 후 합병증이 증가할 수 있습니다. 또한, 종양문맥 영역의 불완전한 절제로 인해 잠재적인 미세전이성 병변이 지속될 수 있다 ^7,8.

기술과 장비의 발전으로 우리는 수술 전 3차원 재건을 기반으로 종양 문맥 영역을 정의할 수 있습니다. 이를 통해 임상의는 절제 범위를 결정하고, 수술 중 종양이 속한 문맥 영역 염색 가지에 대한 초음파 유도 천자 및 염색을 수행하고, 보다 정확한 해부학적 간 절제술을 달성하기 위해 인도시아닌 녹색 형광 이미징을 사용하여 간 단면면을 결정할 수 있습니다⁹. 그러나 S7 간절제술의 복강경 해부학적 간 절제술의 경우, 간 척추경이 간 실질(liver parenchyma)에 깊숙이 숨겨져 있고 등쪽과 두부 쪽에 근접하여 있어 수술 시간이 길어지고 외상이 더 커지기 때문에 수술이 더 까다롭다¹⁰. 양성 염색 방법은 초음파 유도(일반적으로 간 분절 S7 및 S8에 사용됨)에 따라 해당 문맥을 직접 천공하여 표적 간 분절이 직접 염색되도록 하는 것입니다. 이는 외과의가 과도한 양의 간 실질(liver parenchyma)을 절단하는 것을 피하는 데 도움이 되며, 이를 통해 기능적 간 용적(functional liver volume¹¹)의 보호를 극대화할 수 있다. 그러나 양성 염색 방법은 특정 수술 중 초음파 기초, 간내 관의 정확한 식별 및 수술 중 문맥 천자 기술의 적절한 사용을 필요로 합니다. 또한 외과의에게 높은 부담을 주며 선행 학습 곡선과 관련이 있습니다.

여기에 기술된 환자에서 종양은 간의 S7 분절에 위치했습니다. 수술 전 3차원 재구성을 통해 두 개의 문맥 가지가 드러났습니다. S7 몸통은 짧고 분절 S6 문맥의 뿌리에 가깝기 때문에 간의 횡격막 및 내장 표면을 따라 구멍이 뚫렸습니다. 인도시아닌 그린을 주입하여 표적 간 분절을 염색하고, 시술을 안내하고 원활한 작동을 보장하는 형광 신호에 따라 간을 절제했습니다.

여기에서 시연된 간 S7 분절 절제법의 목적은 문맥 영역 염색 유도 해부학적 간 절제술의 개념을 더욱 홍보하고 S7 분절 양성 염색 절제술의 장점을 강조하는 것입니다. 이 절차는 종양 절제 시 제거되는 건강한 간 조직의 부피를 최소화하는 동시에 종양 제거 효율을 극대화합니다.

사례 발표:

30세 남성이 2023-02-02에 Foshan Fosun Chancheng 병원에 입원했습니다. 환자는 1개월 전 다른 병원에서 간에 공간을 차지하는 병변이 있는 것으로 밝혀졌으며 불편함은 없었습니다. 그 외에는 건강이 좋았던 전력이 있었다.

진단, 평가 및 계획:
진단: 간세포암종.

평가: ALT(알라닌 아미노전이효소): 123 U/L, AST(아스파르테이트 아미노전이효소): 34 U/L, 헤모글로빈: 141 g/L, 혈소판 수: 125 x 10⁹ cells/L, 알부민: 40.5 g/L, 총 빌리루빈: 10.1 μmol/L, 크레아티닌: 67 μmol/L, 프로트롬빈 시간(PT): 14.1초, B형 간염 표면 항원 양성, HBV DNA(B형 간염 바이러스 DNA): 3.51 x 10⁶ IU/L, 비정상 프로트롬빈(PIVKA-II): 21 mAU/mL, AFP(알파-태아단백): 56.29 μg/L, CA199(탄수화물 항원 199): <0.8 U/mL, CEA(발암배아 항원): 4.65 U/mL, 콜린에스테라아제: 7128 U/L, Child-Pugh grade A. 상복부의 향상된 CT(컴퓨터 단층 촬영 스캔) 및 향상된(가독세테이트 디소듐) MRI(자기 공명 영상): 간 S7 분절에서 1cm 질량, 3차원 재구성 영역 분석( 그림 1 참조). 나머지 간 부피는 78.8%였습니다.

그림 1: 3차원 재구성 분석. 종양의 위치, 종양 관련 문맥 및 간 정맥의 3차원 재구성, 종양 근처의 중요한 혈관. 약어: v7 = 간 정맥의 7개 분지의 분절; PPC = 후방 문맥 C; PPD = 후방 문맥 D; IHV = 영토 간 정맥; RHV = 우측 간정맥. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

계획: 형광 양성 염색을 동반한 복강경 S7 간 절제술이 계획되었습니다. 1단계: 영역 분석을 위해 CT 및 3차원 재구성을 사용했습니다. 종양은 간의 S7 분절의 후문맥 C(PPc) 및 후문맥 D(PPd) 영역에 위치했습니다(일본 학자의 우측 후문맥^{분류 참조 4}; 그림 2 참조). 2단계: 수술 중 초음파는 종양이 속한 문맥에 두 개의 혈관 가지가 있음을 보여주었습니다. 3단계: 표적 간 척추경 PPc 및 PPd를 절단하고 간 영역 S6 및 S7 사이의 정맥과 오른쪽 간 정맥을 형광 유도에 따라 완전히 노출시켰습니다. 4단계: 형광 염색에 의한 종양 절제술.

그림 2. 수술 전 CT 스캔. (A) PPd의 종양 관련 문맥의 CT 절편(빨간색 화살표). (B) PPc의 종양 관련 문맥의 CT 절편. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

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프로토콜

이 프로토콜은 Foshan Fosun Chancheng Hospital의 인간 연구 윤리 위원회의 지침을 따랐습니다. 이 연구에 참여하기 위해 환자로부터 서면 동의서를 받았습니다.

1. 수술 전 준비

1. 환자 준비: 환자는 머리를 들고 발을 낮추고 왼쪽으로 약 30° 기울인 누운 자세로 눕혔습니다. 기관 삽관을 포함한 전신 마취가 시행되었습니다. 복부 소독 및 수술 부위의 드레이핑이 수행되었습니다.
2. 투관침 레이아웃: 수술용 칼로 배꼽 오른쪽으로 1cm 떨어진 피부를 수평으로 절단한 후 1.2cm 투관침(관찰 구멍)을 삽입했습니다. 그런 다음, 1.0cm 투관침을 오른쪽 늑골 가장자리 아래 5cm 떨어진 쇄골 중간선의 교차점에 삽입하고, 오른쪽 늑골 가장자리와 겨드랑이 아래에 0.5cm 투관침을 삽입하고, 1.2cm 투관침을 xiphoid 돌기 아래에 삽입하고, 배꼽과 xiphoid process를 연결하는 선의 중간 지점 왼쪽으로 3cm 떨어진 곳에 0.5cm 투관관을 삽입했습니다. 외과의는 환자의 오른쪽에 서고 보조원은 환자의 왼쪽에 서 있습니다. 카메라는 관찰 구멍에 배치되었습니다.
3. 복부 탐색: 종양과 관의 관계를 결정하기 위해 문맥과 간정맥을 따라 수술 중 초음파 스캔을 수행했으며, 이는 3차원 재구성으로 확인되었습니다. 간과 복강에 대한 복강경 검사에서 다른 병변이나 전이가 발견되지 않았다. 전방 문맥(AP)과 PP의 초음파 국소화 결과 PP가 B형인 것으로 나타났습니다.
   참고: 수술 중 초음파는 종양의 크기, 위치, 간내 전이 및 주변 혈관과의 관계를 평가합니다.

2. 수술 절차

1. 간주위 인대의 분리: 초음파 칼을 사용하여 간의 둥글고 거듭난 인대를 절단했습니다. 두 번째 간 문맥을 절개하여 오른쪽 간 정맥의 뿌리를 노출시켰습니다. 오른쪽 관상동맥 인대와 오른쪽 삼각형 인대가 절단되었습니다. 바늘땀을 사용하여 3개의 짧은 간 정맥을 하대정맥의 오른쪽에 등쪽으로 접합하여 오른쪽 간을 완전히 자유롭게 했습니다.
2. 폐색 밴드(Occlusion band): 초음파 나이프를 사용하여 담낭 주위의 유착을 풀어 벤투리(Venturi)의 구멍을 노출시켰습니다. 위 겸자는 Venturi의 구멍을 따라 사용되었으며 폐색 밴드는 첫 번째 간 포털에 배치되었습니다.
3. 펑크 및 절제
   1. PPc는 횡격막 표면의 오른쪽 주 작동 포트를 통해 볼 수 있었고 PPd는 내장 표면에서 볼 수 있었습니다. PPc 및 PPd는 프로브와 천공 구멍이 있는 수술 중 초음파 안내를 사용하여 천공했습니다.
   2. 횡격막 표면 천공(그림 3 및 그림 4): 프로브를 오른쪽 늑골 가장자리 아래의 주 작동 구멍에 삽입했습니다. PPC는 횡격막 표면에서 볼 수 있었고 PPC의 긴 직경이 노출되었습니다. PPC의 루트에서 펑크 지점을 선택했습니다. 21G 경피적 간담관(PTC) 바늘을 사용하여 담관을 찔렀습니다. 한 얼굴, 세 점, 네 개의 수평 손가락 방법이 사용되었습니다.
      1. 한쪽에서는 수술 중 초음파를 조준점으로 좌우 조정 막대의 중간점을 사용했고, 프로브 막대를 면내 천공을 위한 수직면으로 사용했습니다. 선택된 3개 지점은 피부 천자 지점, 수술 중 프로브 천자 구멍 및 대상 간 척추경 천자 지점입니다. 4개의 수평 손가락의 길이는 프로브 로드의 수직면과 투관침 앞의 피부의 교차점에서 대략 피부 천공 지점을 측정하는 데 사용되었습니다.
   3. PTC 바늘은 경사가 복부 원위부를 향하도록 잡았습니다. 바늘 코어를 제거하고 0.025 mg/mL 인도시아닌 그린 3 mL를 천천히 주입했습니다. 횡격막 표면은 형광 이미징을 사용하여 시각화되었습니다.
   4. 내장 표면 천공(그림 5 및 그림 6): 천공 구멍 위치는 프로브 삽입을 위해 xiphoid 프로세스에서 선택되었습니다. PPd를 천공점으로 선택하고 0.025mg/mL 인도시아닌 녹색 희석 3mL를 천천히 주입했습니다.
   5. 이때, 간 S7 분절의 내장 표면을 형광 영상화하여 절제 가장자리를 결정하는 데 사용하였다. 탄성 견인 로프를 사용하여 간 S6 분절의 아래쪽 가장자리에서 왼쪽 하복부로 간 S7 분절을 당겼습니다.
   6. 간 조직은 꼬리에서 두부 쪽으로, 형광 분절과 비형광 분절 사이의 경계를 따라, 간 분절 S6 및 S7 사이의 지역 간 간정맥(IVH)과 우측 간 정맥을 따라 절단되었습니다(그림 7).
   7. 우측 간정맥의 오른쪽 가장자리를 따라, 간 S7 역류 정맥은 결찰 클립을 사용하여 결찰하고 간 섹션 S7의 두 개의 간 척추경에서 분리되었습니다. 초음파 메스와 양극성 전기 응고법을 사용하여 마취를 보조하는 낮은 중심 정맥압 하에서 형광 이미징 경계를 사용하여 간 조직을 절단하는 데 사용되었습니다.
   8. 잔류 간의 지혈 : 잔류 간을 꼼꼼히 확인하고 양극성 전기 응고를 사용하여 출혈 지점을 하나씩 봉합했습니다. 코팅된 Vicryl 항균 봉합사를 사용하여 절개 부위를 봉합했습니다.
   9. 수술 후 통증의 경우, 진통제를 정맥 주사로 투여하였다. 수술 후 관찰 중에 간 기능과 빌리루빈 수치의 변화를 측정했습니다.

그림 3: 횡격막 표면 천공. (A) 수술 중 초음파는 주 수술 구멍을 따라 들어갑니다. (B) 복강경 PTC 천자 바늘은 수술 중 초음파 고정 구멍을 따라 구멍을 뚫는 데 사용됩니다. (C) PTC 천자 바늘(흰색 화살표) 천자 PPc 문맥 이미지, 초음파 유도. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 4: 횡격막 표면 천공 양성 염색. PPc 문맥 양성 염색 사진을 찍고 초음파 칼로 염색된 가장자리를 표시합니다. 녹색 영역은 PPc가 속한 포털 영역을 보여줍니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 5: 내장 표면 천자. (A) 수술 중 초음파가 보조 수술 구멍을 따라 들어갑니다. (B) 복강경 PTC 천자 바늘은 수술 중 초음파 고정 구멍을 따라 구멍을 뚫는 데 사용됩니다. (C) PTC 천자 바늘(흰색 화살표) 천자 PPd 문맥 이미지, 초음파 유도. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 6: 내장 표면 천공 양성 염색. PPd 문맥 양성 염색 사진을 찍고 초음파 나이프로 염색된 가장자리를 표시합니다. 녹색 영역은 PPd가 속한 포털 영역을 보여줍니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 7: IHV와 우측 간정맥. 보라색 영역은 오른쪽 간 정맥을 나타냅니다. 녹색 영역은 간 정맥의 7 개 지점의 세그먼트를 보여줍니다. 노란색 영역은 PPC와 PPD의 단면입니다. 빨간색 영역은 오른쪽 후방 간 척추경입니다. 약어: v7-1= 간 정맥의 S7 분절 분기 중 첫 번째 가지; v7-2= 간정맥의 S7 분절 가지 중 두 번째 가지; RHV = 우측 간정맥; PPc: 간의 오른쪽 후엽에 있는 문맥의 C 분지; PPd: 간의 오른쪽 후엽에 있는 문맥의 D 가지. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

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결과

이 사례 보고서에서는 S7 분절의 복강경 문맥 영역 염색 유도 해부학적 간 절제술이 성공적으로 수행되었으며, 횡격막 및 내장 표면을 따라 양성 염색이 이루어졌습니다(그림 6 및 그림 7). 1cm 종양 하나를 절제했다. 수술 시간은 210분이었고 수술 중 출혈은 100mL였습니다. 수술 후 입원 기간은 7일이었으며 환자는 여?...

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토론

현재 간 수술은 최소 침습 수술의 시대로 접어들고 있습니다. 간암 환자에서 다양한 간 절제술에 대한 보고가 있으며, 이 수술의 안전성이 검증되었다². 종양학에서의 효능은 점점 더 많은 관심을 끌고 있으며, Shindoh 등이 제안한 해부학적 간절제술 접근법은 종양 관련 영역 염색을 기반으로 한 완전한 절제를 포함합니다⁶. 이전 기술과 ...

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자료

Name	Company	Catalog Number	Comments
Coated Vicryl Plus Antibacterial Suture	Ethicon, Inc.	3650118	The product is suitable for the placement and/or ligation of soft tissues
Color Doppler ultrasound diagnostic scanner	BK Medical	20153251933	intraoperative ultrasound
Disposable laparoscopic puncture device and puncture sheath	Jiangsu Fenghe Medical Equipment Co., Ltd	20182021588	Used for laparoscopic examination and surgical procedures, to puncture the abdominal wall tissue of the human body and establish a working channel for abdominal surgery
Four way curved electron convex array laparoscopic intraoperative probe	BK Medical	20153251933	Used for intraoperative examination and interventional treatment in various laparoscopic surgeries
HAKKO SONOGUIDE PTC NEEDLE	Baguang Trading (Shanghai) Co., Ltd	20172146872	Percutaneous liver bile duct puncture needle
Indocyanine Green for Injection	DANDONG YICHUANG PHARMACEUTICAL	ICP-09018669-1	Assessment of liver reserve function and liver imaging
WECK Hem-o-lok	Teleflex Medical	20143466018	Ligation of blood vessels or tissues